CASE BASED DISCUSSION

SYAFIRA RIZQI

Supervisor :
dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD
 Nama : Ny. S

 Umur : 53 years old

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Petani

 Alamat : Bedono RT 06 RW
1, Sayung, Demak

 Nomer MR : 01061951

 Ruang : Baitul Izzah 1

 Tanggal masuk : 15 Juli 2018

 Status Care : JKN PBI

2
 Pasien datang ke IGD RS Islam
Sultan Agung Semarang dengan keluhan
Keluhan Utama muntah >5x dalam sehari sejak ± 2 hari
SMRS. Muntah berisi cairan atau makanan,
Muntah disertai lendir, dan tidak disertai darah.
Cairan yang keluar setiap kali muntah kira-
kira ¼ gelas belimbing. Pasien mengatakan
keluhan muntah memberat ketika diberi
makanan atau minuman, dan membaik
ketika tidak diberikan makanan atau
minuman kemudian beristirahat. Keluhan
berawal setelah pasien sering telat makan
karena sedang banyak masalah yang
dipikirkan. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan nyeri perut, mual dan pusing
terikat. 3
Keluhan Utama: Keluhan Utama
Muntah

Onset:

± 2 hari sebelum masuk RS

Muntah
Lokasi: Abdomen

Kualitas dan Kuantitas:

Faktor Modifikasi:
Muntah berisi cairan atau makanan, lendir (+),
Keluhan memberat setiap kali makan atau
darah (-). Cairan yang keluar setiap kali muntah
minum
kira-kira ¼ gelas belimbing.
Keluhan pasien berkurang saat tidak makan
Kronologi:
dan tidak minum kemudian istirahat
Keluhan berawal setelah pasien sering telat
Keluhan lain:
makan karena sedang banyak masalah yang
dipikirkan. Nyeri perut, mual, dan pusing terikat
 Riwayat Riwayat Riwayat Sosial-
Penyakit Penyakit Ekonomi
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (+) • Hipertensi (-) • Hospital cost
• DM (-) • DM (-) certified by
• Alkohol (-) • “BPJS-PBI”
• Smoking (-)
• Allergy (-)
• Asthma (-)
 Awareness : Compos Mentis
Vital Sign :
Blood Pressure : 171/75 mmHg
Heart rate : 100 x/minute
Breath Frequency : 24 x/minute
Temp : 36,8 oC
Interpretasi: Hipertensi grade 2

– BMI (Body Mass Indeks)

– Weight : 44 kg BMI = 44 : 2,34 = 18,8

– Height : 153 cm
Interpretasi : Normo Weight
General : Lemah
Kulit : gatal (-), jaundice (-), pucat (-)
Kepala : pusing (+)
Mata : penglihatan kabur (-), mata cekung (-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (-)
Telinga : pendengaran menurun (-), discharge (-)
Hidung : perdarahan (-), discharge (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (+), mukosa pucat (-), thrush (-), bleeding
gums (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), hoarseness (-), sulit menelan (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : cough (-), sputum (-), blood (-), sesak (-)
Cardiac : nyeri dada (-), palpitations (-)
GIT : nyeri perut (+), mual (+), muntah (+)
Musculoskeletal : weak (-), rigid (-), back pain (-)
 Pemeriksaan Thorax-Pulmo
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

RR : 30 x/min, Hiperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

tumor (-), inflammation (-), spider nevi inflammation (-), spider nevi (-),
Statis
(-), Hemithorax D=S, ICS Normal, Hemithorax D=S, Diameter AP <
Diameter AP < LL LL

Pergerakan hemithorax kanan =

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = kiri
kiri

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal,

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
PALPASI enlargement of ICS (-), Sterm
normal, Sterm fremitus D=S
fremitus D=S

PERKUSI D= sonor, S=Sonor D= sonor, S= Sonor

AUSKULTASI ronki (-) , wheezing (-) ronki (-) , wheezing (-)

INTERPRETASI : NORMAL
 THORAX -
COR
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),

PALPASI
pulsus epigastrium(-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm
ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
INTERPRETASI : NORMAL Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
 ABDOMEN
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-),
INSPEKSI
spider nevi (-)
Bising peristaltik (+)  20 kali/menit, bising pembuluh darah
AUSKULTASI
(-)

Perkusi 4 regio : timpani

Hepar : pekak (+), liver span dextra 10 cm, sinistra 7 cm
PERKUSI Lien : troube space : Timpani
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)

Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (+), Massa (-),

defence muscular (-)
PALPASI Dalam  Nyeri (-), Nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETASI :
 Turgor kulit : normal nyeri tekan epigastrium
 Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

INTERPRETASI : NORMAL

Refleks Patologis -/- -/-

 PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal LABORATORIUM
HEMATOLOGI (15 Juli 2018)
Hemoglobin 11,8 g/dL 11,7 – 15,5 g/dl

