UPDATE REGULASI JKN DAN INA CBG

Dr. Kalsum Komaryani, MPPM

Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
Kementerian Kesehatan

Jakarta, 18 November 2017

 PROGRAM JKN

PERKEMBANGAN PEMBAYARAN INA CBG

OUTLINE

KESIMPULAN
PROGRAM JKN
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

BPJS Kes

Regulator

Peserta
Memberi Pelayanan
Fasilitas
Jaminan Kes Kesehatan
Memberi Pelayanan

Sistem Rujukan Berjenjang

UPDATE LANDASAN HUKUM (1)
NO LANDASAN HUKUM TENTANG
UUD 1945 :
1 - Pasal 28 H - Setiap orang berhak atas pelayanan kesehatan
- Pasal 34 - Negara mengembangkan sistem jaminan sosial
2 UU NO 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 UU NO 36/2009 Tentang Kesehatan
4 UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
PP NO 101 / 2012 dan perubahannya:
5 PP NO 76/2015
Tentang Penerima Bantuan Iuran

Perpres No. 12 /2013 dan perubahannya:

Perpres No 111/2013,
6 Perpres No 19/2016 dan
Tentang Jaminan Kesehatan
Perpres No 28/2016
Permenkes No. 71/2013 dan perubahannya: Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
7 Permenkes No 99/2015 Nasional
 UPDATE LANDASAN HUKUM (2)
NO LANDASAN HUKUM
8 Permenkes No.21/2016
9 Permenkes No 76/2016
Permenkes No 28/2014 
10 Sedang proses revisi
Permenkes No. 52/2016 dan perubahannya
11
Permenkes No. 64/2016
Permenkes No 4/2017
12 Permenkes No 36/2015
13 Permenkes No 5/2016
14 Permenkes No 11/2016
TENTANG
Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk
Jasa pelayanan dan Dukungan Operasional pada FKTP milik Pemerintah
daerah
Tentang Juknis Sistem INA CBG
Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaraan JKN
Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan program JK
pada sistem JKN
Tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinik
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif di RS
METODE PEMBAYARAN Klinik
DALAM JKN Pratama

Dokter
Puskesmas
Praktik

FKTP
KAPITASI

Pembayaran
Prospectif
INA CBG RS
SWASTAl

KLINIK
RS PEMERINTAH SPESIALISIT

FKRTL
PERKEMBANGAN
• Jumlah Peserta JKN (1 Oct 2017)
JAMINAN KESEHATAN
182.036.673 Jiwa
NASIONAL • Jumlah Provider JKN (1 Oct 2017)
27.154 Provider

FKTP FKRTL Apotik Optik Lab

21.196 2.230 2.342 1.007 379
 Cakupan Kepesertaan JKN
UHC
member 183.579.086
171.939.324
200,000,000 156.790.317
180,000,000 133.423.753
160,000,000 71,9 Million
65,4 Million
57,8 Million 39,2%
140,000,000 38%
38,2 Million 37%
120,000,000 29% 19,3 Million
11,1 Million 15,4 Million
100,000,000 8,7 Million 9% 10,6%
7%
7%
80,000,000
92,2 Million
60,000,000 86,4 Million 87,8 Million 91 Million
50,2%
65% 56% 53%
40,000,000
20,000,000
-
2014 2015 2016 Oktb 2017 2019
PBI Peserta yg didaftarkan Pemda Non PBI
 Biaya pelayanan kesehatan JKN
(termasuk biaya promotif dan preventif)
tahun 2014-2017

Sumber : Laporan Pengelolaan Keuangan Program JKN Tahun 2014 &2015 Audited
Laporan Keuangan Dana jaminan Sosial Kesehatan Bulan Desember 2016
Laporan Bulanan BPJS Kesehatan bulan Juni 2017
 Trend Peningkatan Penyakit Katastrofik
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017
Penyakit
kasus Biaya kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
(dlm juta ) (dlm juta ) (dlm Juta) (dlm Juta)

Jantung 4.154.799 5.357.672 5.983.969 6.940.097 5.814.600 6.491.761 157.517 133.064

Gagal Ginjal 1.327.798 1.805.510 1.998.945 2.448.387 1.881.625 2.265.746 871 3.125

