DEMAM BERDARAH

DENGUE
Diambil dari :
Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam:
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K SM, Setiati S, dkk. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Edisi ke 6. Jakarta: InternaPublishing; 2014.h. 539-48.
Definisi
◦ Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD)
adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue
dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi
disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan
diatesis hemoragik
◦ Pada DBD: terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi (peningkatan Ht) atau penumpukan cairan di
rongga tubuh
◦ Sindrom renjatan dengue (DSS) : DBD yang ditandai oleh syok
Etiologi
◦ Disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam genus
Flavivirus famili Flaviviridae
◦ Terdapat 4 serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Terdapat reaksi
silang antara serotipe dengue dengan Flavivirus lain seperti
yellow fever, japanese encephalitis, dan west nile virus
◦ Virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk Aedes
(Stegomyia) dan Toxorhynchites
Epidemiologi
◦ Tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik barat, dan Karibia.
◦ Insiden DBD di Indonesia antara 6 – 15 per 100.000 penduduk dan pernah meningkat
tajam saat KLB hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998
◦ Penularan infeksi melalui vektor nyamuk Aedes terutama A. aegypti dan A. Albopictus).
Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan
tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana berisi air jernih
◦ Beberapa faktor yang berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue
yaitu
◦ Vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan,
transportasi vektor
◦ Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap
nyamuk, usia dan jenis kelamin
◦ Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk
 Patogenesis
◦ Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti kuat adanya mekanisme imunopatologis
yang berperan dalam terjadinya DBD dan DSS.
◦ Respon imun yang diketahui berperan:
◦ Humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis
yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap
virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag.
Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE)
◦ Limfosit T baik T helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler
terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma,
IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6, IL-10
◦ Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi, namun
proses ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag
◦ Aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a
 Patogenesis
◦ Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous infection
yang menyatakan bahwa DBD terjadi jika seseorang terinfeksi ulang virus dengue
dengan tipe yang berbeda. Reinfeksi menyebabkan reaksi amnestik antibodi sehingga
mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi
◦ Kurane dan Ennis (1994) merangkum pendapat Halstead dengan menyatakan bahwa
infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks
virus antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag, menyebabkan
aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma.
Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator
inflamasi seperti TNF-a, IL-1, PAF, IL-6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya
disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi
melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang mengakibatkan kebocoran plasma
 Patogenesis
◦ Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme:
◦ Supresi sumsum tulang
◦ Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
◦ Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi menunjukkan hiposeluler dan supresi
megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses
hematopoeisis termasuk megakariopoeisis. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan
fragmen C3g, terdapatnya antibodi virus dengue, konsumsi trombosit selama proses
koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui
mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin, dan PF4
yang merupakan petanda degranulasi trombosit
◦ Koagulopati terjadi sebagai interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi
endotel. Koagulopati konsumtif terjadi pada DBD stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi pada
DBD terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik berperan melalui aktivasi faktor XIa
Gambaran Klinis
◦ Dapat bersifat asimtomatik atau dapat berupa demam yang
tidak khas, demam dengue, DBD atau DSS, dan sindrom dengue
yang diperluas
◦ Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari,
diikuti fase kritis selama 2-3 hari. Pada fase ini pasien sudah tidak
demam tetapi mempunyai resiko terjadi syok jika tidak
mendapat pengobatan adekuat
Diagnosis
◦ Demam dengue (DD) Probable dengue: penyakit demam akut 2-7 hari,
ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi: nyeri kepala, nyeri retroorbita,
mialgia, atralgia, ruam kulit, perdarahan (ptekie atau uji bendung +),
leukopenia <5000, trombosit <150.000, Ht naik 5-10% ; dan pemeriksaan
serologi dengue (+), atau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah
dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama
Diagnosis
◦ DBD, diagnosis ditegakkan bila:
◦ Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari, biasanya bifasik
◦ Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut:
◦ Uji bendung (+)
◦ Ptekie, ekimosis, atau purpura
◦ Perdarahan mukosa
◦ Hematemesis atau melena
◦ Trombositopenia (<100.000/uL)
◦ Minimal 1 tanda kebocoran plasma
◦ Peningkatan hematokrit >20%
◦ Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan
◦ Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia

◦ Sindrom Syok Dengue (DSS)

◦ Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat
dan lemah, tekanan darah turun (<20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit
dingin dan lembab serta gelisah
 Diagnosis
◦ Laboratorium
◦ Darah rutin : Hb, Ht, trombosit, apusan darah tepi  limfositosis relatif, limfosit plasma biru
◦ Leukosit : normal atau menurun
◦ Trombosit : trombositopenia hari ke 3-8
◦ Hematokrit : Ht meningkat >20% dari Ht awal, dimulai pada hari ke-3 demam
◦ Hemostasis : PT APTT, fibrinogen, D-dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi
perdarahan atau kelainan pembekuan darah
◦ Protein/albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma
◦ SGOT/SGPT dapat meningkat
◦ Ureum, kreatinin: gangguan fungsi ginjal
◦ Elektrolit: parameter pemantauan pemberian cairan
◦ Imunoserologi (IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada
hari ke-14, pada infeksi sekunder pada hari ke-2)
◦ NS 1 : antigen ini dideteksi pada awal demam hari-1 sampai hari-8. Hasil (-) tidak menyingkirkan
adanya infeksi virus dengue
Diagnosis
◦ Diagnosis pasti : isolasi virus dengue atau deteksi antigen RNA
virus dengue dengan RT-PCR
◦ Tes serologis : antibodi total, IgG dan IgM terhadap dengue

◦ Radiologis
◦ Rontgen dada : efusi pleura (karena perembesan plasma hebat)
◦ USG : asites dan efusi pleura
Diagnosis Banding
◦ Demam tifoid
◦ Campak
◦ Influenza
◦ Chikunguya
◦ Leptospirosis
Klasifikasi Derajat Penyakit
DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium
DD Demam disertai 2 atau lebih tanda: Leukopenia, trombositopenia,
sakit kepala, nyeri retroorbita, tidak ditemukan bukti
mialgia, atralgia kebocoran plasma
DBD I Gejala di atas + uji bendung (+) Trombositopenia (<100.000/uL),
bukti ada kebocoran plasma
DBD II Gejala di atas + perdarahan Trombositopenia (<100.000/uL),
spontan bukti ada kebocoran plasma
DBD III Gejala di atas + kegagalan sirkulasi Trombositopenia (<100.000/uL),
(kulit dingin dan lembab, gelisah) bukti ada kebocoran plasma
DBD IV Syok berat disertai tekanan darah Trombositopenia (<100.000/uL),
dan nadi tidak terukur bukti ada kebocoran plasma
DBD derajat III dan IV = DSS
Penatalaksanaan
◦ Protokol 1
◦ Protokol 2
◦ Protokol 3
◦ Protokol 4
◦ Protokol 5
Protokol 1
Protokol 2
Protokol 3
Protokol 4
Protokol 5