CASE REPORT

BLUD RSUD BALANGAN

Balangan , 13 Oktober 2018
Identitas Pasien

Nama : Ny. A
No Rekam Medis : 085323
Umur : 76 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Sudah menikah
Suku bangsa : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Kusambi Hilir
Tanggal Masuk IGD : 06 – 10 – 2018
 Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis tanggal 07-09-2018 (Allo-
anamnesis)

 Keluhan Utama : Buang air besar hitam sejak 8 hari

yang lalu

 Keluhan Tambahan : Mual , Muntah , Nyeri ulu hati,

tidak nafsu makan, lemas

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Balangan dengan
keluhan Buang air besar hitam seperti petis sejak 8
hari dan semakin banyak volumenya sejak 2 hari
belakangan. Konsistensi BAB lebih lembek dari
biasanya. Frekuensi BAB 1-2 kali sehari dengan
volume BAB 1-2 gelas. Pasien juga mengeluh mual
dan muntah bila diberi makan sejak 5 hari yang lalu.
Nyeri ulu hati juga di rasakan pasien terutama bila
terlambat makan dan semakin sakit bila sedang
 4 Hari sebelumnya os mengeluh sesak nafas. Awalnya
sesak dirasa tak begitu memberat namun kemudian
semakin lama semakin memberat yang akhirnya
membawa pasien berobat ke IGD. Di IGD os di berikan
oksigenasi dan dilakukan foto thorax, sesak teratasi dan
os meminta obat rawat jalan. Untuk saat ini sesak (-)
namun muncul keluhan batuk. Os mengaku nafsu makan
menurun, Berat badan menurun (+) , keringat malam hari
(-) BAK normal dengan urin berwarna kekuningan tanpa
adanya nyeri dan tekanan (mengejan) untuk
mengeluarkan urin. BAB dalam batas normal.
 Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Dahulu Keluarga
 Riwayat keluhan yang sama
 Riwayat hipertensi disangkal
(+) Jarang Kontrol
 Riwayat hipertensi
 Riwayat DM (+) Disangkal
Pernah
 Riwayat DM
 Riwayat penyakit jantung disangkal Disangkal

 Riwayat penyakit Ginjal  Riwayat penyakit jantung

Disangkal disangkal

 Riwayat alergi /asma  Riwayat penyakit Ginjal

Disangkal Disangkal

 Riwayat alergi /asma

 Riwayat pengobatan batuk lama Disangkal
disangkal
 Riwayat pengobatan batuk lama
disangkal
 Riwayat Penyakit maag (+)  Riwayat Penyakit maag (+)

 Riwayat Penyakit Hepatitis disangkal  Riwayat Penyakit Hepatitis disangkal

 Pemeriksaan Fisik 6 Oktober 2018

 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang, Lemah

 Kesadaran : Compos mentis dengan GCS 15
(E=4, V=5,M=6)
 Tanda Vital
› Tekanan Darah : 140/00 mmHg
› Nadi : 99x/menit
› Pernapasan : 24x/menit
› Suhu (Peraksiller) : 36,1°C
 Status Generalis

 Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)

 Hidung : Nafas cuping hidung (-/-)
Pulmo
 Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-)
 Palpasi : Vokal fremitus dextra = sinistra
 Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Suara dasar nafas vesikuler (+)
Bunyi jantung I/II Reguler , murmur (-)
gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani , pekak sisi (-), pekak alih (-)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrika dan
hipokondriak sinistra, undulasi (-)
 Hepar dan lien : Tidak teraba membesar
Ekstremitas
 Superior : Edema (-/-), akral hangat (+/+),
sianosis (-/-),crt <2
motorik 5555/5555
 Inferior : Edema (-/-), akral hangat (+/+),
sianosis (-/-),crt <2
motorik 5555/5555
Pemeriksaan Penunjang 6
Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 6.7 g/dl 12-16
Eritrosit 2.21 juta/mm3 4,2-5,4
Leukosit 18500 mm3 4000-10000
Hematokrit 19.4 % 37-47
Trombosit 326.000 mm3 150000-450000

GDS 334 mg/dl <200

GolDa 0
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
 Gastritis Erosif + Anemia + DM tipe II +
Hiperglikemia
 TATALAKSANA AWAL RAWAT
 IVFD Loading Asering 500cc  Cek GDS post Rehidrasi (GDS 304)
 Asering 14 tpm
 Jika GDS > 200 inj Levemir 10 iu sc (malam)
 Pasang NGT, Pasien dipuasakan  Cek GDS besok pagi
 Inj. Pantoprazole 2x 40mg
 Inj. Metoclopramide 3x 10mg
 Po sucralfat 3 x 20 cc
 Transfusi PRC 1 kolf/24 jam, target HB 10 mg/dL
 Follow UP 07 OKT 2018
 S: Nafsu makan
menurun  P:
› IVFD Asering 14 tpm
› Inj. Pantoprazole 2x 40mg
 O:
› Inj. Metoclopramide 3x 10mg
› TD 140/80 mmHg
› Po sucralfat 3 x 20 cc
› HR 80x/menit
› Po Simvastatin 0 – 0 – 20 mg
› RR 16x/menit
› Inj Levemir 0 – 0 – 10 iu (sc)
› T 36’C
(perut)
› GDS : 232 mg/dl
› Kumbah lambung dengan NS
 A: Gastritis Erosif 200 cc
› Anemia › Transfusi PRC 1 kolf/24 jam,
› DM tipe II hiperglikemi target HB 10 mg/dL
 Follow UP 08 OKT 2018
 S: Penurunan kesadaran
› Sulit bangun, sulit diajak
berkomunikasi, masih menyahut bila di
 P:
bangunkan dan diberi rangsang nyeri › Start Diet Cair 6 x100 cc
› O2 3 lpm nc
› NGT clear 1x › IVFD Asering 14 tpm
› Inj. Pantoprazole 2x 40mg
 O: Kes: E2V2M4
› Inj. Metoclopramide 3x 10mg
› TD 140/80 mmHg
› HR 86x/menit › Po sucralfat 3 x 20 cc
› RR 16x/menit › Po Simvastatin 0 – 0 – 20 mg
› T 37,6’C
› Inj Levemir 0 – 0 – 10 iu (sc) (perut)
› Kumbah lambung dengan NS 200 cc
› Konjungtiva anemis +
 A: Decrease of consciouness
› Transfusi PRC 1 kolf/24 jam, target
› Anemia Gravis HB 10 mg/dL
› Upper GI Bleeding › Check GDS, elektrolit, ureum dan
› DM tipe II hiperglikemi kreatinin
 Follow UP 09 OKT 2018
 S: Penurunan kesadaran
 bab masih hitam

 O: Kes: E2V2M4
 P:
› TD 130/80 mmHg › Start Diet Cair 6 x100 cc
› HR 86x/menit
› RR 20x/menit › O2 3 lpm nc
› T 36.4’C
› IVFD D5 ½ NS 20 tpm
› Konjungtiva anemis +
› Inj. Pantoprazole 2x 40mg
› Inj. Metoclopramide 3x 10mg
› Po sucralfat 3 x 20 cc
› Po Simvastatin 0 – 0 – 20 mg
› Inj Levemir 0 – 0 – 10 iu (sc)
 A: (perut)
› Decrease of consciouness
 Hypernatrmia › Kumbah lambung dengan NS 200
cc
 Acute cofusional state
 Dementia vaskular
› Anemia on chronic disease
› Upper GI Bleeding › Transfusi PRC 1 kolf/24 jam, target
› DM tipe II hiperglikemi
HB 10 mg/dL
TERIMAKASIH