RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

DEPARTEMEN THT

STATUS PENYAKIT THT

I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. Sudewi

 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 56 tahun
 Tanggal lahir : 13 Juni 1961
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Agama : Islam
 Alamat : Jln. Abimanyu No.35 RT 001,
Jagabay I, Wah Halim, Lampung
II. Anamnesis

Diambil secara Autoanamnesis pada hari Senin 21 Agustus 2017,

pukul 11.50 WIB di Poli THT RSPAD Gatot Soebroto

Keluhan utama : Hidung tersumbat

Keluhan tambahan :
 Keluar cairan dari hidung
 Penurunan pendengaran
 Telinga berdenging
 Perdarahan dari hidung
 Benjolan di leher
Riwayat penyakit sekarang :
 Pasien datang ke poli THT RSPAD Gatot Soebroto dengan
keluhan hidung tersumbat sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan hanya dirasakan pada hidung sisi kiri
dan terus menerus.
 Keluhan disertai dengan adanya cairan yang keluar dari
hidung sisi kiri dimulai bersamaan dengan hidung tersumbat.
Cairan keluar tidak terus menerus tetapi sering dan tidak
dipengaruhi oleh waktu dan lingkungan. Cairan berwarna
putih kental, tidak berbau dan tidak disertai oleh darah.
 Terjadi penurunan menghidu pada hidung sisi kiri. Pasien
menyangkal adanya bersin, gatal pada hidung, benjolan pada
hidung, kebiasaan mengorek hidung dan riwayat trauma pada
hidung.
 Pasien mengakui adanya riwayat perdarahan dari hidung
sisi kiri saat 3 minggu sebelum masuk Rumah sakit.
Perdarahan hanya terjadi 1 kali tetapi terus menerus selama
kurang lebih 4 jam dan agak banyak, hingga pasien dibawa
ke salah satu Rumah sakit di Lampung.

 Pasien mengaku adanya satu benjolan di leher sebelah

kiri. Benjolan disadari 3 minggu sebelum masuk Rumah
sakit. Benjolan kecil tetapi terasa semakin membesar dan
tidak nyeri. Pada pasien tidak ditemukan keluhan nyeri pada
wajaj dan keluhan pada mata.
 Pada telinga kiri pasien mengeluh terjadi penurunan
kemampuan mendengar sejak bulan Mei 2017. Keluhan
dirasakan semakin berat secara bertahap.
 Keluhan disertai suara berdenging pada telinga kiri yang
hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh lingkungan. Tudak
ada keluhan pusing, nyeri kepala, nyeri telinga, telinga gatal
maupun cairan yang keluar dari telinga.
 Pasien juga menyangkal adanya riwayat trauma kepala atau
telinga, riwayat pembedahan sebelumnya dan riwayat sering
terpapar suara bising.
 Keluhan juga tidak disertau nyeri tenggorokan, nyeri menelan
susah menelan, suara serak, sumbatan pada tenggorokan dan
batuk.
 Sebelumnya, pada bulan April 2017, pasien sering mengeluh
hidung tersumbat pada kedua sisi hidung, pada hidung sisi kiri
keluhan cairan yang awalnya bening kemudian putih kental dan
berbau. Pasien pergi kesalah satu Rumah sakit di Lampung,
hingga pada bulan Mei 2017 didiagnosis menderita sinusitis.
Pada bulan Juli 2017 dilakukan operasi di Rumah sakit
tersebut. Setelah operasi pasien mengaku keluhan pada hidung
sempat membaik.

 Pasien mengaku ada riwayat merokok lama, tidak

mengkonsumsi alkohol, dan tidak ada penggunaan obat dalam
waktu yang lama.
Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Ya Tidak
Alergi 
Hipertensis 
Diabetes Melitus 
Jantung 
Lain - Lain 
Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit yang sama seperti pasien  TIDAK ADA

III. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis

 Kesadaran : Compos Mentis

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Tekanan darah : 115/86 mmHg
 Suhu : 36,8oC
 Nadi : 86x/menit
 Pernapasan : 18x/menit
 Berat Badan : 92 Kg
 Tinggi badan : 160 cm
• Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata, tidak
ada benjolan.

