Pengenalan Dini dan Penanganannya

Penyakit Parkinson

Sub-bagian Movement Disorders

Bagian I.P. Saraf RSHS/FKUP
 Outline Presentasi

 Pendahuluan mengenai
movement disorders
 Patologi dan patofisiologi PD
 Gejala klinis PD
 Stadium PD
 Penanganan PD
Parkinsonism
 Definisi
Parkinsonism:
 Sindroma klinis yang terdiri dari Tremor,
Rigiditas, Akinesia dan Ketidakstabilan
postur yang dapat disebabkan oleh
berbagai macam penyakit
 Disebut juga Sindroma Parkinson
 Klasifikasi Parkinsonism
 Primer (idiopathic) Parkinsonism

 Multiple System Degeneration (Parkinsonism-Plus)

 Heredodegenerative Parkinsonism

 Secondary (Acquired, Symptomatic) Parkinsonism

 Primary (Idiopathic) Parkinsonism
 Parkinson disease
 Juvenile parkinsonism

 Multiple System Degeneration (Parkinsonism-Plus

syndrome)
 Progressive supranuclear palsy
 Multiple system atrophy
 Striatonigral degeneration
 Olivopontocerebellar atrophy
 Shy-Drager Syndrome
 Lytico-bodig or parkinsonism-dementia-ALS complex of Guam
 Cortico-basal ganglionic degeneration
 Progressive pallidal atrophy (primary pallidal degeneration)
 Parkinsonism-dementia complex
 Pallidopyramidal disease
Penyakit herediter degeneratif
 Hereditary juvenile dystonia-parkinsonism
 Autosomal-dominant Lewy body disease
 Wilson disease
 Hereditary ceruloplasmin deficiency
 Hallervorden-Spatz disease
 Spinocerebellar ataxia type 2
 Machado-Joseph disease
 Familial amyotrophic-dementia parkinsonism
 Disinhibition-dementia-parkinsonism-amyotrophy-complex
 Parkinsonsim-depression-weight loss central hypoventilation
 Gerstmann-Strausler-Scheinker disease
 Familial progressive subcortical gliosis
 Lubag
 Familial basal ganglia calcification (bilateral striiopalidodenntate calcinosis: Fahr
disease
 Mitochondrial cytopathies with striatal necrosis
 Juvenile neuronal ceroid lipofuscinosis
 Juvenile parkinsonism with neuronal intranuclear inclusion
 Familial parkinsonism with peripheral neuropathy
 Parkinsonian-pyramidal syndrome
 Neuroacanthocytosis
 Hereditary hemochromatosis
 Parkinsonism and kinetic tremor associated with premutation in the fregile X gen
 Autosomal-dominant striatal degeneration with dysarthria and gait disorder
Secondary (acquired, symptomatic ) Parkinsonism
 Infectious: postencephalitic, AIDS, SSPE,CJD, prion diseases

 Drug induced: dopamine-receptor blocking drugs (antipsychotic,

antiemetic drugs), reserpine, tetrabenazine, methyl-dopa, lithium,
flunarizine, cinnarizine, ecstasy

 Toxin: 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6 tetrahydropyridine, CO,Mn, Hg, CS2,

cyanide, methanol, ethanol, organophosphates

 Vascular: multi-infarct, Binswanger disease, Sjogren syndrome

 Trauma: pugilistic encephalopathy

 Other: parathyroid abnormalities, hypothyroidism, hepatocerebral degeneration, alcohol-

induced coma and respiratory acidosis with bilateral pallidal lesions, brain tumor, brain stem
astrocytoma, paraneoplastic, NPH, non-communicating hydrocephalus, syringomesencephalia,
hemiatrophy-hemiparkinsonism, wasp sting, peripherally induced tremor and parkinsonism, and
psychogenic
 Penyakit Parkinson (PD)

