CASE BASE DISCUSSION

Advisor :
dr. Nur Anna C. Sa’adyah,Sp.PD, FINASIM

Arranged by :
Humam Nur Ashfiar
30101306963

Department of Internal Medicine

Faculty of Medicine Sultan Agung Islamic University 2018
I.PATIENT IDENTITY

2
Nama : Tn. IK
TL/Usia : 06-05-1978/ 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Bonang 06/03, Demak
MR number : 01-35-29-71
Ruang : Poli
Tanggal masuk : 8 Oktober 2018
II. ANAMNESIS
 ANAMNESIS UMUM
▰Pasien datang ke poli penyakit dalam RSISA dengan benjolan di
leher yang membesar sudah ± 1 tahun. Selain itu pasien merasa
sesak, dada berdebar-debar, dan tangan yang bergetar. Keluhan
tersebut dirasakan terus menerus. Tidak berkurang saat istirahat.
Keluhan lain yang dirasakan antara lain merasa mudah lelah, mata
melotot, tidak nyaman saat panas, dan merasa berat badan turun
meskipun makan banyak.
Keluhan Utama : Benjolan Leher
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : 1 tahun
Lokasi : Leher
Kronologis : Pasien merasa leher membesar dan
kemudian merasa sesak, dada berdebar, dan tangan gemetar
Kuantitas : terus menerus
Faktor memperberat : -
Faktor memperingan : -
Keluhan penyerta : mudah lelah, mata melotot, tidak nyaman
saat panas, dan merasa berat badan turun meskipun makan banyak.
 RIWAYAT PENYAKIT

▰Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

▰Riwayat keluhan yang sama :-
Riwayat DM :-
▰Riwayat gula darah tinggi :- Riwayat Hipertensi :-
▰Riwayat Hipertensi :- Riwayat Penyakit Jantung :-

▰Riwayat Penyakit Jantung :-

▰Riwayat alergi obat :-
III. Pemeriksaan
fisik
8
1. Vital Sign
VITAL SIGN

BP RR
131/74 HR 82 SPO2 Temperature
22x/minut
mmHg x/minute 99 % 36,6°C
e

Intepretasi:
Normal
2. GENERAL STATUS
BMI (Body Mass Indeks)
BB : 62kg BMI= 22,77 kg/m2
TB : 165 cm

Intepretasi :
Normoweight
Keadaan Pasien tampak lemah
Umum
Kesadaran Komposmentis
Kepala Mesocephal, alopesia (-)
Rambut Hitam, tidak mudah rontok
Mata Eksoftalmus (+), mata merah (-),
konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-),
penglihatan kabur (-).
Hidung Symmetric, secret (-), Nostril Breath (-)
Telinga Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Mulut Simetris, sianosis (-), bibir kering (-),
Stomatitis angularis (-), Tonsil T1/T1

Intepretation : Eksoftalmus
Leher deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (+)
, pembesaran kelenjar limfe (-), auskultasi
bruit thyroid (-).

Ekstremitas Oedem ekstremitas atas dan bawah (-/-)

Intepretation : Pembesaran Tiroid

12
3. LUNG
EXAMINATION
13
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 42x/min, Thoracal breathing RR : 42x/min, Thoracal breathing

Hyperpigmentasi (-) , Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-)
Hemithoraks D=S
ICS Normal
Diameter AP < LL
Dinamis Up and down of hemitoraks D=S,
abdominothorakal breathing, (-),
muscle retraction of breathing (-),
retraction ICS (-)
Hyperpigmentasi (-), Spider nevi
(-), Atrofi M. Pectoralis (-)
Hemithoraks D=S
ICS Normal
Diameter AP < LL
Up and down of hemitoraks D=S,
abdominothorakal breathing (-),
muscle retraction of breathing(-),
retraction ICS (-)
Palpasi Palpable pain(-), tumor (-), Palpable pain (-), tumor (-),
Arcus costae angle < 900, Arcus costae angle < 900,
enlargement of ICS (-), enlargement of ICS (-),
Stem fremitus decrease Stem fremitus decrease