Kanker 891.631 1.937.273 1.298.251 2.339.136 1.100136 1.947.386 12.691 78.386

Stroke 449.353 813.392 698.189 1.131.104 768.385 1.171.127 48.152 117.802

Thalasemia 82.976 293.757 114.390 460.083 105.316 406.673 - -

Hepatitis Kronis 88.612 205.218 117.412 238.787 104.072 196.805 - -

Leukemia 41.446 159.844 62.746 178.359 55.681 152.146 1 20.905.400

Hemofilia 18.611 63.871 30.330 110.940 31.563 125.926 7.564 62.904

Grand Total 7.055.226 10.636.541 10.304.232 13.886.897 9.861.378 12.757.572 226.796 395.304

Sumber data BPJS Kesehatan

 ALUR DANA JKN
Regulasi Regulasi dari
IURAN NON PBI: P Kemenkes pemilik faskes
PU, PBPU DAN BP

Pembayaran k
pd Faskes Prim
Biaya pelayana er Jasa Pelayanan
n kesehatan (jasa medik, dll)

B Jasa Sarana (O
K Biaya operasio
bat, BMHP & Alk
P nal
E es)
J
S Biaya cadanga Biaya Operasio
S nal lainnya
n Pembayaran k
pd Faskes Lanj
utan

IURAN PBI: APBN

IURAN PESERTA PE
MDA: APBD Regulasi
Kemenkes
12
 PERKEMBANGAN
PEMBAYARAN INA CBG
 Komposisi Tarif
Admin Maintenance
ICU
Consumable
Drugs
Utility
OT

Hotel
Radiology
IT Centre
Physiotherapy
Laboratory Others services
Ward
 TARIF INA-CBG
(Indonesia Case Based Groups)

Merupakan Sistem Casemix (pengelompokan kasus

berdasarkan ciri klinis dan pemakaian sumber daya yang
relative sama/mirip)
Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan :
 ICD 10 Untuk Diagnosis (± 14.500 kode)
 ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± 7.500 kode)
 DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini terdiri atas 1075 kelompok kasus,
meliputi :
o 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3
o 289 kelompok kasus rawat jalan
Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis
computer  Grouper  saat ini masih menggunakan UNU-
Pengelompokkan Tarif INA-CBG
2016
berdasarkan Klasifikasi RS
Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo

Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmai

s
Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D

 Pengelompokkan Tarif INA-CBG
2016
Regionalisasi
berdasarkanRegional
Regional 2 3 Regional 4 Regional 5
Regional
1 Sumatra Barat, Nangro Aceh Kalimantan Nusa Tenggara Timur,
Darussalam, Selatan,
Banten, Riau, Maluku,
Sumatra Utara, Kalimantan Timur,
DKI Jakarta, Sumatra Selatan, Maluku Utara,
Jambi, Kalimantan Utara
Jawa Barat, Lampung, Papua,
Bengkulu, Kalimantan Tengah
Jawa Tengah,
Bali, Papua Barat
DI Yogyakarta, Bangka Belitung,
Nusa Tenggara Barat
Jawa Timur Kepulauan Riau,

Kalimantan Barat,

Sulawesi Utara,

Sulawesi Tengah,

Sulawesi Tenggara, *perbedaan tarif antar wilayah akibat ada

nya perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg
acuan Indeks Harga Konsumen (BPS)
Sulawesi Barat,

Sulawesi Selatan,
Gorontalo
Model Pembayaran INA-CBG & Non-INA-CBG
Tahun 2016
Special CMG
(Drugs,Procedu

INA-
res,

Additional payment
Investigation,
Prothesis,
Subacute,

CBG
Chronic)

FFS separately
reimbursed
(some medical
(1075 klpk kasus supplies,
chemoteraphy
RI & RJ) agent, chronic
diseases medicine,
CAPD, Petscan)
18

DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi :

o 289 kelompok kasus rawat jalan
o 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3
o 32 item Top Up Special CMG
 Exploring
PEMBENTUKAN
Data
Individual Cleaning
Trimming
CBG-N-Alos TARIF INA-CBG
(txt file)