Hematokrit 33,7 % 33 – 45 %

Leukosit 9,86 ribu/uL 3,8 – 10,6 ribu/uL

Trombosit 378 ribu/uL 150 – 440 ribu/uL

Golongan Darah/Rh B/ positif Interpretation :

• Normal
KIMIA

Ureum 25 mg/dL 10 - 50 mg/dL

Creatinin darah 1,1 mg/dL 0,6 - 1,1 mg/dL

 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
(15 Juli 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
IMUNOSEROLOGI
Salmonella Typhi O Positif 1/160 Negatif
Salmonella Paratyphi B O Positif 1/160 Negatif

Salmonella Typhi H Positif 1/320 Negatif

KIMIA
Natrium 138,8 mmol/L 135-147 mmol/L
Kalium 4,00 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L

Chloride 102,6 mmol/L 95-105 mmol/L

Interpretation :
Gula Darah Sewaktu 181 mg/dL • Normal
ECG
 ECG INTERPRETATION
 Rhytm : Sinus
 Regularity : Reguler
 Frequency : 100 x/menit
 P wave : 0,08 s (normal)
 PR interval : 0,12 s (normal)
 Axis : RAD
 Transition zone: Tidak ada
 QRS complex : 0,12 s (normal)
 Q wave : Normal
 ST segment : ST depresi di V3
 T wave : T depresi di V1 dan V2
Interpretasi = Iskemik
anteroseptal
 ABNORMALITAS DATA

Anamnesis
Pemeriksaan Penunjang
1) Muntah
2) Mual
3) Pusing terikat EKG :
4) Nyeri perut 9. Iskemik anteroseptal

Pemeriksaan Fisik

5) Tampak lemah
6) Bibir kering
7) Hipertensi Grade II
8) Nyeri tekan
epigastrium
 PROBLEM LIST
1 2
OBS. VOMITUS HT GRADE 2

3
IHD
 OBS. VOMITUS

 SUBYEKTIF:

Pasien muntah >5x dalam sehari sejak ± 2

hari, nyeri perut, dan mual

 OBYEKTIF:

PEMERIKSAAN FISIK
 Nyeri tekan
epigastrium
 OBS. VOMITUS

 ASSESSMENT:

Etiologi
o Intraperitoneal
 Infeksi enteral : bakteri, virus
 penyakit inflamasi : kolesistitis,
pankreatitis, gastritis, hepatitis
o Extraperitoneal
 Penyakit jantung
 Penyakit psikiatri
o Penyakit metabolic
 OBS. VOMITUS

 PLANNING:

Diagnosis
o Tes Faal Hati (SGPT,
SGOT, Albumin,
Farmakologi
Globulin, Bilirubin, Non farmakologi :
APTT ) o RL 20 tpm
• Bed rest
o Uji Kimia Darah o Ondansetron 4 mg 2x1
(ureum; creatinin)
o Omeprazole 20 mg 2x1
o USG abdomen
(Pankreas, hati, lien,
ginjal)
 OBS. VOMITUS

Monitoring
o Monitoring general
condition (Tanda- Edukasi
 Jelaskan penyakit yang
tanda dehidrasi)
diderita
o Monitoring vital sign  Jaga pola makan dan
minum secara teratur
o Elektrolit
 HIPERTENSI GRADE 2

 SUBYEKTIF:

Pusing seperti terikat

 OBYEKTIF:

PEMERIKSAAN
FISIK
 Hipertensi Grade II

(TD 171/75)
 HIPERTENSI GRADE 2

 ASSESSMENT:  PLANNING:

Diagnosis
o Faktor resiko
kardiovaskuler o Profil lipid (LDL,
o Komplikasi: HDL, Trigliserid,
 Hipertensi Maligna
Kolesterol total)
 Hipertensi Benigna
o Lingkar pinggang
o ABPI
o Funduskopi
 HIPERTENSI GRADE 2
Non farmakologi :

Diet rendah garam

Farmakologi
Diet rendah lemak
 Captopril 12,5mg 3x1
tinggi serat
 Amlodipin 5mg 1x1
Mengurangi stress

Edukasi

 Menjelaskan penyakit
Monitoring
o Vital sign dan komplikasi

o EKG  Membatasi garam

 Rutin Olah Raga

 IHD

 SUBYEKTIF:
(-)
 OBYEKTIF:

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 EKG (iskemik septal)
 IHD

 ASSESSMENT:  PLANNING:

o Stable angina Diagnosis

o Unstable angina  Exercise test
pectoris  Coronary Angiography,
o NSTEMI  Cardiac Marker,
 Risk Factor CV
 IHD

Non farmakologi :

 Gaya hidup sehat Farmakologi

 Diet rendah kolesterol dan
lemak  Aspilet 80 mg 1x1
 Latihan ringan
 Diet tinggi serat  ISDN 5 mg 1x1 prn

Edukasi
o Istirahat yang cukup
Monitoring o Mengurangi makanan
o Vital sign berlemak
o Rutin mengkonsumsi obat
o EKG o Lakukan latihan ringan, 3-4
kali dalam seminggu (30-60
menit)