REFLEKSI KASUS

INTENSIVE CARE UNIT

Oleh
Agvianti Wirya Puspitowati (H1A011006)
Amy Shientiarizki (H1A011007)
Fitriamalia A. Zubaidi (H1A011023)

Pembimbing:
dr. Hijrineli Sp. An

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ANESTESI DAN REAMINASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB 1
2017
 Identitas
• Nama : Ny. B N
• Usia : 33 Tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Praya, Lombok Tengah
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Pegawai honorer
• No RM : 133059
• MRS : 16/01/2017
• Tgl Pemeriksaan : 26/01/2016
2
 Primary Survey
A B
• Terpasang trakeostomi pada • Tidak ada jejas, gerakan dinding
leher, suara tambahan (-) dada simetris, terpasang WSD
pada hemithoraks dekstra,
krepitasi (-), perkusi paru sonor
seluruh lapang paru, suara nafas
C vesikuler di seluruh lapang paru,
wheezing (-), ronchi (+/+), tipe
pernafasan thorakoabdominal,
Nadi radialis teraba kuat angkat, frekuensi 16 x/ menit dengan
reguler, frekuensi 88 kali/menit, ventilator, pasien tidak bernafas
CRT < 2 detik, akral hangat, spontan
terpasang IV line

3
 Cont
D E
Kesadaran GCS E4VxM6, refleks • Pakaian pasien telah dilepaskan
pupil: bulat isokor, 3mm/3mm, dan tubuh pasien telah ditutupi
reflex cahaya langsung dan tidak selimut
langsung +\+ • Temperatur axilla 38 C

4
 Secondary Survey
KU : nyeri kepala

sejak 2 tahun yang lalu  memberat 3 bulan 

menganggu aktivitas sehari-hari
Serangan  menit hingga jam

Pingsan (+)

Gangguan penglihatan OD (+)

Tinitus (+) 5
 Cont.

RPD RPK
• Keluhan berlangsung ±2
tahun
• Keluhan lain (-)
-

6
 Cont.

Riwayat Pengobatan Riwayat Sosial

• Obat sakit kepala  • Pasien tinggal bersama
tidak ada perubahan suami, orang tua, 2 anak
• Merokok (-)
• Herbal (-)
• Alkohol (-)
• Riwayat pengggunaan obat-
obatan terlarang (-)
Riwayat Alergi

-
7
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Keadaan umum : lemah
• GCS : E4 Vx M6
Tanda Vital
• Tekanan darah : 96/56 mmHg
• Nadi : 88 kali/menit, regular
• RR : 16 kali/menit, reguler (ventilator)
• Temp : 38 derajat celcius
Status gizi
• BB : 50 kg
• TB : 150 cm
• BMI
8
: 22,2 (normal)
Cont
Status Lokalis

Kepala : jejas (+) jahitan bekas craniotomi,

terpasang drain dengan jumlah cairan ±10 cc,
parese N. VII dekstra, nyeri tekan

Leher : trakeostomi
Thorax : terpasang WSD
Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas
Akral hangat +/+/+/+ Edema -/-/-/- 9
 Status neurologis
• Motorik : kesan • Refleks patologis
lateralisasi kanan, tonus Hoffman -/-
otot normal, bentuk
Tromner -/-
otot normal, gerakan
involunteer (-) Babinsky -/-
• Refleks fisiologis Chadock -/-
Biseps +2/+2 Schaefer -/-
Triceps +2/+2 Oppenheim -/-
Patella +2/+2 Gonda -/-
Achilles +2/+2
10
 Pemeriksaan penunjang

Parameter 10/01/2017 20/01/2017

HGB 15,0 18,4
RBC 4,86 6,20
HCT 43.5 54,5
MCV 89,5 87,9
MCH 30,9 29,7
MCHC 34,5 33,8
WBC 20.85 29,87
PLT 219 191 11
 Pemeriksaan penunjang

Parameter 10/01/2016 20/01/2017

GDS 99 193
Cr 0,7
Ureum 15
SGOT 15
SGPT 24
parameter 10/01/2017 20/01/2017 21/01/2017
Na 137 140 134
K 4,7 4,5 4,4
CL 98 112 106
12
 Analisa Gas darah