Data Koding

CBG Pre-Tarif
CMI
Cost

Final
Tarif

Data Cost HBR AF

Pembiayaan
Analisis Weight
Data Dasar Rekapitulasi Unit Cost
Input CCM

Tarif : HBR x CW x AF
Data Kosting
Template Costing (1)
Template Costing (2)
Template Costing (3)
 PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG

DRAFT SIMULASI PROYEKSI

PENDAPATAN BPJS TARIF
DENGAN PROYEKSI
TARIF PENGELUARAN BPJS FINAL

 Simulasi dilakukan bersama-sama antara Kementerian Keseha

tan, BPJS Kesehatan, Kementerian Keuangan dan DJSN
Regulasi INA-CBG saat ini
PMK 28 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan

PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan

Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan

PMK 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun

2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

PMK 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun

2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

PMK 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman INA-CBG Dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
 PERBAIKAN TARIF INA-CBG 2019

Reklasifikasi Reklasifikasi Reklasifikasi

MDC 12 : EYE & ADNEXA Others MDC Finalisasi & Trial INA-Grouper
MDC 13 : ENT & MOUTH
MDC 14 : RESPIRATORY
MDC 29 : PSYCHIATRY

2017 2017 2018 2018

New Grouper
- - -
2016 2016 - &
2018 2018 2019 2019
Tarif

Tarif Tarif Tarif

Perbaikan Instrumen Kosting Pengumpunan Data Kosting Pengolahan & Finalisasi Tarif
Proses Update Tarif INA-CBG 2019

Pengumpulan data costing RS tahun 2016 (target : 422 RS)

Surat resmi permintaan data costing RS tanggal 15 Agt 2017

Batas waktu : 15 Okt 2017

Hingga Awal November 2017 : 100 RS Sedang proses review

kelengkapan pengisian
 Re-klasifikasi INA-CBG
Merupakan proses pengelompokan ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan
prosedur yng terdapat dalam ICD untuk disesuaikan dengan kondisi local di Indonesia

Tim Teknis INA-CBG Hospital

Akan menjadi Tim Utama dalam Akan terlibat dalam pengumpulan data
analisis statistic, pembuatan logic dan billing dan data costing yang akan
Grouper digunakan dalam analisis statistic untuk
menggambarkan homogenitas hasil
proses reklasifikasi

INA-Grouper

Medical Association
Mempunyai peran melakukan mapping dan partisi dari
diagnosis dan prosedur sesuai dengan kompetensinya
 Alur Proses
Re-Klasifikasi INA-CBG

EXPERT PANEL MEETING

Peran Profesi
 Hasil Reklasifikasi
terhadap Tarif INA-CBG

TARIF INA-CBG =
Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor

Re-Klasifikasi
Indonesian G Struktur Tarif I
rouper NA-CBG
 PERAN PERSI
Mengawal proses penyusunan
standarisasi pelayanan dan
monitoring pelaksanaannya Mengawal proses monitoring,
pembinaan dan evaluasi pelayanan
kesehatan dalam pelaksanaan JKN
Mendorong dan mengawal
pelaksanaan akreditasi dan
remunerasi yang berkeadilan
Menjadi fasilitator dalam
mengumpulkan aspirasi FKRTL
untuk menjadi masukan dalam
Menjadi wadah komunikasi aktif penetapan kebijakan tmsk data
antar FKRTL dalam upaya
pengembangan pelayanan era JKN
KESIMPULAN
 KESIMPULAN
Program JKN telah dipilih untuk mendukung pencapaian Universal Health
Coverage di Indonesia

Pola pembayaran ke RS yang digunakan pada program JKN adalah INA

CBG dimana masih perlu perbaikan. Partisipasi rumah sakit dalam proses
perbaikan tarif sangat penting terutama dalam pengumpulan data coding,
costing dan billing rumah sakit. Peran PERSI sangat berarti dalam proses
perbaikan dan implementasi tarif dalam JKN.
Partisipasi organisasi profesi penting dalam penyusunan dan implementasi
PPK untuk keseragaman pelayanan kesehatan. Yankes yang telah
mengikuti standar akan tercermin dalam data costing RS. Selain itu peran
organisasi profesi juga diperlukan pada proses reklasifikasi tarif INA CBG.
 JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Untuk Indonesia yang lebih sehat