BADA PENYELENGGAR JAMINAN KESEHATA

NASIONA (JKN) FASILIT KESEHATA TINGKA

N A N
PERTAMA (FKTP) DOKTE KELUARG
L , AS N T
SEBAGAI R A
OLEH
dr WINAND MAR
:
. A, S

Fakultas Kedokteran
OUTLIN

E
I.
BADAN PENYELENGGARA JKN
II
. FKTP SEBAGAI DOKTER
KELUARGA
OUTLIN

BADAN PENYELENGGARA JKN

Badan Penyelenggara JKN
Wujud dari
Sistem Jaminan Sosial
Nasional
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara
+
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan
Konvensi ILO kesehatan, tunjangan
102 tahun sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari
tunjangan kecacatan, tunjangan
tua, tunjangan
ahli waris
1952 kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
persalinan,
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial
Pasa 28 H ayat pengembangan
yang memungkinkandirinya secara utuh sebagai
manusia yang
UUD bermanfaat".
l 3
45
• "Negara mengembangkan sistem
Pasa 34 ayat rakyat dan
jaminan memberdayakan
sosial bagi seluruh masyarakat yang
lemah dan tidak
UUD mampu sesuai dengan martabat
l 2 kemanusiaan".
45
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
Siste Jaminan Sosial
m Nasional
3 5 Progra
Jamin
9 Prinsi Kegotong-
Kemanusi
an royongan

Azasaan m Kesehat p Nirla

ba
Manf an Kete
ra yat aat
rbukaan
Jamin Keha
Keadilan an ti-hatian
k Indonesia
sosial Akun
Kecelakaan untuk tabilitas
bagi Port
seluruh Kerja pengembangan
abilitas
kepentingan
Jaminan peserta Kepes
Hari Tua ertaan
Jaminan wajib
Pensiun Dana
UU SJSN dan UU
BPJS
 PERTANYAANNYA: SIAPAKAH

BADAN PENYELENGGARA

Menjadi BPJS Kesehatan

JAMINAN Per
SOSIAL 1 Januari 2014
(BPJS)

2013 KESEHATAN?
2014 - 2019 CAKUPAN

Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASISEMESTA

2019

ASK
ES
Badan Hukum PRIVATE Badan Hukum PUBLIK
Di bawah Menteri BUMN
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
 Peserta
Kesehat
Jaminan
an

Bukan Penerima
Bantuan Iuran
Penerima Iuran
Bantuan
(PBI) (PBI)

Pekerja Pekerja Fakir Orang Tidak

Bukan
Penerima Bukan Pekerja Miskin Mampu
Upa Penerima

h Upah

Anggota
Keluarga

Isteri/Suami yang sah Anak kandung, anak tiri dan/atau

dari peserta anak angkat yang sah
dari peserta

Tidak atau belum pernah Belum berusia 21 (dua puluh satu)

tahun atau belum berusia 25 (dua
menikah atau tidak
mempunyai penghasilan puluh lima) tahun yang masih
sendiri melanjutkan pendidikan formal
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan,
mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat,

bahan medis habis

1. sesuai
pakai Manfaat Medis
dengan yang medis
indikiasi tidak yang
terikat dengan
diperlukan
besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan
berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat
akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari
fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu
yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan
Tingkat
Pertama (RJTP dan
Pelayanan Kesehatan
Rujukan
RITP)
Tingkat Lanjutan (RJTL
Pelayanan Kesehatan
Lain yang
dan RITL)
ditetapkan oleh

Menteri
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan
Pelaya konsultasi medis;
nan • 4. Tindakan medis non
keseha spesialistik, baik operatif
tan tingkat maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan
pertam
medis
medishabis
a, meliputi
pakai;
pelayan ;laboratorium tingkat pratama;
• 6. Transfusi darah sesuai
an dengan
dan kebutuhan
indikas
keseha
tan non • i7. Pemeriksaan penunjang
diagnostik
spesiali
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

2. Rawat Inap yang

Meliputi:
1. Rawat Jalan yang a) Perawatan inap non
Meliputi: intensif; dan b) Perawatan
spesialistik oleh dokter spesialis dan inap di ruang intensif.
a) Administrasi pelayanan;
subspesialis;
b) Tindakan
Pemeriksaan,
indikasi
c) medis;
medispengobatan
spesialistikdan
sesuai
konsultasi
dengan
d) Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
dengan indikasi
f) Pelayanan medis; diagnostik
penunjang
lanjutan sesuaimedis;
g) Rehabilitasi
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik;
dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas
Kesehatan.
 Alur Pelayanan Kesehatan BPJS