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Vesicular (+), Whezzing (-),
Ronchi (+) Ronchi (+)

Intepretasi : Oedem Pulmo

15
4. Pemeriksaan
Thorax
16
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

RR : 22 x/min, Hyperpigmentasi (-), tumor (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

Statis inflammation (-), spider nevi (-), Hemithorax inflammation (-), spider nevi (-),
D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL Hemithorax D=S, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = kiri Pergerakan hemithorax kanan = kiri

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal, Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
PALPASI
enlargement of ICS (-), Stem fremitus D>S normal, Sterm fremitus D>S

PERKUSI D= sonor, S= redup di ICS III D= sonor, S= redup di ICS III

AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

Intepretation : Normal
 INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat
Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
PALPASI
epigastrium(-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm ke arah
medial
Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)
Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
AUSKULTASI
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
18
Intepretation : Normal
5. PEMERIKSAAN
ABDOMEN

19
INSPEKSI sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI Bising peristaltik (+)  25 kali/menit, bising pembuluh darah (-)

Perkusi 4 regio : timpani

Hepar : pekak (+), liver span dextra 11 cm, sinistra 6 cm
PERKUSI Lien : troube space (+)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)

Superfisial  Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-), defence muscular (-)
Dalam  Nyeri (-), Nyeri alih (-)
PALPASI
Murphy’s sign (-)
 Turgor kulit : normal Intepretation : normal
6. EKSTREMITAS
21
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

Intepretasi : Normal
Total Skor Indeks
Wayne :24
(Hipertiroid)

23
IV. PEMERIKSAAN
PENUNJANG

24
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGY
Hb 13.4 gr/dL 11.7-15.5 gr/dL N
Hematokrit 40 % 33-45% N
Leukosit 10.38 ribu/uL 3,8-10,6 ribu/uL N
Trombosit 388 ribu/uL 150-440 ribu/uL N
Golongan Darah O/positif
HORMON
TSHs < 0,05 0,25-5 uIU/mL L
FT4 80 10,6-19,4 pmol/L H
Intepretasi :TSH rendah
FT4 Tinggi
 “
2.EKG
27
Irama : Sinus
Regularitas : regular
Frekuensi : 100 x/menit
Gelombang P : Normal
Interval PR : Normal
Axis : NAD
Zona Transisi : V4
Komplek QRS : 0,12 s
Gelombang Q : tidak terdapat Q patologis
Segmen ST : ST Elevasi (-), ST Depresi (-)
Gelombang T : Normal
Kesan : Normo Sinus rhythm
28
V. ABNORMALITAS
DATA
29
 Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Penunjang
1. Massa Leher 8. Pembesaran kelenjar tiroid 10. TSH rendah
2. Sesak nafas 9. Eksoftalmus 11. FT 4 Tinggi
3. Tangan bergetar
4. Dada berdebar
5. Mudah lelah
6. Penurunan BB
7. Mata melotot
PROBLEM LIST

1
HIPERTIROID
 HIPERTIROID

▰Assesment : IP Tx :
•Non farmacology :
Thyrotoxicosis -
Thyroid Storm •Farmacology
- PTU 100 mg 3x1
▰IP Dx : - Propanolol 20 mg 2x1
•EKG
•Thyroid Antibody Ip. Mx :
•USG Thyroid (untuk melihat nodul atau •Vital sign
multinodular ) •TSH
•Fine Needle Biopsy (jika >2 cm bisa melihat •T3 and T4
anatomi dari tiroid, melihat maligna atau •Manifestasi Thyrotoxicosis dan
tidak) Thyroid Storm 32
Ip. EX :
•Menjelaskan tentang penyakit
•Menjelaskan tentang obat yang diberikan
•Mengkonsumsi obat rutin
•Menjelaskan komplikasi yang mungkin dapat terjadi

33
Thanks !

34
 PERTANYAAN
1.

35