 Salah satu jenis parkinsonism yang

penyebabnya idiopatik
 secara patologis ditandai dengan degenerasi
neuron berpigmen neuromelamin di pars
kompakta substansia Nigra yang disertai adanya
Lewi bodies
 Disebut juga Parkinson Primer
 PD
 James Parkinson 1817 memakai istilah
“shaking palsy”
 Penyakit Parkinson (PD): tremor,
rigiditas, bradikinesia, ketidakstabilan
postur dan gait
 PD
Insiden

 4,5-21/ 100.000 penduduk / tahun (AS + Canada)

 Pria: wanita= 3:2
 Di AS 1% penduduk usia > 55 tahun menderita PD
 5% dgn usia awitan <40 tahun (young onset PD)
 Penyakit progresif lambat 10-20 tahun
 Patologi

 Berkurangnya sel-sel berpigment di

Substansia Nigra dan locus coerules

 Lewi bodies
Patologi PD
 Hypothesis Patogenesis SN
Aging
Genetik Lingkungan
 Apoptosis; mitochondria?

  stress oxidatif,  kapasitas antioksidan

  Fe di neuromelanin,  pembentukan radikal bebas
  komplex I and glutathione in SN

 Eksitatoksik lambat dan lemah

ATP loss Membrane potential   persistent activation of
NMDA receptors  calcium influx, nitric oxide, superoxide,
peroxynitrite formation
 Inadequate neurotrophic factor(s)
 Ketidakseimbangan kolinergik dan dopaminergik
 Toxin MPTP
 Menimbulkan semua gejala PD

MAO-B
MPTP MPP+
(di astrosit)
 Selektif thd mitochondria neuron Dopaminergik
 Menghambat Complex I rantai pernafasan
mitochondrial (NADH--CoQ1)
 Kegagalan produksi ATP
 Kematian Sel
 Gangguan Biokimia Utama

 Penurunan Dopamin yang jelas

“Striatal dopamine deficiency syndrome”
 Kehilangan ~70% DA mainfestasi klinis
 Besarnya kehilangan DA berkolerasi
dengan bradykinesia in PD
 Onset neuronal loss to onset of
symptoms 3,1 – 40 years
Anatomi Functional Basal Ganglia Normal

Normal
Cortex
Cingulate Suppl. Motor Premotor
Prefrontal Sensory Premotor Prefrontal
Insular Motor
+ +

+
Striatum +
+ Thalamus
D2 D1 VA/VL
- +
-
+ = excitatory
SNc
STN - = inhibitory
+ SNr -
-
- Brainstem
+
GPi SC
- +
GPe -
 Anatomi Fungsional PD
Parkinson’s Disease
Cortex
Cingulate Suppl. Motor Premotor
Prefrontal Sensory Premotor Prefrontal
Insular Motor Tremor
+ +
Rigidity
Dyskinesia
+
Striatum +
+ Thalamus
D2 D1 VA/VL
- +
--
+ = excitatory
SNc
STN - = inhibitory
++
- SNr - -- Brainstem Bradykines
GPi SC
-- ++
-
Postural
GPe ++ instability
Ketidakseimbangan Dopaminergik
- Kolinergik

Dopamin

Asetilkolin
 Gambaran Klinis
Gejala prodormal
Gejala utama
 Tremor
 Rigiditas
 Akinesia
 Ketidakstabilan Postur dan gait
Gejala tambahan
 Motorik: freezing, mask face, mikrografia, disfagia
 Otonom: hiperhidrosis, konstipasi, polakisuria
 Mental: depresi, demensia
 Lain-lain: seborea, muka berminyak,dll
 Gejala Prodormal

 Tidak khas
 Awitan insidious, umur 50-70 tahun
 Lelah, letih, gangguan kepribadian
sebelum muncul gejala motorik
 Motorik: kelemahan, gangguan kordinasi
ringan  “permainan tenis jadi jelek”
 Gejala ProdormaL

