Case Presentation

Seorang Laki-laki Usia 42 tahun Datang dengan Sesak Sejak 2 Hari

SMRS

Oleh:
Aulia Putri Mentari, S.Ked
Widya Sistha Yuliasmi, S.Ked

dr. M. Ali Apriansyah, Sp.PD K-Psi

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP Dr. MOH HOESIN PALEMBANG – FK UNSRI
2016
OUTLINE
• PENDAHULUAN
• IDENTIFIKASI PASIEN
• ANALISIS KASUS
• TATALAKSANA
• TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
• Acute kidney injury (AKI), yang sebelumnya dikenal dengan gagal ginjal akut (GGA, acute
renal failure [ARF]) merupakan salah satu sindrom dalam bidang nefrologi yang dalam 15
tahun terakhir menunjukkan peningkatan insidens..
• Insidens di negara berkembang, khususnya di komunitas, sulit didapatkan karena tidak
semua pasien AKI datang ke rumah sakit. Diperkirakan bahwa insidens nyata pada
komunitas jauh melebihi angka yang tercatat.
• Studi yang dilakukan di Girman CJ et al di UK tentang peningkatan resiko terjadinya
gangguan ginjal akut pada pasien diabetes mellitus tipe 2 menyebutkan bahwa terdapat
peningkatan resiko terjadinya gangguan ginjal akut pada pasien diabetes mellitus tipe 2
jika dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes mellitus
• Jika dibiarkan tidak dikelola dengan baik, diabetes mellitus akan menyebabkan terjadinya
berbagai komplikasi kronik, baik mikroangiopati maupun makroangiopati. Nefropati
Diabetika adalah komplikasi Diabetes mellitus pada ginjal yang dapat berakhir sebagai
gagal ginjal. Dengan tidak memperdulikan penyakit DM maka bisa berkomplikasi ke
Nefropati diabetika.
IDENTIFIKASI PASIEN
• Identifikasi
• Nama : Tn.RS
• Usia : 42 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pegawai Administrasi Perusahaan Swasta
• Alamat : Jln May Zen Lrg. Segaran, Kalidoni, Palembang
• MedRec : 957836
• Ruang : Yasmin A Kamar 2-5
• Tanggal MRS : Juni 2016
• Tanggal Pemeriksaan: 16 Juni 2016
Anamnesis : Autoanamnesis dan
Alloanamnesis dengan Istri Pasien
• Keluhan Utama
• Sesak sejak + 2 hari SMRS.
• Keluhan Tambahan
• Tidak ada
• Riwayat Perjalanan Penyakit.
• + 1 bulan SMRS, os mengeluh badan lemas dan mudah lelah, sesak (-),
mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (+). Os juga mengaku BAK berkurang,
frekuensi 1-2 x sehari banyaknya + ½ gelas belimbing tiap BAK, warna urin
kuning normal, nyeri saat BAK (-) nyeri pinggang (-). Os kemudian berobat
ke salah satu RS swasta di Palembang dan dikatakan bahwa os kurang
darah dan sakit ginjal. Os mengaku ditambah darah sebanyak 2 kantong. Os
kemudian pulang dengan perbaikan.
RPP con’t
+ 2 hari SMRS, os mengeluh sesak. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas,
sesak muncul saat os sedang tertidur, sesak tidak dipengaruhi posisi,
cuaca dan emosi. demam (+) tidak terlalu tinggi, batuk (+), dahak (-),
pilek (-), mual (+) muntah (+) frekuensi 1 kali, banyaknya + ¼ gelas
belimbing, isi apa yang dimakan dan diminum .BAK sedikit, BAB tidak
ada keluhan. Os kemudian dibawa ke salah satu RS swasta di
Palembang kemudian dirujuk ke RSMH Palembang karena ruangan
penuh. Os kemudian dirawat. Selama dirawat di IGD RSMH os mengaku
BAK masih sedikit, menurut perkiraan os banyaknya urin yang
dikeluarkan selama 12 jam di IGD banyaknya + 1 gelas belimbing.
Warna kuning jernih, buih (-), darah (-), nyeri saat BAK (-).
RPD
• Riwayat kencing manis diketahui sejak 10 tahun yang lalu, tidak
terkontrol
• Riwayat darah tinggi disangkal.
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat alergi obat disangkal
• Riwayat Merokok disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
• Riwayat kencing manis (DM) pada anggota keluarga lain (+) (ayah, ibu,
kakak dan adik pasien)
• Riwayat darah tinggi pada anggota keluarga lain disangkal
• Riwayat penyakit jantung pada anggota keluarga lain disangkal
• Riwayat penyakit ginjal pada anggota keluarga lain disangkal
• Riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi

• Os bekerja sebagai pegawai administrasi di salah satu perusahaan

swasta di palembang
• Kesan: sosial ekonomi menengah keatas.
PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan Fisik (16 Juni 2016)
• Keadaan Umum
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Kompos mentis
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 118 kali per menit, reguler, isi dan tekanan cukup
• Pernapasan : 24 kali per menit, abdominotorakal
• Suhu : 36,5o C
• Berat Badan : 61 kg
• Tinggi Badan : 165 cm
• IMT : 22,4 (Kesan: Normoweight)
Keadaan Spesifik
• Kepala
• Bentuk oval simetris, normosefali, ekspresi wajar, rambut hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (-),
deformitas (-), wajah sembab (-).
• Mata
• Eksoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor,
Ø 3mm, reflek cahaya baik.
• Hidung
• Deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-)
• Telinga
• MAE lapang, selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.
• Mulut
• Faring hiperemis (-), lidah kering (-), atropi papil lidah (-), chelitis (-)
• Leher
• Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP (5-2) cmH2O.
Keadaan Spesifik con’t
• Dada
• Bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding dada (-), spider naevi (-), barrel
chest (-), nyeri tekan (-)
• Paru-paru
• Inspeksi : Statis kanan = kiri, dinamis kanan=kiri
• Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi :Vesikular (+/+) normal pada paru kanan dan kiri, ronkhi basah halus (+) di
basal kedua lapangan paru, wheezing (-)
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
• Perkusi : Batas jantung atas ICS II. Batas jantung kanan linea sternalis dextra. Batas
jantung kiri linea midclavicularis sinistra ICS V.
• Auskultasi : HR 118 x/menit, bunyi jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Keadaan Spesifik con’t
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Kulit
Warna sawo matang, kulit lembab (+), pucat (-), jaundice (-) turgor < 2 detik, hangat.
Anogenitalia
Tidak ada kelainan
Ekstremitas
Superior :
Palmar pucat (-), Clubbing fingers (-), Koilonikia (-) akral dingin (-)
Inferior :
Edema pretibia (+) di kedua tungkai, akral dingin (-), Clubbing fingers (-), Koilonikia (-)
Daftar Masalah

1. Sesak
2. Oliguria
3. Anemia
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 8,6 g/dL* 13,48-17,40 g/dL

RBC 3,37x106/mm3* 4,40-6,30x106/mm3

Leukosit 19,9x103/mm3* 4,73-10,89x103/mm3

Hematokrit 27%* 41 - 51%

Diffcount 0/0*/81*/14*/5 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8

Pemeriksaan Laboratorium con’t
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

BSS 149 mg/dL <200 mg/dL

SGOT 25 U/L 0-50 U/L

SGPT 10 U/L 0-50 U/L

Ureum 85 mg/dL* <50 mg/dL

Creatinine 2,91 mg/dL* 0,50-0,90 mg/dL

 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Ca 8,2 mg/dL* 8,8-10,2 mg/dL

Na 134 mEq/L* 135-155 mEq/L

K 3,9 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L

• Kesan: Hepar, lien, ginjal, dalam
batas normal
Rongent Thoraks
• Kesan: inspirasi kurang,
gambaran pneumonia kanan dan
kiri
Rencana Pemeriksaan lanjutan

- BSN/ BSPP, HbA1C

- USG abdomen
- Urin rutin
- kultur sputum
- konsultasi bagian mata
DIAGNOSIS
• Diagnosis Sementara
• pneumonia atipikal + DM tipe II nw uc +AKI stage II + Anemia Penyakit
kronik

