LAPORAN JAGA

Sabtu, 15 September 2018

Supervisor :
Dr. dr. Djoko Trihadi, Sp. PD
 Nama : Tn. S

 Umur : 56 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Pedagang

 Alamat : Bangetayu,
Semarang

 Nomer MR : 118-17-29

 Ruang : Baitul Izzah 1 (I4)

 Tanggal masuk : 14 September 2018

 Status Care : JKN PBI

2
 Pasien datang ke IGD RS Islam
Sultan Agung Semarang dengan keluhan
Keluhan Utama demam sejak 8 hari yang lalu. Demam
disertai badan lemas, mual dan sakit perut
Demam pada bagian ulu hati. Demam dirasakan terus
menerus dan meningkat pada malam hari.
Pasien mengatakan keluhan memberat ketika
digunakan beraktifitas dan bekerja, dan
membaik ketika beristirahat. Keluhan
berawal setelah pasien mengonsumsi ikan
laut yang dibeli di pedagang sayur. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan susah BAB pada 4
hari pertama saat keluhan muncul.

3
 Keluhan Utama
Keluhan Utama:

Badan panas, lemas dan sakit perut Demam

Onset:

Sejak 8 hari yang lalu

Kronologi:
Lokasi:
Pasien mengonsumsi ikan laut yang dibeli di
Abdomen (nyeri ulu hati)
pedagang sayur
Kualitasan pasien :
Faktor Modifikasi:
Keluhan dirasakan menganggu aktivitas dan
Keluhan memberat jika melakukan aktifitas
psien tidak dapat bekerja
dan bekerja
Kuantitas:
Keluhan pasien berkurang saat istirahat dan
Badan panas dirasakan terus-menerus, dan
tidak melakukan aktifitas
meningkat pada malam hari
Keluhan lain:

Susah BAB saat 4 hari pertama dan mual

 Riwayat Riwayat Riwayat Sosial-
Penyakit Penyakit Ekonomi
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-) • Hospital cost
• DM (-) • DM (-) certified by
• Alkohol (-) • Demam Typhoid:
• “BPJS-PBI”
• Smoking (-) (-)
• Allergy (-)
• Asthma (-)
• Demam Typhoid: (-)
 Awareness : Compos Mentis
Vital Sign :
Blood Pressure : 127/67 mmHg
Heart rate : 85 x/minute
Breath Frequency : 24 x/minute
Temp : 38 oC
Interpretasi: Demam Febris

– BMI (Body Mass Indeks)

– Weight : kg BMI = Height : cm

Interpretasi : Normo Weight

General : Lemah
Kulit : gatal (-), jaundice (-), pucat (-)
Kepala : Mesocephal
Mata : penglihatan kabur (-), mata cekung (-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (-), isokor
Telinga : pendengaran menurun (-), discharge (-)
Hidung : perdarahan (-), discharge (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), mukosa pucat (-), thrush (-), bleeding
gums (-), typhiod tounge (+)
Tenggorokan : nyeri telan (-), hoarseness (-), sulit menelan (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : cough (-), sputum (-), blood (-), sesak (-)
Cardiac : nyeri dada (-), palpitations (-)
GIT : nyeri perut epigastric (+), mual (+)
Musculoskeletal : weak (-), rigid (-), back pain (-)
7 TANDA CARDINAL:

1. Demam (+)
2. Typhoid tounge (+)
3. Roseola spot
4. Gangguan GIT (+)
5. Splenomegali
6. Bradikardi realtive
7. Hepatomegali
 Pemeriksaan Thorax-Pulmo
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

RR : 24 x/min, Hiperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

tumor (-), inflammation (-), spider nevi inflammation (-), spider nevi (-),
Statis
(-), Hemithorax D=S, ICS Normal, Hemithorax D=S, Diameter AP <
Diameter AP < LL LL

Pergerakan hemithorax kanan =

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = kiri
kiri

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal,

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
PALPASI enlargement of ICS (-), Sterm
normal, Sterm fremitus D=S
fremitus D=S

PERKUSI D= sonor, S=Sonor D= sonor, S= Sonor

AUSKULTASI ronki (-) , wheezing (-) ronki (-) , wheezing (-)

INTERPRETASI : NORMAL
 THORAX -
COR
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),

PALPASI
pulsus epigastrium(-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm
ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
INTERPRETASI : NORMAL Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
 ABDOMEN
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-),
INSPEKSI
spider nevi (-)
Bising peristaltik (+)  20 kali/menit, bising pembuluh darah
AUSKULTASI
(-)

Perkusi 4 regio : timpani

Hepar : pekak (+), liver span dextra 10 cm, sinistra 7 cm
PERKUSI Lien : troube space : Timpani
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)

Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (+), Massa (-),

defence muscular (-)
PALPASI Dalam  Nyeri epigastrium (+), Nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETASI :
 Turgor kulit : normal nyeri tekan epigastrium
 Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

INTERPRETASI : NORMAL

Refleks Patologis -/- -/-

 PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal LABORATORIUM
HEMATOLOGI (15 Juli 2018)
Hemoglobin 13,4 g/dL 11,7 – 15,5 g/dl

Hematokrit 38 % 33 – 45 %

Leukosit 14,9 ribu/uL 3,8 – 10,6 ribu/uL

Trombosit 302 ribu/uL 150 – 440 ribu/uL

Golongan Darah/Rh - -
Interpretation :
• Leukositosis
 IMUNOSEROLOGI
Nilai
Pemeriksaan Hasil
Normal
Ty O Negatif
Positif 1/320

Ty H Positif 1/320 Negatif

AO Positif 1/160 Negatif

AH Positif 1/320 Negatif

 ABNORMALITAS DATA

Anamnesis
Pemeriksaan Penunjang
1) Demam
2) Mual
3) Lemas Laboratorium :
4) Nyeri perut 9. Leukositosis
10. Widal test (+)
Pemeriksaan Fisik

5) Tampak lemah
6) Typhoid tounge
7) Nyeri tekan
epigastrium
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING

1) DEMAM TYPHOID 1). DBD

2). MALARIA
3). LEPTOSPIROSIS
 TERAPI

FARMAKOLOGI NON-FARMAKOLOGI

1. Infus RL 20 tpm 1. Istirahat dan

2. Chloramfenicol tab perawatan untuk
4X500mg mencegah komplikasi
3. PCT tab 500mg 3X1 2. Diet lunak dan terapi
4. Sucralfat syr 3x1 CH suportif
5. Curcuma syr 2X1
 PROGNOSIS

– Dubia ad vitam: bonam

– Dubia ad function: bonam
– Dubia ad sanabionam: bonam