Gejala parkinsonism ringan seperti tremor

intermiten pada 1 atau beberapa jari,
rigiditas asimetris  curigai gejala
prodormal Parkinson
 Gambaran Utama
1. Tremor
2. Rigiditas
3. Akinesia/Bradikinesia
4. Ketidakstabilan Postur dan gait
1, 2, 3 disebut gejala kardinal
 Tremor
 Dimulai unilateral dan bagian distal
ekstremitas

 Timbul saat istirahat, hilang saat beraksi

 Ritmik “Pill rolling” 3-5x / menit

 Rigiditas
 Kekakuan pada otot
 Pada gerakan pasif: tahanan dari otot seperti
lead pipe atau juga cogwheel phenomen
 Asimetris, dimulai ekstremitas unilateral
 Bila tungkai terlibat shuffle gait (jalan diseret)
 Dipengaruhi oleh mood, stress, obat
 Akinesia / Bradikinesia
Awalnya hipokinesia  bradikinesia  akinesia
 Mikrografia
 Gangguan motorik sekuensial: pronasi /
supinasi, mengancing, mandi, makan, naik
tangga
 Hilangnya gerakan spontan: wajah topeng,
hipofonia, drooling
 Sulit bangun dari kursi, sulit jalan
 Ketidakstabilan Postur

 Normal: perubahan postur tubuh secara

otomatis dikoreksi cepat dengan rfx postur
dan rfx righting  keseimbangan terjaga

 PD: Gangguan rfx postur dan righting 

gangguan keseimbangan dan mudah jatuh
National Parkinson Foundation
 Gangguan gait
 Lenggang tangan unilateral berkurang
 Langkah kecil-kecil, cepat dan diseret
(festinating gait)
 Freezing (motor en block): berhenti saat
akan mulai, sedang jalan atau mendekati
tempat sempit atau ramai
 Kriteria Klinis Hughes

Possible
 Bila terdapat salah satu gejala TRAP (tremor, rigiditas,
akinesia, postur tak stabil)
Probable
 Kombinasi 2 gejala utama (termasuk postur tak stabil)
atau 1 dari 3 gejala kardinal yang asimetris
Definite
 Kombinasi 3 dari 4 gejala utama atau 2 gejala dengan
satu gejala lain yang asimetris (3 tanda kardinal)
 Kriteria Koller

Possible
 Terdapat 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik yang
berlangsung satu tahun atau lebih dan
 Berespon terhadap terapi Levodopa dan atau dopamin
agonis

Levodopa: 1000mg/ hari selama 1 bulan yang diberikan

sampai perbaikan sedang dan lama perbaikan satu
tahun atau lebih
 Stadium PD (Hoehn & Yahr)
Stadium I
 Unilateral, ekspresi wajah berkurang, tremor, fleksi dan
ayunan lengan berkurang
Stadium II
 Bilateral, postur bungkuk, jalan lambat dengan langkah
kecil, sukar balik badan
Stadium III
 Gangguan jalan menonjol, postur tak stabil tapi jarang
jatuh
 Stadium PD (Hoehn & Yahr)
Stadium IV
 Disabilitas jelas
 Berjalan terbatas tetapi tanpa bantuan
 Cenderung jatuh

Stadium V
 Tidak mampu berdiri/ jalan walaupun dengan bantuan
 Bedridden atau duduk saja di kursi
 Bicara tak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang kedip
 Diagnosa banding

 Essential tremor

 Kelainan serebelar

 Normo-pressure hidrocephalus

 Parkinson sekunder (symptomatic)

 Multisystem Degeneration (Parkinson-plus syndrome)

 Penyakit Heredodegenerative Parkinsonism

 Penanganan PD
1. Penanganan Suportif
 Penerangan pada pasien, dorongan emosi dan
konseling profesional hukum, finansial, pekerjaan

2. Terapi Medikamentosa
3. Terapi operatif
4. Terapi rehabilitasi dan non farmakologis lain:
fisik, okupasi, wicara, psikoterapi, exercise, diet