• Diagnosis Banding
• TB paru + DM nefropati + Anemia Penyakit kronik
TATALAKSANA
• Non Farmakologis :
• Istirahat
• Diet DM 1700 kkal, protein 40 gram
• Edukasi (diagnosis, penatalaksanaan, pemeriksaan yang akan
dilakukan, diet yang harus dijalan dan bentuk pencegahan).
TATALAKSANA con’t
• Farmakologis :
• IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m (makro)
• Inj. Levofloxacin 1 x 500 mg (IV)
• Inj Furocemid 1 x 20 mg (IV)
• metformin 2 x 500 mg (PO)
• glimipirid 1 x 2 mg (PO)
• Sukralfate syr 4 x 2 C (PO)
• Ambroxol syr 3 x 1 C (PO)
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia
Tinjauan Pustaka
AKI
Definisi
• Secara konseptual AKI adalah penurunan cepat (dalam jam hingga
minggu) laju filtrasi glomerulus (LFG) yang umumnya berlangsung
reversibel, diikuti kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa
metabolisme nitrogen, dengan/ tanpa gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit.
Klasifikasi Penyebab AKI (dimodifikasi)
AKI Pra Renal
1 Hipovolemia
- Kehilangan cairan pada ruang ketiga, ekstravaskular
- Kerusakan jaringan (pankreatitis), hipoalbuminemia, obstruksi usus
- Kehilangan darah
- Kehilangan cairan ke luar tubuh; melalui saluran cerna (muntah, diare, drainase); melalui saluran kemih (diuretik, hipoadrenal,
diuresis osmotik), melalui kulit (luka bakar)
2 Penurunan Curah Jantung
- Penyebab miokard: infark, kardiomiopati
- Penyebab perikard: tamponade
- Penyebab vaskular pulmonal: emboli pulmonal
- Aritmia
- Penyebab katup jantung
3 Perubahan rasio resistensi vascular ginjal sistemik
- Penurunan resistensi vaskular perifer
Sepsis, sindrom hepatorenal, obat dalam dosis berlebihan (contoh: barbiturat), vasodilator (nitrat, antihipertensi)
- Vasokonstriksi ginjal
Hiperkalsemia, norepinefrin, epinefrin, siklosporin, takrolimus, amphotericin B
- Hipoperfusi ginjal lokal
Stenosis a.renalis, hipertensi maligna
4 Hipoperfusi ginjal dengan gangguan autoregulasi ginjal
- Kegagalan penurunan resistensi arteriol aferen
Perubahan struktural (usia lanjut, aterosklerosis, hipertensi kronik, PGK (penyakit ginjal kronik), hipertensi maligna), penurunan
prostaglandin (penggunaan OAINS, COX-2 inhibitor), vasokonstriksi arteriol aferen (sepsis, hiperkalsemia, sindrom hepatorenal,
siklosporin, takrolimus, radiokontras)
- Kegagalan peningkatan resistensi arteriol eferen
- Penggunaan penyekat ACE, ARB
- Stenosis a. renalis
5 Sindrom hiperviskositas
- Mieloma multipel, makroglobulinemia, polisitemia
 Klasifikasi
Kate Peningkatan Kadar Cr serum Penurunan LFG Kriteria UO
gori
Risk > 1,5 kali nilai dasar >25% nilai dasar <0,5 ml/kgBB/jam > 6 jam
Injury > 2,0 kali nilai dasar >50% nilai dasar <0,5 ml/kgBB/jam > 12 jam

Failu > 3,0 kali nilai dasar >75% nilai dasar <0,3 ml/kgBB/jam > 24 jam
re

Loss Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4 minggu

End Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3 bulan

stage
DM Nefropati
• Nefropati diabetik adalah sindrom klinis pada pasien diabetes melitus
yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24 jam) pada
minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan
yang berhubungan dengan peningkatan tekanan darah dan
penurunan LFG (laju filtrat glomerulus).
TERIMA KASIH
• Okta
• Mengapa aki stage 2? Membedakan dengan ckd?

• Lina
• Membedakan aki dengan dm nefropati?

• Nelvin
• Bagaimana membedakan sesak pada organ dan metabolik? Cara
perbedaan sesak dari tiap penyebab?
• Talita
• Kenapa hba1c dalam batas normal,sedangkan pasien sudah tidak
kontrol diabetes sejak 10 thn?
• Moza
• Apa yang perlu di fu? Apa yang diharapkan?
• Rizki
• Proteinuri apakah terdapat batasan? +? +++?
• Balqis
• Dasar prognosis? Bagaimana penentuan prognosis pada kasus?