Laporan Jaga

14 Juli 2018
Identifikasi

 Nama: M A Hamdah R.Aini

 Perempuan
 Umur: 67 tahun
 Alamat: Letnan Jaring
 Pekerjaan : Pensiunan
 MRS: 18 Juli 2018
Anamnesis

 Keluhan utama: Nyeri di engkel kiri tidak kunjung sembuh sejak ± 2 hari SMRS
 Riwayat Perjalanan Penyakit: ± 2 hari SMRS pasien mengeluh tiba-tiba terjadi
pembengkakan di sendi engkel kiri. Rasa sangat nyeri (+). Pasien tidak dapat
berjalan menggunakan kedua kaki dikarenakan kaki kiri yang nyeri jika
digerakkan. Nyeri dan kaku tidak terbatas pada pagi hari, namun sepanjang
hari keluhan nyeri sama. Pasien sempat berobat ke klinik dan diberi obat dan
nyeri sedikit berkurang. Rambut rontok (-), sariawan (-), merah merah di kulit
(-)
 Riwayat Penyakit Dahulu: Kaku sendi kedua tangan (+) sering.
 Riwayat Darah tinggi (-), riwayat DM (-), asam urat tinggi (+), di atas 10,
sering konsumsi allopurinol 1x100 mg, tidak meminum lagi karena keluhan
tidak ada sejak 1 tahun yang lalu.
 Riwayat penyakit dalam keluarga: Tidak ada
 Keadaan Umum: Lemah
 Kesadaran: Compos Mentis
TD: 110/60
N: 80x/ menit
RR= 20x/ menit
Temp: 36,8
 Keadaan Spesifik: Kepala dan Leher: Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-
/-) bibir sianosis (-). JVP (5-2) cmH2O, KGB (-)
 Thorax: cor: I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra
Batas atas ICS II linea sternalis sinistra
Batas kiri ICS VI linea midclavicularis sinistra
A: Bunyi jantung I II normal, murmur (-), gallop (-)
 Paru: I: Statis dinamis kanan=kiri
P: Stem fremitus kanan= kiri
P: Sonor pada kedua lapag paru
A: vesikuler (+), ronki (-), wheezing (-)
Abdomen: I: datar, venektasi (-)
P: Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P: Timfani, shifting dullness (-)
A: Bising usus (+)
Ekstremitas: Edema (+) regio ankle joint x proximal metatarsal pedis sinistra
 Laboratorium rutin:
Belum dilakukan
 Pemeriksaan Penunjang: EKG
 Diagnosis sementara: Rheumatoid arthtritis + OA genu bilateral + gastritis
 Prognosis: quo ad vitam : ad bonam
 quo ad sanationam: dubia ad bonam
 quo ad functionam: dubia ad bonam
 Penatalaksanaan
 Non Farmakologi: Bed Rest
 Farmakologis
 Metil Prednisolon 1x4 g
 Paracetamol tab 3x500 mg
 Lazoprazole 1x1 mg
 Sulfafrazole 3x1 po