LAPORAN JAGA

12 AGUSTUS 2018

Disusun oleh
Rima Tresnawati
Siti Maysaroh

Kepaniteraan Klinik Departemen Kesehatan Jiwa

RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
Periode 6 Agustus – 8 September 2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. D
Usia : 34 Thn
Alamat : Jakarta Utara
Status Pekawinan : belum menikah
Pendidikan terakhir : S1 (belum tamat)
Pekerjaan : tidak bekerja
Agama : Islam
KELUHAN UTAMA
Pasien melempar-lempar barang-barang di rumah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa ke IGD oleh ayah pasien karena melempar-lempar
barang-barang dirumah. Menurut ayahnya, pasien marah marah
tidak jelas sebabnya dan saat subuh ayah pasien mendapati pasien
sedang menangis di kamar namun ayah pasien tidak tahu
penyebabnya
3 Hari SMRS : pasien tidak ingin makan dan tidak mau mandi
sejak 3 hari SMRS
2 minggu SMRS : menurut ayah pasien sudah sejak 2 minggu
SMRS pasien terlihat bicara sendiri, dan mengatakan “Kenapa
gue begini?” saat dirumah, pasien tidak bergaul dengan orang-
orang sekitar. Hanya berdiam diri dirumah serta sering terlihat
kesal dan marah lalu melempar barang-barang dirumah dan
pasien tidak bisa tidur sudah 2 minggu, dan pasien sulit
berkonsentrasi contohnya jika memasak air untuk kopi sampai
air kering dan panci hangus menurut penuturan dari ayah
pasien.
Ketika pasien dianamnesis saat di IGD terlihat kesal dan
malas menjawab pertanyaan dan kadang tidak menjawab
jika di tanya. Pasien menyangkal adanya bisikan maupun
melihat bayangan atau sesuatu, dan menyangkal merasa
sedih ketakutan ataupun merasa dikejar kejar, pasien
mengatakan bahwa dia baik-baik saja, hanya tidak bisa tidur
semalam
Dari alloanamnesis ayah pasien, menyangkal adanya kejang,
trauma pada kepala, sakit kepala, dan menyangkal
mengkonsumsi napza, minum minuman keras dan minuman
beralkohol
6 bulan yang lalu pasien sempat bekerja di hotel namun saat ini
sudah tidak bekerja lagi, karena awalnya pasien mengira hotel
tempatnya merupakan hotel milik ayahnya lalu pasien bekerja
seenaknya seperti masuk siang dan pekerjaan tidak beres, lalu
pasien sadar kalau hotel tersebut bukan milik ayahnya dan
pasien malu lalu keluar dari hotel tersebut
RPD :
Keluhan pertama kali muncul 8 tahun lalu, pasien
mengamuk ngamuk, marah dan melempar barang, dan
mendengar bisikan tetapi ayah pasien tidak tahu
bisikannya apa karena pasien tidak pernah mengatakan
ke ayahnya lalu dirawat selama 8 bulan di RSJ Bogor
Ayah pasien mengatakan bahwa pertama kali
berperilaku aneh 8 tahun yang lalu saat pasien
bangkrut, awalnya pasien merupakan pedagang
yang sukses, memiliki banyak uang dan juga
banyak wanita, lalu karena ditipu oleh temannya
akhirnya pasien bangkrut dan memiliki banyak
hutang
Pasien hampir setiap tahun kambuh, karena sering putus
obat. Terakhir di rawat bulan april 2018 setelah keluar kerja.
6 bulan lalu pasien bekerja di hotel dan merasa hotel
tersebut milik ayahnya padahal sebenarnya bukan milik
ayahnya. Sehingga pasien bekerja disana dengan semena-
mena. Lalu, suatu saat pasien menyadari bahwa hotel
tersebut bukan milik ayahnya dan merasa tidak enak dengan
teman kerjanya, lalu keluhan tersebut muncul kembali.
RPO : pasien sudah tidak minum obat sejak 3 bulan yang
lalu, pasien sering tidak meminum obatnya. Obat
sebelumnya yang diberikan adalah : Risperidone, THP,
Clozapine dan Elizac
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
serupa
RPSOS :
Pasien merupakan anak tunggal, orangtua pasien masih
hidup namun sudah bercerai sejak 20 tahun yang lalu. Saat
ini pasien tinggal bersama dengan ayahnya dalam satu
rumah, dan pasien saat ini tidak bekerja dan belum
menikah. Pasien tidak bisa merawat dirinya sendiri dan
ayahnya bekerja dari pagi hingga malam
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum :
• Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, tidak terawat
• Kesadaran : Compos mentis
• Perilaku dan aktivitas psikomotor : normoaktif
• Pembicaraan : spontan, tidak banyak bicara,
volume dan intonasi cukup, artikulasi jelas.
• Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
Alam Perasaan
• Mood : disforik
• Afek : menyempit
• Keserasian : tidak serasi

Gangguan Persepsi
• Halusinasi : riwayat perilaku halusinatorik
• Ilusi : perlu observasi lebih lanjut
• Depersonalisasi : perlu observasi lebih lanjut
• Derealisasi : perlu observasi lebih lanjut
Proses Pikir :
• Arus pikir :
• Produktif : miskin ide
• Kontinuitas : asosiasi longgar
• Hendaya bahasa : (-)

• Isi Pikir :
• Waham : perlu observasi lebih lanjut
• Preokupasi : perlu observasi lebih lanjut
• Fobia : perlu observasi lebih lanjut
• Obsesi : perlu observasi lebih lanjut
Daya Nilai :
• Sosial : terganggu
• Uji Daya nilai : perlu observasi lebih lanjut
• RTA : terganggu

Pengendalian Impuls : terganggu

Tilikan : Derajat 1
Realibitas : dapat dipercaya
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid dd F25.1 Gangguan
Skizoafektif tipe depresif
Axis II : Perlu observasi lebih lanjut
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Primary support group dan pekerjaan
Axis V : GAF Current : 40-31
GAF HLPY : 90-81
TATALAKSANA
Rawat Inap
Psikoedukasi
Psikofarmako :
- Risperidone 2x2mg
- THP 2x2 mmg
- Clozapine 1x25 mg
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam