Presentasi Kasus

Stroke Hemoragik

Pembimbing :
dr. Sasmoyohati, Sp.S (K)

Disusun Oleh:
J.M Davy Putra

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 10 SEPTEMBER 2018 – 13 OKTOBER 2018
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. S
• Usia : 79 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Agama : Islam
• Status Pernikahan : Menikah
• Suku Bangsa : Betawi
• Tanggal Masuk : 22 September 2018
• No. RM : 907877
 ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan anak pasien di Unit Sroke RSPAD Gatot
Subroto tanggal 24 September 2018
• KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala dan lemah tubuh sebelah kanan
• KELUHAN TAMBAHAN
Bicara pelo
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala dan lemah tubuh sebelah kanan kurang lebih 12
jam sebelum masuk rumah sakit. Keluarga Pasien mengatakan nyeri kepala dirasakan pada saat
mencuci pakaian, seperti ditusuk-tusuk, semakin memberat dan tidak hilang saat beristirahat.
Pasien juga merasakan kaki dan tangan sebelah kanan kesemutan dan berangsur-angsur
melemah. Demam, Mual, muntah, telinga berdenging, sesak dan riwayat cedera kepala
disangkal, keluarga pasien juga menyangkal adanya riwayat stroke, kencing manis dan
kolesterol sebelumnya. Keluarga mengatakan bahwa bicara pasien pelo kurang lebih 7 jam
sebelum masuk rumah sakit.
 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien kemudian membawa pasien ke rumah sakit umum

kecamatan sawah besar 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien

kemudian di evaluasi dan di berikan pengobatan. Kemudian keluarga

pasien memutuskan untuk melanjutkan perawatan pasien di rumah

sakit pusat angkatan darat gatot subroto.

 Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi : ada dan diketahui kurang lebih 2 tahun
yang lalu namun tidak pernah rutin kontrol
dan rutin minum obat
• Diabetes mellitus : tidak ada
• Sakit jantung : tidak ada
• Trauma kepala : tidak ada
• Sakit kepala : tidak ada
• Kegemukan : tidak ada
 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa seorang saudara pasien

memiliki riwayat stroke 3 tahun yang lalu, dan riwayat hipertensi
5 tahun yang lalu dan tidak rutin control dan minum obat.
Riwayat diabetes melitus, obesitas, jantung dan kolesterol
disangkal oleh keluarga pasien
Pemeriksaan Fisik
 Status Internus
• Keadaan Umum : Tampak sakit berat
• Berat Badan : 62 kg
• Tinggi Badan : 160 cm
• Gizi : Normal (Index Massa Tubuh = 24,2 kg/m2)
• Tanda Vital
– Tekanan Darah : 192/94 mmHg
– Nadi : 74 kali per menit
– Pernafasan : 20 kali per menit
– Suhu : 36,5ºC
– Saturasi O2 : 98 %
• Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar, Jugular vein pressure tidak
meningkat
• Jantung : Bunyi jantung I-II, murni, regular, tidak ada gallop, tidak ada murmur
 STATUS PSIKIATRI
• Tingkah Laku : tidak dapat dinilai
• Perasaan Hati : tidak dapat dinilai
• Orientasi : tidak dapat dinilai
• Jalan Pikiran : tidak dapat dinilai
• Daya Ingat : tidak dapat dinilai
 Status Neurologis
• Kesadaran : Compos mentis, E4M4V3, GCS 11
• Sikap Tubuh : Berbaring terlentang
• Cara Berjalan : Tidak dapat dinilai
• Gerakan Abnormal : Tidak ada
KEPALA
• Bentuk : Normosefali
• Simetris : Simetris
• Pulsasi : Teraba pulsasi Arteri Temporalis dextra dan sinistra
• Nyeri tekan : Tidak ada
LEHER
• Sikap : Lurus, simetris
• Gerakan : Terbatas
• Vertebra : Normal
• Nyeri tekan : Tidak ada
• Leher • Gejala rangsang meningeal
– Sikap : normal • Kaku kuduk :
– Gerakan : bebas • Kernig test :
– Vertebrae : dalam batas normal
• Lasegue test :
– Nyeri tekan : tidak ada
• Brudzinsky I :
• Brudzinsky II :
 Nervus Kranialis
• N I. Olfactorius

Kanan Kiri
Daya penghidu Normosomia Normosomia

• N II. Opticus
Ketajaman penglihatan : Baik/ Baik
Pengenalan warna : Baik / Baik
Lapang pandang : Baik/ Baik
Fundus : Tidak dilakukan
N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N VI • Gerakan bola mata
Abdusen – Lateral :(
• Ptosis : (-) / (-) – Medial :(
• Strabismus : (-) / (-) – Atas medial :(
– Atas lateral :(
• Nistagmus : (-) / (-)
– Bawah medial :(
• Exoptalmus : (-) / (-) – Bawah lateral :(
• Enoptalmus : (-) / (-) – Atas
– Bawah :(
Pupil
• Ukuran : 3 mm / 3 mm
• Bentuk : Bulat / Bulat
• Isokor/anisokor : Isokor
• Posisi : Sentral / Sentral
• Refleks cahaya langsung : (+) / (+)
• Refleks cahaya tidak langsung : (+) / (+)
• Refleks akomodasi/ konvergensi : (+) /(+)
 N VII Fascialis
Pasif
N V Trigeminus • Kerutan kulit dahi : Simetris
• Kedipan mata : Simetris
Motoris • Lipatan nasolabial : asimetris, sisi kanan lebih mendatar
• Sudut mulut : asimetris, sisi kanan
• Menggigit : (+) / (+) lebih rendah
Aktif
• Membuka mulut : (+) / (+) • Mengerutkan dahi : Simetris
• Mengerutkan alis : Simetris
• Sensoris • Menutup mata : Simetris
• Meringis : asimetris,
– Sensibilitas atas : (+) / (+) tertinggal pada sisi kanan
•
– Sensibilitas tengah : (+) / Mengembungkan pipi
mengembung
: Asimetris, kiri lebih

(+) • Gerakan bersiul

: Tidak bisa
– Sensibilitas bawah : (+) / • Daya pengecapan 2/3 depan : Tidak dilakukan
• Hiperlakrimasi
(+) : Tidak ada
• Lidah kering
:Tidak ada
Refleks
• Refleks masseter
: (+)
N VIII Vestibulocochlearis N IX Glosofaringeus
• Mendengar suara gesekan jari tangan : (+) / • Arkus faring : Simetri
(+) • Posisi uvula : Di teng
• Mendengar detik arloji : (+) / (+) • Daya pengecapan 1/3 be
• Test weber : Tidak dilakukan dilakukan
• Test rinne : Tidak dilakukan • Refleks muntah : Tidak d
• Test schwabach : Tidak dilakukan
N X Vagus N XII Hipoglosus
• Denyut nadi : Teraba / Teraba • Menjulurkan lidah : tidak a
• Arkus faring : Simetris • Kekuatan lidah : simetris
• Bersuara : disartria • Atrofi lidah :T
• Menelan : normal • Artikulasi :D
• Tremor lidah :T
N XI Asesorius
• Memalingkan kepala :(+)/(+)
• Sikap bahu : Simetris
• Mengangkat bahu : Simetris
 Sistem Motorik

