Morning Report

Identitas Pasien

• Nama : Tn. O
• Umur : 52 tahun
• Alamat : KP Warung Lobak
• Pekerjaan : Serabutan
• No. CM: : 593329
 Anamnesis
Keluhan utama : Muntah Darah
Os datang dengan keluhan muntah darah sejak ± 1 hari.
Muntah darah berwarna merah segar. Keluhan dirasakan
sudah berulang 5x. Muntah darah kurang lebih seciduk
tangan. Keluhan disertai rasa mual dan nyeri ulu hati. Pasien
juga erasa perutnya semakin membesar sejak 1 bulan
terakhir. Pasien juga mengeluh lemas dan tidak nafsu
makan sejak 1 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien baru
pulang di rawt di ruangan RSUD Soreang selama 3 minggu
dengan diagnosis sirosis hepatis. Pasien memiliki riwayat
sirosis hepatis sejak 17 bulan terakhir.
 Anamnesis
Riwayat batuk darah (-), Bab dan bak tidak di
perhatikan pasien.
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: Compos mentis
• TD: 120/70
N: 120x
• RR: 20x/menit
• S: 36,5 c
PEMERIKSAAN Generalis
Mata : CA (-), SI(+),
Pupil : Bulat, Isokor, diameter 2mm/2mm RCL +/+
THT : Hidung : PCH -/-, Sekret -/-
Telinga : Tak ada kelainan
Mulut : mukosa lembab
Lidah : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
JVP : Tidak Meningkat
DADA
Paru
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan Simetris
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : VBS kanan = VBS kiri
Ronkhi -/- , Wheezing -/-,
Jantung
inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
perkusi : tidak dilakukan
palpasi : iktus cordis teraba 2 jari medial LMCS
auskultasi : Bunyi jantung murni, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, kulit abdomen hiperpigmentasi papul
makula eritem (+), squama (+)
Palpasi : nyeri tekan sulit dinilai,
Hepar : tidak teraba membesar
Lien : Membesar
Ginjal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Pekak samping (asites)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
EKSTREMITAS
Akral hangat, CRT <2 detik, Oedem (-), Turgor
kembali cepat
 Diagnosis Kerja
• Hematemesis ec pecah varises esophagus +
sirosis hepatis + anemia gravis
• Penunjang
– DR, GDS
– SADT
– Bilirubin direk
– Bilirubin indirek
– Bilirubin total
– SGOT/ SGPT
USG
 Pemeriksaan Penunjang
Hematologi rutin :
• Hb : 5,6g/dL
• Ht : 18%
• Leukosit : 11.400
• Trombosit : 85,000
Kimia Klinik
• GDS : 130 mg/dL
• SGOT/ SGPT : 84.8/ 43.7
• Bilirubin total : 4.97 mg/dl
• Bilirubin direk: 3.50 mg/dl
• Bilirubin indirek : 1.47 mg/dl
USG : Hepar : ukuran kecil , parenkim inhomogen
kasar, tepi irregular. Vena porta tidak melebar.
Tampak bayangan bebas gema disekitarnya.
Kantung Empedu: Dinding menebal, tampak lesi
isokekhoeik yang menempel pada dindaing kantung
empedu berukurang 0,75 cm. Duktus coledokus
tidak melebar.
Limpa : ukuran membesar, parenkim homogeny,
tidak tampak massa. Vena lienalistidak melebar.
Pankreas : Normal
Kesan :
Sirosis hati, splenomegaly dan
asites
Sugestif polip kantung empedu
 Penatalaksanaan
• IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/menit
• CURCUMA TAB 2 X 1
• ONDANSENTRON 3X1 AMP IV
• OMEPRAZOLE 1X1 AMP IV
• KANAMISIN 1X500 MG IV
• VIT K 3X1 AMP IV
• PRO TRANSFUSI PRC 2 LABU/HARI
• LASIX 2 AMP POST TRANSFUSI
• PRO NGT