Pesert
a
Rujuk / Rujuk
Faske Prime Balik
s r
Emergen Ruma Saki
cy
h t

Klai
m

BPJS
Bra
nch
Ofi
ce
OUTLIN

FKTP DOKTER

SEBAGAI KELUARGA
 KEGIATA UKM DAN DI PUSKESM

N UKP FUNGSI AS
PUSKESM

AS

UKM
KE
KEGIATA
G
N
UP ANA
KP
N
AYA PROMOSI PENYEDIA DATA DAN
PELAY

DA BPJ
TUGAS
N PREVENSI INFORMASI
KABUPATEN/KOTA S
KM DAK, TP,

JAMKESMAS, KM – Kesehatan Masyarakat

DUKUNGAN
BOK, PUSAT KP – Kesehatan Perorangan
JAMPERSAL
15
 UPAY KESEHATAN MASYARAKAT DAN PAD
PELAYANAN PRIME
A PERORANGAN A
KESEHATAN R
UKM UK
Program UKM P
Program UKM dan
Program UKM dan bersifat
bersifat nasio JKN
antara lain :
nasional

 P4K  Vaksin untuk

Immunisasi Pelayan
 Desa Siaga Dasar an
 Posyandu  Alat kesehatan
 Posbindu Kontrasepsi pertama
tingkat
 Kadarzi Dasar manfaat
sesuai
 Screening HIV
JKN
 Screening IVA
 Screening API, Penyemprotan
Malaria
 TB Dots
 PEMBIAYAAN OLEH

PEMBIAYAAN OLEH PEMERINTAH BPJS KESEHATAN

 BPJ DAN
S FASKES
 Manfaat jaminan FASKE FASKE
S S
kesehatan
kesehatan milik atau
FASKE
diberikan pada fasilitas S FASKE
Pemerintah S
swasta yang
menjalin
) FASKE BPJS
kerjasama dengan S
Badan
 Berdasarkan kontrak
Penyelenggara
dengan
FASKE
S
Jaminan
BPJS Fasyankes
Sosial.(UU No 40
bertanggung
Pasalatas
jawab 23 pemeliharaan
sejumlah peserta tertentu
sesuai
• Pembayaran
dengan kontrak
 1 JENI FASKE TINGKA PERTAM
. S S T A
Saat Ini Konsep BPJS
1. Puskesmas (termasuk di 1. Puskesmas beserta
dalamnya Puskesmas jejaringnya
Pembantu, Puskesmas Keliling 2. Dokter praktik
(Dokter/Dokter Gigi)
(Pusling), Poskesdes/Polindes)
perorangan
3. Klinik
2. Dokter Keluarga
3. Dokter Gigi Keluarga Pratama
(Permenkes no.
416/MENKES/PER/II/2011)
 2 TENAGA KESEHATAN
. PADA FASKES TINGKAT
PERTAMA
Saat Ini Konsep BPJS
a. Dokter Umum a. Dokter Umum
b. Dokter Gigi b. Dokter Gigi

(Permenkes no.
416/MENKES/PER/II/2011)

Perpres 12 Tahun 2013, Pasal 30 (2):

Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki sarana

penunjang, wajib membangun jejaring dengan Fasilitas Kesehatan

penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan medis habis

pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

Interaksi Umum/ Gigi

Dokter La Dokter
Dokter
b Keluarga
DU

DU DU
Apt DU
Bidan DU
 Dokter Keluarga dan Dokter
Gigi
Terdapat 2 alternatif berdasarkan pembayaran
kapitasi:
1. Dokter Gigi sebagai jejaring dokter umum:
Kapitasi dibayarkan kepada Dokter Umum,
pembayaran kepada Dokter Gigi
diatur oleh
Dokter Umum.
2. Dokter Gigi berdiri sendiri:
Dilakukan mapping peserta yang terdaftar
di
Dokter Keluarga ke Dokter Gigi Keluarga,
 Dokter Keluarga dan Dokter
Gigi
Terdapat 2 alternatif berdasarkan pembayaran
kapitasi:
1. Dokter Gigi sebagai jejaring dokter umum:
Kapitasi dibayarkan kepada Dokter Umum,
pembayaran kepada Dokter Gigi
diatur oleh
Dokter Umum.
2. Dokter Gigi berdiri sendiri:
Dilakukan mapping peserta yang terdaftar
di
Dokter Keluarga ke Dokter Gigi Keluarga,
 KONSEP DOKTER