5. Kelompok support
 Terapi Medikamentosa

 Masih tetap merupakan pilihan utama

untuk terapi simptomatik
 Dengan terapi yang tepat saat ini + 50%
pasien Parkinson dapat hidup tanpa
disabilitas yang berat selama 10 tahun
 Terapi Medikamentosa
Obat anti Parkinson yang dapat dipakai:
 Golongan Dopaminergik: benserazide + levodopa
50/100mg
 Golongan Dopamin agonis: bromocriptin 5-40 mg,
pramipexol 1,5-4,5 mg
 COMT Inhibitor: entacapone 200-1600mg
 Golongan antikolinergik: Trihexyphenidyl 3-15 mg
 NMDA antagonis: Amantadin
 MAO-B Inhibitor: selegine 2x 5mg
 BRAIN
Ganglia basalis
Dopamin Acetylcholin Normal
MAO MAO I ( selegiline )
Anticholinergic
Perokside Radical H (Trihexylphenidyl)
Dopamin Tissue
Receptor D2 damage
Decarboxylase
Levodopa Acetylcholin PD
BLOOD BRAIN BARIER
Levodopa 3 OMD
COMT Inhibitor
COMT
Dopamin Agonist (entacapone)
Decarboxylase

Decarboxylase Inhibitor
Ergot Non Ergot
Dopamin
(Benzeraside)
(bromocryptin) (pramipexole)
PHERIFER (carbidopa)
Terapi inisial obat anti Parkinson

Pertimbangkan:

 Beratnya penyakit
 Aktivitas fungsional terganggu?
 Usia
 Gejala Dominan
 Biaya
 Terapi Medikamentosa
 Stadium dini tanpa gangguan fungsi yang
nyata cukup dengan antioksidan Vit.C
500-1000mg/hari, Betacaroten 4000 IU
sebagai antioksidan
 Obat antiparkinson hanya diberikan bila
terjadi gangguan fungsi
 Terapi farmakologis PD
Drugs for Parkinson's Disease

AGENT TYPICAL INITIAL DOSE DAILY DOSE/ COMMENTS

USEFUL
RANGE
Carbidopa/levodopa 25 to 100 mg twice a 200 to 1200 mg
day or tds levodopa

Carbidopa/levodopa 50 to 200 mg twice a 200 to 1200 mg Bioavailability

sustained release day levodopa 75% of
standard
form
Pergolide 0.05 mg once a day 0.75 to 5.0 mg Titrate slowly
Bromocriptine 1.25 mg twice a day 3.75 to 40 mg Titrate slowly
Pramipexole 0.125 mg tds 1.5 to 4.5 mg Titrate slowly
Selegiline 5.0 mg twice a day 2.5 to 10 mg
Amantadine 100 mg twice a day 200 mg
Trihexyphenidyl HCl 1 mg twice a day 2 to 15 mg
Terapi inisial obat anti PD Lansia
 Jangka waktu terapi yang lebih pendek
 Resiko komplikasi terapi jangka panjang
lebih rendah
 Levodopa: ditoleransi baik dan efektif

 Komorbiditas yang tinggi

 Terapi ajuvan harus hati-hati
 Hindari obat-obat sedasi
 Terapi inisial obat anti PD
Usia muda
 Waktu pemakaian terapi yang lama
 Resiko komplikasi terapi jangka panjang yang
bertambah
 Respon terapi yang berlebihan

 Dopamin agonis sebagai monoterapi

 Strategi neuroprotective putatif
 Levodopa-sparing strategies
 Pemakaian levodopa masih kontraversi
 Levodopa
 Drug of Choice
 Start low and increase slowly
 Dosis titrasi sampai efektif (~200-600
mg/hari)
 Komplikasi pemakaian jangka panjang:
wearing off, on-off phenomen, diskinesia
(terutama pasien muda)
 Meningkatkan metabolik oxidative stress?
 Efek samping akut: nausea, dizziness,
somnolen
 COMPLICATION OF
LONG-TERM DOPAMINERGIC THERAPY

I. MOTOR COMPLICATION
1. Motor fluctuation
2. Dysknesia

II. NON-MOTOR COMPLICATION

1. Sensory
2. Autonomic
3. Psychiatric

● Occurred In 25-30% patients with L-DOPA.