Gerakan Tonus

Terbatas Bebas Normotonus Normotonus

Terbatas Bebas Normotonus Normotonus

Kekuatan Trofi

4 4 4 4 5 5 5 5 Eutrofi Eutrofi
4 4 4 4 5 5 5 5 Eutrofi Eutrofi
 Refleks Fisiologis
RefleksFisiologis Refleks Patologis
Refleks tendon • Hoffman trommer : (-) / (-)
• Biseps : (+)2 / (+) • Babinski : (+) / (-)
• Triseps : (+)2 / (+) • Chaddock : (-) / (-)
• Patella : (+)2 / (+) • Oppenheim : (-) / (-)
• Achilles : (+)2 / (+) • Gordon : (+) / (-)
• Refleks periosteum : Tidak dilakukan • Schaefer: (-) / (-)
• Rosolimo : (-) / (-)
Refleks permukaan • Mendel Bechterew : (-) / (-)
• Dinding perut : Simetris • Klonus paha : (-) / (-)
• Kremaster : Tidak dilakukan • Klonus kaki : (-) / (-)
• Sfingter ani : Tidak dilakukan
Sensibilitas Koordinasi dan keseimbanga
Eksteroseptif • Test romberg : Tidak d
• Nyeri : (+) / (+) • Test tandem : Tidak d
• Suhu : Tidak dilakukan • Test fukuda : Tidak d
• Taktil : (+) / (+) • Disdiadokinesis : Tidak d
• Propioseptif • Rebound phenomenon : Ti
• Vibrasi : Tidak dilakukan • Dismetri : Tidak d
• Posisi : Tidak dilakukan • Tes telunjuk hidung : +
• Tekan dalam : Tidak dilakukan • Tes telunjuk telunjuk : +
• Tes tumit lutut : Tidak dapa
Fungsi otonom Fungsi luhur
• Miksi • Fungsi bahasa : Baik
– Inkontinensi : Tidak ada • Fungsi orientasi : Baik
– Retensi : Tidak ada • Fungsi memori : Baik
– Anuria : Tidak ada
• Fungsi emosi :B
• Defekasi
• Fungsi kognisi : Baik
– Inkontinensi : Tidak ada
– Retensi : Tidak ada
 Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan 14 Juli 2018 Jenis pemeriksaan Nilai rujukan 16 Juli 2018
Hematologi
Hematologi
Hemoglobin 13-18 g/dl 13,7 Fibrinogen 136 – 384 mg/dl 330
Hematokrit 40-52% 41
D-dimer < 550ng/mL 1070*
Eritrosit 4,3-6,0 juta/uL 4,8
KIMIA KLINIK
Leukosit 4.800-10.800 10190
Trombosit 150.000-400.000 302.000 SGOT (AST) < 35 U/L 18
Hitung jenis : SGPT (ALT) < 40 U/L 15
Basofil 0-1% 0
Albumin 3.5 – 5.0 g/dL 4.2
Eosinofil 1 - 3% 0*
Kolesterol total < 200 mg/dL 326 *
Neutrofil 50 - 70% 88*
Limfosit 20 – 40 % 8* Trigliserida < 160 mg/dL 76
Monosit 2–8% 4 Kolesterol HDL > 35 mg/dL 76
MCV 80 -96 fl 87 Kolesterol LDL <100 mg/dL 235 *
MCH 27 – 32 pg 29
Ureum 20 -50 mg/dL 28
MCHC 32 – 36 g/dl 33
Kreatinin 0,5 – 1,5 mg/dL 1,4
RDW 11.5 – 14.5 % 13.10
KIMIA KLINIK Asam Urat 3.4 – 7.0 mg/dL 7.6 *

Ureum 20 – 50 mg/dl 35 Kalsium (Ca) 8.6 – 10.3 mg/dL 9.1

Kreatinin 0.5 – 1.5 mg/dl 1.4 Magnesium (Mg) 1.8 – 3.0 mEq/L 1.78 *
Glukosa Darah (sewaktu) 70 -140 mg/dl 126 Glukosa Darah (Puasa) 70 -100 mg/dL 85
Natrium (Na) 135 – 147 mmol/L 144
Glukosa Darah (2 jam PP) 70 – 140 mg/dL 105
Kalium (K) 3.5 – 5.0 mmol/L 4.3
Klorida (Cl) 95 – 105 mmol/L 104
 Foto Thoraks

Kesan : Kardiomegali dengan elongasi dan kalsifikasi aorta,

infiltrate di lapangan paru kanan dan suprahilar paru kiri, DD/ pneumonia
CT Scan