KELUARGA
Dokte keluarga/ dalam era JKN dapat
didefnisikan sebagai dokter berwenang
r gatekeeper
pelayana kesehata bagi peserta sekaligu
yang mengatur
bertanggungjawab dalam
n n , s
lanjutan sesuai kebutuhan medis
rujukan pelaya kesehat
peserta. nan
• Pelayanan sesuai an
kebutuhan
medik peserta dan holistik
Dokter • Promotif dan preventif a.l:
keluarga/ Deteksi dini
GateKeep
• Personalisasi layanan  hubungan
er dokter – pasien/keluarga
Tugas Dokter Keluarga/ Gate Keeper

1.
Menyelenggaraka pelayana kesehata
dasa
untu memenu kebutuha kesehata r
n
secara n
paripurna, terpadu dan n
2. k hi n n pesert
Mengatu
bermutu pelayana kesehatan melalu
sistem a
3. Penasehat,
r n konselor, dan pendidik untuk
lanjutan i
rujukan.
mewujudkan keluarga sehat
4.
Manajer sumber daya
SIAPAKAH DOKTER KELUARGA/ GATE KEEPER

• Adalah dokter yang bekerja pada pelayanan

kesehatan
primer
•Dokter yang pertama kali ditemui
masyarakat
– Dokter/Dokter Gigi di Klinik
– Dokter/Dokter
• Antara
Gigi
lain : Puskesmas
di Klinik
– Dokter/Dokter Pratama
Gigi
Praktik
Mandiri
 PRINSIP PELAYANAN DOKTER

LAYANAN
1. PRIMER
Pelayanan Tingkat Pertama (primary
2. pencegaha
care);
3. Pelayanan yangpribadi
Pelayana bersifat (personal care);n
mengutamakan
4. promosi dan
paripurna
n
5. (comprehensive
(promotif dan preventive); care);
6. Pelayan
an menyeluruh (holistic
7.
care);
8. Pelayan
Koordinatifterpadu
dan kerjasama;
an (integrated
9. an
Berorientasi pada keluarga dan
care);
Pelayan
komunitas (family
10. an berkesinambungan d
community oriented);
Pelayana (continuum care);
Patient safety.
PRASYARAT DOKTER LAYANAN PRIMER

1.
Memilik fasilitas pelayanan
2.
SDM kesehatan
3. i
peralatan pelayanan
4. Memili kesehatan
memberikan sesua jeni pelayana
ki
yang telah
5. Memili pelayanan i s n
Memilik sisti administra dan manajeme pelayana
ditetapkan
ki
kesehatan
6. iMamp m si n n
Mampu biaya
7. u
menetapkan
Memiliki SPO
8. pelayanan
Pelayaan
Memiliki jejaring
rujukan
 Satu Dokter melayani 2,500 JKN
di Layana Kesehat Prime
Peserta
KETERANGAN Cakupan Peserta JKN 2,500
n an r
Cakupan Peserta JKN Waktu Pelayanan
3.41
Kuratif (UKP)
2,500
Angka Utilisasi/Bulan *)
Promotif & Preventif
15%Bulan per tahun (Upaya Kes Masyarakat) 1
Jumlah
12 kunjungan pasien per
Jumlah Istirahat 1
tahun 4,500
Jumlah hari kerja pertahun (hari) Manajemen 1
220Kunjungan per hari
Jumlah Total Waktu Kerja
per 1 Dokter di 6.41
20 Puskesmas (jam)
Lama waktu pelayanan/pasien

(menit)
Lama waktu pelayanan 1 dokter
di
10
3.4
Puskesmas / hari Sesuai dengan UU No. 13 Tahun
1 2003 tentang
(jam)
*) Sumber WHO Ketenaga
Kerjaan
 KOMPETENSI DOKTER PELAYANAN PRIMER

Internal Medicine
Obs-Gynecology
Pediatrics Surgery
Ophthalmology
Dermatology
Kompetensi Mahal

Etc
Sub-Spesialis
III
III
Spesialis II
Spesialis
II
Family Medicine
DK / DU /
I Dokter
Kedokteran Dasar Dokter
Ib
Murah
S Bidang ilmu kedokteran
Pelayanan GOAL
A Revitalisasi Dokter Pelayanan
Primer Dokter Ia
yang mampu
A Dokter
Marjinalisasi Primer melalui program memenuhi sebagian
pendidikan dokter besar kebutuhan
T Primer
Pelayanan
kesehatan individu
Kondisi ini tidak
mendukung I JKN dan

N keluarga
Teri Kasih

ma …