CASE REPORT

SESSION
Acute Lung Oedema

1
 Tekanan Intra Vaskular yang Tinggi (Kardiak)
Gawat
ALO darura Peningkatan permebilitas membran
t kapiler(non-Kardiak)
Baird A, 2010

Jantung Non-jantung
• Gagal jantung akut  Obstruksi paru
• Kardiomiopati kronik
• Perikarditis  Asthma
 Pneumonia
• Endokarditis  Emboli pulmonal
• Hipertensi  Anemia
• Masalah katup  Tirotoksikosis
jantung  Stenosis arteri
• Aritmia ginjal Oxford Medical Education, 2015
Messerli FH, Et al., 2011
2
 PENDAHULUAN
Dispnea dan Hipoksia,
karena akumulasi
ALO 13,3 % dari Gagal
cairan sehingga
Jantung akut
terganggu pertukaran
Umur rerata  gas di paru
72,7 Tahun Chioncel O, et al., 2015

Euro Heart Failure Survey II  Pasien dirawat di RS akibat gagal

Jantung
• 37% gagal jantung akut de novo
• 16% edema paru akut
• Angka Kematian satu tahun akibat edema paru akut  40%
3
Roguin A, et al., 2000
 LAPORAN KASUS

Perempuan,62 tahun, datang ke IGD RSUP Dr. M.

Djamil Padang dengan keluhan sesak nafas
hebat sejak 7 jam SMRS.
 RS M Zein Painan  diagnosis Ventrikel Premature
Complex (VPC)

4
 …LAPORAN KASUS

• Sesak napas duduk sambil merenda

diikuti mual dan muntah
tidak diikuti demam dan pingsan.
Pasien sudah batuk sejak satu minggu yang lalu
terutama malam hari.
Riwayat sesak nafas (+), 1 minggu yang lalu.
Riwayat DOE (-),OP (-), edem tungkai (-), nyeri dada(-)
5
 …LAPORAN KASUS

• Faktor resiko CAD:

-Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu,
berobat teratur
-Riwayat penyakit jantung pada keluarga (+).

6
 …LAPORAN KASUS

Pemeriksaan fisik di IGD

• pasien tampak sakit sedang
• kesadaran komposmentis kooperatif,
• TD 160/90 mmHg, nadi 107 kali/menit,
• suhu afebris, nafas 28 x/menit, tidak sianosis,
TB160 cm, BB 60 kg

7
 …LAPORAN KASUS

• Pemeriksaan paru ditemukan nafas vesikuler,

Rh +/+, Wh -/-.
• Auskultasi jantung ditemukan: S1-S2 ireguler,
murmur (-), gallop (+).
• Pada saat inspeksi abdomen: distensi(-),
auskultasi bising usus(N).
• Pada ekstremitas: edema (-) pada kedua tungkai
dan akral hangat
8
 …LAPORAN KASUS
• Elektrokardiografi:
•

• Sinus takikardia, QRS rate 150x/menit, Axis RAD, P wave normal, PR interval
0.2 s, QRS complex 0.2 s, ST depresi V5 V6, LVH (+), RVH (-), RBBB w
shaped V5.
9
• Rontgen Torax:

• CTR 60%, Segmen pulmonal

normal, segmen aorta normal,
pinggang jantung menghilang,
Apex downward (+),
kranialisasi (+), infiltrat (+)
dikedua lapangan paru.

10
 …LAPORAN KASUS
• Pemeriksaan Laboratorium rutin pasien
• Hb: 13,2 CKMB: 24
• Leukosit: 10.550, GDS: 145 mg/dl
• Hematokrit: 39%, pO2 : 36,3 mmHg
• Trombosit: 386.000. SO2 : 66,1 %.
• GDS/Ur/Cr : 145/20/0,9,
• Na/K/Cl/Ca: 144/3,2/102/9,2
• Interpretasi : kalium rendah,leukositosis ringan,
SO2 rendah. 11
 …LAPORAN KASUS

• Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG,
pemeriksaan rontgen thorax, pasien ini
didiagnosis dengan Acute Lung Oedema (ALO).