- 50% after 5 years.
- 80% after 10 years.
 Dopamine Agonists

 Efektif sebagai monoterapi

 Efek simptomatik kurang dibanding levodopa
 Dapat menunda pemakainan levodopa
sampai 12 bulan – 3 tahun
 Dosis titrasi sampai efektif
 bromocriptine 5-40 mg/hari
 pergolide 1.5-4.5 mg/hari
 pramipexole 1.5-4.5 mg/hari
 ropinirole 3-24 mg/hari
 Efek samping akut: nausea, dizziness,
somnolence, konfus
Algoritma Penatalaksanaan Penyakit Parkinson
Gangguan Fungsional
Ya Tidak

Terapi Neuroprotektif
Terapi simptomatik
Antioksidan
Tremor dominan ? Dopamin Agonis / Pramipexole
Ya Tidak

Antikolinergik Usia < 60 tahun Usia > 60 tahun

Pramipexole
Dopamin agonis/ Pramipexole Levodopa
Dopamine agonis+levodopa dosis rendah
Dosis levodopa optimal

Respon terhadap pengobatan

Baik Tidak respon Wearing off Diskinesia

COMT-Inhibitor Turunkan dosis levodopa

Maintenance Tingkatkan dosis
Komnbinasi Dopamin Tingkatkan dosis
dosis rendah Diagnosa lain
agonis+ levodopa dopamine agonis
tambah levodopa Beralih ke dopamine
antikolinergik agonis
Pembedahan
 Terapi Operatif
 Dipertimbangkan jika terapi obat tidak ada
perbaikan yang memuaskan
 Sebaiknya pasien yang masih muda <50 tahun
 Masih dapat berjalan tanpa bantuan, berespon
terhadap antiparkinson tetapi sering timbul
komplikasi pengobatan
 Fungsi luhur yang masih intak
 Tidak ada gangguan sistemik yang berat
 Terapi Pembedahan PD

 Ablative
 thalamotomy
 pallidotomy
 Stimulasi listrik (Deep Brain Stimulation)
 VIM thalamus, globus pallidus internus, sub-
thalamic nucleus
 Transplant
 autologous adrenal, human fetal, xenotransplants,
genetically engineered transplants
 Terapi Rehabilitatif dan non
farmakologis lain
 Terapi fisik untuk masalah motorik,
balans, posture, gait, mobilitas
 Terapi okupasi untuk kesulitan ADL
 Terapi wicara untuk kesulitan menelan,
drooling, bicara
 Psikoterapi untuk depresi, ansietas
 Exercise
 Diet
 Kesimpulan
1. Gejala klinis Penyakit Parkinson ditandai
dengan TRAP (Tremor, Rigiditas, Akinesia,
Postur tak stabil)
2. Gejala prodormal PD tidak khas dan awitannya
perlahan
3. Pengenalan dini klinis akan memberikan
peluang penatalaksanaan yang lebih baik
 Kesimpulan
4. Penatalaksanaan PD saat ini bertujuan untuk:
 terapi simptomatik gejala dan penyulit akibat
penyakit
 proteksi terhadap sel-sel neuron yang masih
tersisa
 rehabilitasi medik
 upaya restoratif tersedianya sel-sel neuron
baru
 Kesimpulan
5. Terapi medikamentosa masih
merupakan pilihan utama terapi
simptomatis PD saat ini
6. Kerjasama penanganan terpadu
multidisiplin akan sangat membantu
pasien dalam mempertahankan kualitas
hidup yang optimal
 Kelompok Suportif

Pasien Parkinson kumpul bersama-sama

dan membagi pengalaman mengatasi
kesulitan-kesulitan akibat penyakit

Parkinson Club