Parameter 22/01/2017

pH 7,41

PCO2 43

PO2 135

tCO2 28,2

HCO3 26,9

13
 Tampak massa solid isodense
pada CPA kanan batas tegas,
tepi reguler, uk 5,3x3,9x4 cm,
yang mendesak pons dan
CT Scan Kepala ventrikel 4
Kesan: DD/ 1. Meningioma 2.
Schwanoma 14
 Ro Thoraks

(20/01/2017)
(24/01/2017) Penebalan pleura dekstra (19/01/2017)
Sudah tak tampak aspek laterosuperior efusi pleura bilateral
pneumothoraks dextra minimal, ujung WSD di terutama kanan
yang tervisualisasi proyeksi costae 2 posterior
dextra, COR dbn

15
 Histopatologi

Meningioma trantitional type (WHO

grade I), tidak tampak keganasan

16
 Resume
Pasien perempuan usia 33 tahun dibwa ke ICU post op
kraniotomi eksisi tumor. Pasien awalnya megeluhkan nyeri
kepala selam 2 tahun dan memberat dalam 3 bulan terakhir.
Pasien dikeluhkan sering tidak sadarkan diri. Selain itu
terdapat keluhan pendengaran dan penglihatan sisi kanan
yang menurun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah,
dengan GCS 96/56 mmHg, Nadi 88x/ menit, RR 16x/menit,
suhu 38 C. pada pemeriksaan neurologis didapatkan parese
N. VII dan kesan lateralisasi dekstra. Terpasang drain pada
luka operasi dengan jumlah cairan 10 cc, telah terpasang
trakeostomi dan NGT

17
 Assessment

Post craniotomy ec. Tumor cerebri

18
 Tatalaksana
Farmakologis
• Ceftriaxon 2g/12 jam
• Ranitidin 1 amp/12 jam
• Fenitoin 100 mg/8 jam
• PCT infus k/p
• Combivent nebu/8 jam
• Dexamethason ½ amp/24 jam
• Manitol 100 cc/12 jam
• Channa 3x2 caps
• Sukralfat syr 3x1 cth
• Fluimucil 3x600 mg
Non Farmakologis
• Head up 30°
• Fisioterapi
• O2 6-8 lpm
• Kebutuhan cairan
(maintenance 25-30
ml/KgBB)
• 25cc/kgBB/hari = 25 x 50
= 1250 cc
•Kebutuhan cairan meningkat
karena demam = 10 cc
•Total kebutuhan cairan =
1250 + 100 cc = 1260 cc
•IVFD RL 15 tpm 19
FOLLOW UP

20
Tanggal S O A P
27/01/17 Demam KU : lemah Post IVFD RL 15 tpm
(+) naik Kes: E4VxM6 craniotom 02 6-8 lpm
turun TD : 100/60 mmHg y e.c. PCT inf k/p
N : 90 x/menit tumor Suction berkala
T : 37,7 cerebri Rawat luka
P suport : 14 x/menit hari ke-8 Rawat trakeostomi
Rawat WSD
K/L : an (-/-), ikt (-/-), Sonde susu 6x500
RPL (+/+), pupil bulat
isokor 3 mm

Tho :
C/ S1S2 tunggal reg,
M(-),G(-)
P/ ves (+/+), rh (+/+),
wh (-/-)

Abd : dist (-), BU(+)N

Extr : edema -/-

21
Tanggal S O A P
28/01/17 Demam KU : lemah Post IVFD RL 15 tpm
(+) naik Kes: E4VxM6 craniotom 02 6-8 lpm
turun TD : 90/70 mmHg y e.c. PCT inf k/p
N : 88 x/menit tumor Suction berkala
T : 37,8 cerebri Rawat luka
P suport : 13 x/menit hari ke-9 Rawat trakeostomi
Rawat WSD
K/L : an (-/-), ikt (-/-), Sonde susu 6x500
RPL (+/+), pupil bulat
isokor 3 mm

Tho :
C/ S1S2 tunggal reg,
M(-),G(-)
P/ ves (+/+), rh (+/+),
wh (-/-)

Abd : dist (-), BU(+)N

Extr : edema -/- 22

Terima Kasih 23