12
 …LAPORAN KASUS

• Pengobatan di IGD:
• pemberian cairan IVFD RL 500cc/24 jam, oksigen
15L NRM, bolus furosemid 40 mg, drip
furosemide 10 mg/ml 10 ampul (kecepatan
3mg/jam), drip Nitrogliserin 1 mg/ml 5 ampul,
Morphin IV 4 mg.

13
 …LAPORAN KASUS

Pada 17 oktober 2017 (hari rawatan kedua)

• pasien tampak sakit sedang,
• kesadaran komposmentis kooperatif,
• TD 101/63 mmHg,
• nadi 95x/menit teratur,
• suhu 36 ̊ C,
• nafas 22x/menit..
14
 …LAPORAN KASUS

• Pemeriksaan inspeksi paru :

pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
auskultasi nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-.

Pemeriksaan fisik jantung:

iktus kordis tidak terlihat, auskultasi S1-S2
reguler, gallop (-), murmur (-)

15
 …LAPORAN KASUS

• Tidak ditemukan distensi abdomen

• Pada ekstremitas: edema (-) pada kedua tungkai,
dan akral hangat

16
 …LAPORAN KASUS

Pada pemeriksaan laboratorium:

• total kolesterol 248 mg/dl, SGOT 27 u/l
• HDL 53 mg/dl, SGPT 11 u/l
• LDL 176 mg/dl, magnesium 2,4 mg/dl
• Trigliserida 93 mg/dl
• Interpretasi: dislipidemia.

17
 …LAPORAN KASUS

• Tindakan pengobatan pada pasien ini berupa:

pemberian cairan IVFD RL 500cc/24 jam, oksigen
15L NRM, drip furosemide 10 mg/ml 10 ampul
(kecepatan 3 mg/jam), drip Nitrogliserin 1 mg/ml 5
ampul, Morphin IV 4 mg.

18
 …LAPORAN KASUS

Pada 18 oktober 2017 (hari rawatan ketiga)

• pasien tampak sakit sedang,
• kesadaran komposmentis kooperatif,
• TD 130/60 mmHg,
• nadi 72x/menit teratur,
• suhu afebris,

19
 …LAPORAN KASUS

• Pemeriksaan inspeksi paru :

pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
auskultasi nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-.

Pemeriksaan fisik jantung:

iktus kordis tidak terlihat, auskultasi S1-S2
reguler, gallop (-), murmur (-)

20
 …LAPORAN KASUS

• Tidak ditemukan distensi abdomen

• Pada ekstremitas: edema (-) pada kedua tungkai,
dan akral hangat

21
 …LAPORAN KASUS

• Tindakan pengobatan pada pasien ini berupa:

pemberian cairan IVFD RL 500cc/24 jam, oksigen
15L NRM, furosemide drip 10 mg/ ml 10 ampul
(kecepatan 3 mg/jam), drip Nitrogliserin 1 mg/ml 5
ampul, Morphin IV 4 mg.

22
 …LAPORAN KASUS

Pada 19 oktober 2017 (hari rawatan keempat)

• Pasien tampak sakit sedang,
• Kesadaran komposmentis kooperatif,
• TD 95/60 mmHg,
• Nadi 69x/menit teratur,
• Nafas 20 kali/menit
• suhu afebris,
• Rencana Pulang 23
 …LAPORAN KASUS

• Pemeriksaan inspeksi paru :

pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
auskultasi nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-.

Pemeriksaan fisik jantung:

iktus kordis tidak terlihat, auskultasi S1-S2
reguler, gallop (-), murmur (-)

24
 …LAPORAN KASUS

• Tidak ditemukan distensi abdomen

• Pada ekstremitas: edema (-) pada kedua tungkai,
dan akral hangat

25
 …LAPORAN KASUS

• Tindakan pengobatan pada pasien ini berupa:

pemberian cairan IVFD RL 500cc/24 jam, oksigen
15L NRM, drip furosemid 10 mg/ml 10 ampul
(kecepatan 3 mg/jam),drip Nitrogliserin 1 mg/ml 5
ampul, Morphin IV 4 mg.
27
Tekanan interstisial paru >
Tekanan pleural

Cairan menuju pleura

viseral
Terdapat beberapa penyebab edema paru
kardiogenik, yaitu sebagai berikut:
 Gagal jantung kiri.
 Volume overload.
 Obstruksi mekanik aliran kiri.
 Insufisiensi limfatik.