Kesan :
- Perdarahan intraparenkim di basal ganglia
dan kapsula eksterna kiri dengan edema perifokal
- Tidak tampak infark maupun SOL intracranial
pada CT scan saat ini.
 Resume
• Pasien laki-laki usia 55 tahun, dengan keluhan tangan dan kaki
sebelah kanan mendadak terasa lemah dan sulit untuk digerakkan
saat sedang memarkirkan motor sekitar 2 jam SMRS. Pasien sulit
bangun dan butuh bantuan untuk bangun dan setelah kejadian
pasien bicara pelo dan mulut tertarik ke kiri. Sebelum serangan,
pasien mengatakan bahwa mengalami nyeri kepala. Pasien memiliki
riwayat hipertensi yang sudah lama namun tidak berobat teratur.
Pasien memiliki riwayat merokok.
• Pada pemeriksaan fisik, untuk status internus didapatkan tekanan
darah 150/90 mmHg sedangkan paru dan jantung dalam batas
normal. Status psikiatri dalam batas normal. Pada status neurologis,
kesadaran compos mentis E4M6V5. Pemeriksaan nervi cranialis
didapatkan parese N VII dekstra sentral dan disartria. Pada
pemeriksaan motoric ditemukan hemiparese dextra spastic. Sistem
sensibilitas, fungsi otonom, dan fungsi luhur dalam batas normal.
 Resume
• Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan eusinofil, netrofil,
dan limfosit rendah. Didapatkan peningkatan D dimer yaitu 1070
mg/mL. Peningkatan kolestrol total 326 mg/dL, peningkatan
kolesterol LDL 235 mg/dL dan peningkatan asam urat 7,6 mg/dL
serta penurunan magnesium 1,78 mEq/L. Pemeriksaan foto thoraks
posisi anteroposterior menunjukkan Kardiomegali dengan elongasi
dan kalsifikasi aorta, infiltrate di lapangan paru kanan dan
suprahilar paru kiri, DD/ pneumonia dan pemeriksaan CT scan
kepala tanpa kontras menunjukkan Perdarahan intraparenkim di
basal ganglia dan kapsula eksterna kiri dengan edema perifokal.
 Diagnosis
• Diagnosis klinis : Hemiparese dextra spastik , parese
N. VII dextra sentral, disartria
• Diagnosis topis : hemisfer serebri sinistra,
• Diagnosis etiologi : Stroke Hemoragik
• Diagnosis sekunder : Hipertensi kronik
 Penatalaksanaan
• Medikamentosa • Non medikamentosa
• IVFD RL 15 tpm • Fisioterapi
• Perdipin drip • Edukasi pada pasien dan
• Manitol 4 x 100 mg IV
• Citicolin 2 x 500 mg IV
• As. Traneksamat 3 x 500 mg IV
• Captopril 3 x 25 mg
• Amlodipin 1 x 10 mg
 Prognosis
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : Dubia ad malam
• Quo ad sanam : Dubia ad malam
 Analisa Kasus
• Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan:
– Anamnesis
– Pemeriksaan fisik (internus dan neurologis)
– Pemeriksaan penunjang
• Laboratorium
• CT-Scan kepala
Dari anamnesis didapatkan
Kejadiannya mendadak saat
Pasien sedang melakukan aktivitas
Yaitu sedang parkir motor,
Sebelumnya ada nyeri kepala yang dirasakan pasien
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi

Faktor resiko yang dapat diubah :

- Riwayat stroke
- Hipertensi Faktor resiko yang tidak dapat diubah :
- Penyakit jantung - Umur
- Diabetes melitus - Jenis kelamin
- Dislipidemia - Genetik
- Obesitas - Ras
- Merokok
- alkohol
• Tn S, lengan dan tungkai kanan lemah dengan kekuatan motorik 4

Hemiparese dekstra

• Hiperrefleks pada anggota gerak kanan, adanya refleks patologis

Tipe UMN
• Parese N VII dekstra tipe sentral
– Diagnosis ini dipilih berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan kelemahan pada gerakan aktif
pada mulut namun kelemahan minimal pada gerakan aktif dahi.
– Kelemahan minimal pada dahi diakibatkan adanya persarafan dari N.VII bilateral pada setengah
atas wajah sehingga bila lesi pada lesi sentral N.VII sinistra maka dahi masih dapat berkontraksi.
• Divisi motorik N.VII menginervasi otot otot wajah. Otot-otot dahi yang
mendapat input kortikal bilateral tidak terganggu karena masih ada
kompensasi, tetapi otot wajah bagian bawah yang hanya mendapat input
kortikal kontralateral tampak lumpuh. Sudut mulut pasien sisi yang parese
tampak lebih rendah, lipatan nasolabial sisi yang lumpuh mendatar dan
hanya sudut mulut yang sehat saja yang dapat terangkat
• Temuan ini menunjukkan terjadinya parese N VII yang bersifat spastik
 Diagnosa Topis
• Hemisfer cerebri Sinistra
– Setelah mendapatkan diagnosis klinis maka dapat diperkirakan
bahwa lesi tipe UMN yang artinya dapat di medula spinalis ataupun
otak
– Karena adanya ikutnya parese N.VII tipe sentral dextra maka dicurigai
lesi berada di otak dan karena persarafan motorik dari traktus
piramidalis bersifat kontralateral maka dicurigai tedapat lesi pada
hemisfer cerebri sinistra
 Diagnosis etiologis
• Stroke hemoragik
– Diagnosis ini diambil berdasarakan beberapa pertimbangan yang
pertama dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
– Pada anamnesis didapatkan nyeri kepala dan onset yang mendadak
dan cepat
– Selain itu perlu dipertimbangkan faktor risiko pada pasien ini yaitu,
usia, jenis kelamin, hipertensi.
– Pada pemeriksaan fisik ditemukan defisit neurologis dan kaku kuduk
negatif yang lebih mengarah pada peredarahan intraserebral
• Pemeriksaan penunjang yang dapat menentukan bahwa pasien
mengalami stroke hemoragik ataupun stroke non-hemoragik
adalah dengan CT-scan
• Dari hasil pemeriksaan didapatkan
Perdarahan intraparenkim di basal ganglia dan kapsula
eksterna kiri dengan edema perifokal
 Stroke Score

