FOLLOW UP VITAL SIGN

120

110 110

100 100

90
88

82
80 80

70

60 60

50

40
36.6 37.4

30

24
22
20

10

0
6 april 2018 7 april 2018

sistole diastole nadi respirasi suhu

 CARE PLAN
No Masalah Kebutuhan Pasien dan Tujuan Rencana
terukur
1. Koma hipoglikemia Koma hipoglikemi membaik Intake peroral dan parenteral
cek gula darah berkala
GDS diatas 90 mg/dl
2. Diabetus mellitus tipe 2 non Gula darah terkontrol Pengontrolan gula darah
obese dengan obat anti diabetes
GDP≤126mg/dl sesuai kadar gula darah
GDS ≤200mg/dl
3. CKD stage IV ec suspek CKD st IV teratasi Manajemen CKD
nefropati DM Evaluasi BUN creatinin berkala
BUN 6-20
Creatinin 0,5 - 0,9
4. Hematemesis ec susp Hematemesis teratasi Pemberian PPI
gastropati OAINS Pemasangan NGT

5. Dispepsia tipe mixed Dispepsia teratasi Pemberian PPI

Pemberian anti emetik
6. Anemia normositik Anemia teratasi Transfusi PRC
normokromik ec suspek Hb ≥8
Chronic Disease DD blood
Jumat, 6 April 2018
Keluhan: lemas, perut atas tidak nyaman, mual(+) muntah(-)

KU: CM lemah Fisik

TD: 100/60 mmHg Conjungtiva pucat +/+ sklera ikterik-
Nadi: 88x/m Jantung: S1, S2 reguler, bising (-)
Resp: 22x/m Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Suhu: 36,6 C Abdomen: datar, supel, Bising usus (+) Nyeri tekan (-)Hepar dan Lien tidak teraba
SpO2: 99% on NK 3lpm Ekstremitas: edema(-)

• koma hipoglikemia membaik

• Diabetes Mellitus tipe 2 non obese
• CKD stage IV ec suspek nefropati DM
• Hematemesis ec suspek gastropati OAINS
• dispepsia tipe mixed
• anemia normositik normokromik ec susp chronic disease DD blood loss

Plan: Visite DPJP Endokrin:

1. Oksigenasi 3lpm NK • Infus kombinasi dengan asam amino (D10% : kidmin)
2. Diet DM 1700kkal • Diet bertahap masuk
3. Infus D10% 20tpm • Evaluasi sampai dengan 3 hari bebas episode hipoglikemia
4. Drip PPI 6mg/jam • Edukasi keluarga berkaitan kondisi pasien
5. Inj. Metoclopramid 1 mg k/p
6. Mecobalamin 2x500mg Visite DPJP geriatri :
• discharge planning
• monitor kadar GDS
• Jika BLPL control poli geriatri

Visit DPJP Gastro:

• Diet cair masuk
• Inj lansoprazole 1 amp/12jam

Visit DPJP Nefro:

• Evaluasi Bun Creatinin /3 hari
Sabtu, 7 April 2018

Keluhan: lemas, perut atas yang tidak nyaman sudah berkurang, mual(-) muntah(-)

KU: CM Lemah Fisik

TD: 110/80mmHg Conjungtiva pucat +/+ sklera ikterik(-)
Nadi: 82x/m Jantung: S1, S2 reguler, bising (-)
Resp: 24x/m Pulmo: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Suhu: 37,4 C Abdomen: datar, supel (+) ,BU(+) NT(-) , hepar&lien tidak teraba
SpO2: 99% on NK 3lpm Ekstremitas:edema (-)

• koma hipoglikemia membaik

• Diabetes Mellitus tipe 2 non obese
• CKD stage IV ec suspek nefropati DM
• Hematemesis ec suspek gastropati OAINS
• dispepsia tipe mixed
• anemia normositik normokromik ec susp chronic disease DD blood loss

Plan: Visite DPJP :

1. Oksigenasi 3lpm NK • Terapi lanjut
2. Diet DM 1700kkal • Parenteral lanjut
3. Infus D10% : kidmin 2:1 20tpm
4. Inj lansoprazole 1 ampl / 12jam
5. Inj. Metoclopramid 1 mg k/p
6. Mecobalamin 2x500mg
Hasil Laboratorium
5/04/2018
Hb 9,3
Leukosit 12.210
Trombosit 446.000
Eritrosit 3,45
Hematokrit 30,9
MCV 89,6
MCHC 27
S 85,7
L 9,0
M 4,7
E 0,2
B 0,4
ANC 10.470
 5/04/2018
BUN 44,2
Creatinin 2,18
Alb 3,52
Na 141
K 4,83
Cl 109
SGOT 17
SGPT 10
PPT 13,4
Kontrol PPT 13,2
APTT 38,8
Kontrol APTT 30,7
INR 0,97
Tanggal Jam Kadar GDS Tanggal Jam Kadar GDS
5/4/18 00.11 49 6/4/18 05.00 63
5/4/18 00.52 22 6/4/18 17.00 LOW
5/4/18 02.16 35 6/4/18 18.30 110
5/4/18 03.39 179 6/4/18 19.30 85
5/4/18 06.25 70 6/4/18 21.00 86
5/4/18 09.10 43 6/4/18 23.00 45
5/4/18 10.17 304 7/4/18 01.00 123
5/4/18 11.12 247 7/4/18 04.00 47
5/4/18 11.55 229 7/4/18 13.00 76
5/4/18 20.00 168 7/4/18 16.00 94
7/4/18 20.00 107
8/4/18 00.00 89
8/4/18 05.00 81
 INDEKS ADL BARTHEL (BAI)
No Fungsi Keterangan Skor

1 Mengendalikan rangsangan Tak terkendalikan/tak teratur/perlu pencahar 0

Keterangan Skor BAI:
pembuangan tinja Kadang2 tak terkendali (1x seminggu)
Terkendali teratur
1
2
20 : Mandiri
2 Mengendalikan rangsangan Tak terkendali atau pakai kateter 0
12-19: Ketergantungan
berkemih Kadang2 tak terkendali (hanya 1x/24jam)
Mandiri
1
2
ringan
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang 0
9-11: Ketergantungan
(raup, sisir, sikat gigi) Mandiri 1 sedang;
4. Penggunaan WC
(melepas/pakai celana
Tergantung pertolongan orang lain
Sebagian perlu pertolongan orang
0
1
5-8 : Ketergantungan
Cewok, menyiram) Mandiri 2 berat;
5 Makan Tidak mampu
Perlu ditolong memotong makanan
0
1
0-4 : Ketergantungan
Mandiri 2 Skor Pasien : 1
total
6. Berubah sikap dari berbaring ke Tidak mampu 0
duduk Perlu banyak bantuan (2 0rang) 1
Cukup dibantu 1 orang 2 (Ketergantungan
Mandiri 3
7. Berpindah / berjalan Tidak mampu 0
total)
Bisa (pindah) dengan kursi roda 1
Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
Mandiri 3
8. Memakai baju Tergantung orang lain 1
Sebagian dibantu (misal mengancing abnu) 1
Mandiri 2
9. Naik turun tangga Tidak mampu 0
Butuh pertolongan 1
Mandiri 2
10 Mandiri Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
TOTAL NI LAI
1

2
2 Skor Pasien : 8

0 (risiko
Malnutrisi)
1
Skor Pasien : 50

(Resiko rendah)
Hasil Ro Thorax
tanggal 5/04/2018

• Mengarah gambaran evantrasio aorta dextra

• Besar cor normal
• Skoliosis thorakal