Alasdair et al (2008); Lorraine et al

(2009)
 stage 1 → ditemukannya ronki pada
pemeriksaan auskultasi paru pasien.
 stage 2 → hilangnya gambaran paru yang
normal secara radiografik dan petanda
septum interlobuler.
 stage 3 → hiperkapnea, apabila keadaan
semakin memburuk maka dapat terjadi
hiperkapnea dengan asidosis respiratorik akut
Lorraine et al (2009); IPD FKUI (2009); Troponin (2016)
 Terapi pada pasien ini mencakup terapi untuk gagal
jantung akut.
 Target terapi awal gagal jantung akut adalah
secepatnya memperbaiki gejala-gejala atau keluhan
dan menstabilkan kondisi hemodinamik.
 Sasarannya adalah mencapai oksigenasi adekuat,
memelihara stabilitas hemodinamik dan mengurangi
stress miokard dengan menurunkan preload dan
afterload.

Baird A, Acute Pulmonary Oedema (2010)

 Tatalaksana udem paru akut berdasarkan
ACLS tahun 2016:
 Ada tiga tindakan untuk mengatasi edema
paru akut :

32
Kosasih, A & Sugiman, T. Bantuan Hidup Jantung Lanjut. ACLS Indonesia edisi 2016. Indonesia : PERKI. 33
Kosasih, A & Sugiman, T. Bantuan Hidup Jantung Lanjut. ACLS Indonesia edisi 2016. Indonesia : PERKI. 34
  Letakkan pasien dalam posisi duduk
 Pasang NRM dan pasang IV line serta monitor EKG.
 Analisis Gas Darah
 Ambu bag bila terjadi hipoventilasi.
 Ventilator dapat diberikan pada pasien yang
bernafas spontan.

35
Kosasih, A & Sugiman, T. Bantuan Hidup Jantung Lanjut. ACLS Indonesia edisi 2016. Indonesia : PERKI.
  Nitrogliserin
 Furosemide 0,5-1 mg/KgBB IV.
Bila dalam 20 menit belum didapatkan hasil
yang diharapkan ulangi intravena 2 kali dosis awal.
 Morfin sulfat diencerkan dengan NaCl 0,9% berikan
2-4 mg IV bila tekanan darah sistolik lebih dari 100
mmHg.

Kosasih, A & Sugiman, T. Bantuan Hidup Jantung Lanjut. ACLS Indonesia edisi 2016. Indonesia : PERKI. 36
  Tindakan kedua13
 TD >100 berikan nitrogliserin IV 10-20
mcg/KgBB/menit
 TD 70-100 mmHg dengan syok berikan Dopamine IV
2-20 mcg/kgBB/menit
 TD >100 tanpa syok berikan Dobutamin IV 2-20
mcg/kgBB/menit

37
Kosasih, A & Sugiman, T. Bantuan Hidup Jantung Lanjut. ACLS Indonesia edisi 2016. Indonesia : PERKI.
  Tindakan ketiga21
 Perlu dilakukan monitor hemodinamik invasive
dengan fasilitas spesialistik.
 Pertimbangkan IABP (Intra Aotic Balon Pump),
dilanjutkan PCI (Primary Coronary Intervency) atau
bedah pintas koroner.

38
Kosasih, A & Sugiman, T. Bantuan Hidup Jantung Lanjut. ACLS Indonesia edisi 2016. Indonesia : PERKI.
  Nitrat
 Menyebabkan relaksasi otot polos, venodilatasi dan
pengurangan preload akibat reduksi pada dosis rendah.
 Dosis yang lebih tinggi menyebabkan dilatasi arteriolar,
yang mengakibatkan afterload dan tekanan darah
berkurang.
 Cek TD sebelum pemberian obat dan adanya stenosis
aorta berat

Purvey M and Allen G (2017). Managing Acute Pulmonary Oedema. Australian Prescriber. Volume 40, Number 2 39
  KI: pemberian bersamaan phosphodiesterase, seperti
sildenafil
 Efek samping yang paling umum adalah sakit kepala.
Efek samping lainnya termasuk takikardia refleks dan
bradikardia paradoksal.