No Gejala/Tanda Penilaian Indek Skor

1 Kesadaran (1) Kompos Mentis X 2,5 0
(2) Mengantuk
(3) Semi koma/koma
2 Muntah (1) Tidak X2 0
(2) Ya
3 Nyeri Kepala (1) Tidak X2 2
(2) Ya
4 Tekanan Darah Diastolik X 10% 14
5 Ateroma (1) Tidak X (-3) -3
A. DM (2) Ya
B. Angina Pektoris
Klaudikasio intermiten
6 Konstanta -12 -12
Hasil Siriraj Stroke Score 1

Hasil Siriraj Stroke Score 1 menunjukkan kesan meragukan

 STROKE SCORE
Algoritma Stroke Gajah
Mada
• Penurunan kesadaran (-
)
• Nyeri kepala (+)
• Refleks Babinsky (+)
• Kesan : Stroke
hemoragik
Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan
• Pengobatan Umum ( 5 B)
• Breathing
dengan memperbaiki jalan nafas dan memastikan fungsi paru tetap
baik. Bila pasien sesak dapat diberikan nasal kanul 2L- 3L
• Blood
Tekanan darah pasien perlu diperhatikan juga. Tekanan darah pada
pasien saat masuk IGD RSPAD adalah 205/142 mmHg sehingga
perlu dilakukan penurunan tekanan darah bila tekanan darah
sistolik >200 mmHg. Obat yang diberikan pada pasien yaitu
perdipin drip dengan target sistolik 160 mmHg
• Brain
posisikan kepala 20 sampai 30 derajat untuk mengurangi edema otak. Bila
didapatkan peningkatan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri kepala, muntah
proyektil, dan bradikardi relative, penggunaan obat yang biasa dipalai adalah
mannitol 20 % 1- 1,5 gr/kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100 cc (0,5 gr/kgBB). Pada
pasien ini diberikan mannitol 4 x 100 mg IV.
• Bladder
pemasangan folykateter pada keadaan retensio urin dan kondom kateter pada
inkontinensia urin
• Bowel
pasien masih dapat makan dan minum dengan baik sehingga hanya dibutuhkan
cairan infus isotonik, tidak perlu pemasangan NGT. Monitor defekasi agar teratur
 Penatalaksanaan

• IVFD RL 15 tpm untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit, memasukkan obat melalui vena.
• Neuroprotektor: Citicolin injeksi 2x1g  memperbaiki sel-sel otak dan meningkatkan aliran darah ke otak.
• Manitol 20% 4x100cc,untuk mengurangi perdarahan dan edema

• As. Traneksamat 3 x 500 mg IV untuk mencegah lisisnya bekuan

darah
• Perdipine 6,3cc/jam IV dan Amlodipine 1x10mg sebagai antihipertensi
• Non-medikamentosa:
– Elevasi kepala 30 derajat : berguna dalam membantu mecegah edema dengan
cara meningkatkan aliran vena jugularis.
– Fisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi motorik dan mencegah
kontraktur sendi, dan agar penderita dapat mandiri.
– Edukasi tentang penyakit
Modifikasi gaya hidup : berhenti merokok dan aktivitas fisik