Purvey M and Allen G (2017). Managing Acute Pulmonary Oedema. Australian Prescriber. Volume 40, Number 2 40
Purvey M and Allen G (2017). Managing Acute Pulmonary Oedema. Australian Prescriber. Volume 40, Number 2 41
  Diuretik loop seperti furosemide akan mengurangi
preload
 Pemberian intravena lebih disukai, dengan dosis
furosemid berkisar antara 40-80 mg.
 Bolus awal dapat diberikan secara perlahan secara
intravena dan diulang 20 menit kemudian jika
diperlukan.

Baird A(2010). Acute pulmonary oedema - management in general practice. Aust Fam Physician;39:910-4 42
Purvey M and Allen G (2017). Managing Acute Pulmonary Oedema. Australian Prescriber. Volume 40, Number 2
  Setelah bolus, dapat diberikan IV 5-10 mg per jam.
 Dosis yang lebih tinggi dapat memperbaiki dyspnea
yang lebih parah.
 Diuretik juga terkait dengan memburuknya fungsi
ginjal, pemasangan kateter dapat membantu
memantau pengeluaran urin.5

Baird A(2010). Acute pulmonary oedema - management in general practice. Aust Fam Physician;39:910-4 43
Purvey M and Allen G (2017). Managing Acute Pulmonary Oedema. Australian Prescriber. Volume 40, Number 2
Baird A(2010). Acute pulmonary oedema - management in general practice. Aust Fam Physician;39:910-4 44
Purvey M and Allen G (2017). Managing Acute Pulmonary Oedema. Australian Prescriber. Volume 40, Number 2
  Efek ini diperkirakan sekunder akibat venodilatasi,
mengurangi aktivitas saraf simpatik.
 Efek samping morfin meliputi depresi sistem pernapasan dan
saraf pusat, penurunan curah jantung dan hipotensi.
 Mungkin bermanfaat jika ada nyeri dada yang terus berlanjut
yang resisten terhadap nitrat. Dosis morfin dosis rendah (1-
2,5 mg) dapat berguna untuk memfasilitasi toleransi
terhadap non- ventilasi invasif namun pasien perlu dimonitor
untuk sedasi.

Baird A(2010). Acute pulmonary oedema - management in general practice. Aust Fam Physician;39:910-4 45
Purvey M and Allen G (2017). Managing Acute Pulmonary Oedema. Australian Prescriber. 2
  Meskipun sebagian besar hipertensi atau normotensif
saat masuk, kira-kira 10-15% pasien edema paru datang
dengan tekanan darah sistolik yang rendah.
 Pasien edema paru lainnya mungkin mengalami
penurunan tekanan darah sistolik yang tiba-tiba
membutuhkan inotrop IV untuk mempertahankan
tekanan CO dan perfusi.
 Inotrop yang paling umum digunakan adalah agen
sympatomimethic (yaitu dobutamine dan dopamine).

Baird A(2010). Acute pulmonary oedema - management in general practice. Aust Fam Physician;39:910-4 46
Purvey M and Allen G (2017). Managing Acute Pulmonary Oedema. Australian Prescriber. Volume 40, Number 2
 Tujuannya adalah memperbaiki oksigenasi, mengurangi kerja pernapasan,
untuk memindahkan cairan alveolar dan interstisial ke dalam kapiler, untuk
membalik asidosis respiratorik dan hiperkapnia, dan akhirnya memperbaiki
perfusi jaringan.
 Sebaiknya tidak ditunda sampai tingkat kesadaran yang berubah
 Penggunaannya harus diimbangi dengan potensi efek jantung yang
berbahaya.
 Ventilasi non–invasif mekanik dapat diberikan pada pasien dengan edema
paru yang mengalami gangguan pernapasan berat atau kondisinya yang tidak
membaik dengan terapi farmakologis.
 Bila non gagal memperbaiki oksigenasi dan asidosis respiratorik, atau
ensefalopati memburuk, intubasi harus dipertimbangkan tanpa penundaan.14

Baird A(2010). Acute pulmonary oedema - management in general practice. Aust Fam Physician;39:910-4 47
Purvey M and Allen G (2017). Managing Acute Pulmonary Oedema. Australian Prescriber. Volume 40, Number 2
48