• Mata : Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, sklera kanan

dan kiri tidak ikterik, kedua pupil bulat isokor diameter 3 mm,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung pada kedua mata
positif, tidak terdapat sekret, tidak terdapat diplopia.

• Leher : Kelenjar getah bening membesar, tiroid tidak teraba

pembesaran.
 Paru-paru
o Inspeksi : Bentuk thoraks normal
o Palpasi : Tidak dilakukan
o Perkusi : Tidak dilakukan
o Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

 Jantung
o Inspeksi : Tidak dilakukan
o Palpasi : Tidak dilakukan
o Perkusi : Tidak dilakukan
o Auskultasi : Bunyi jantung I - II murni reguler, murmur (-), gallop
(-)
 Abdomen
o Inspeksi : Bentuk perut buncit
o Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik
o Palpasi :Tidak dilakukan
o Perkusi :Tidak dilakukan
 Ekstremitas : Akral hangat, normotonus, sendi normal, deformitas
tidak ada.
Kekuatan Sensori
5+ 5+ + +
5+ 5+ + +
B. Status Lokalis
Telinga
Kanan Kiri
Auricula Bentuk normal, benjolan (-), lesi Bentuk normal, nyeri tekan (-),
kulit (-), nyeri tekan (-) benjolan (-), lesi kulit (-)
Hiperemis (-), fistula (-), abses (-), Hiperemis (-), fistula (-), abses (-),
Preauricula tragus pain (-)
tragus pain (-)
Edema (-), hiperemis (-), nyeri
Retroauricula Edema (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-)
tekan (-)
Edema (-), hiperemis (-), Nyeri
Mastoid Edema (-), hiperemis (-), Nyeri tekan (-)
tekan (-)
Lapang, hiperemis (-), edema (-), Lapang, hiperemis (-), edema (-),
serumen (-), sekret (-), granulasi (-), serumen (-), sekret (-), granulasi (-),
CAE
tumor (-), fistula (-), Corpus alienum tumor (-), fistula (-), Corpus alienum
(-) (-)
Utuh, reflex cahaya (+) arah jam 5,
Utuh, reflex cahaya (+) arah jam 5,
Membran putih keabu-abuan mengkilap seperti
putih keabu-abuan mengkilap seperti
Timfani mutiara
mutiara

Parase fasial - -
Audiologi Garputala
Test AD AS

Rinne + _

Weber Laretalisasi ke Lateralisasi ke

kiri kiri
Swabach Normal Memanjang
Hidung

Dexta Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret - Mukopurulen
Mukosa Normal Hiperemis
Konka media Merah muda, Merah muda,
pembesaran (-) pembesaran (-)
Konka inferior Merah muda, Merah muda,
pembesaran (-) pembesaran (-)
Septum Deviasi (-) (-)
Massa (-) (+)
Corpus alienum (-) (-)
Sinus Paranasalis (Etmoid/ Frontal/ Maxila)

Dextra Sinistra
Tanda radang Hiperemis (-), Hiperemis (-),
edema (-) edema (-)
Nyeri spontan - -
Nyeri tekan - -
Nyeri alih - -
 Faring :
 Gigi geligi  Normal
 Lidah  Simetris, deviasi (-)
 Mukosa  Merah muda, hiperemis (-), ulkus (-)
 Arcus faring  Normal, hiperemis (-)
 Tonsil  T1 – T1
 Dinding faring  Merah muda, hiperemis (-), Menebal (-)
 Post nasal drip -

Nasofaring :
 Mukosa  Hiperemis
 Konka Media  Normal
 Tuba Eustahie  Tertutup
 Tumor +
Hipofaring :
 Mukosa  Normal, hiperemis (-), hipertropi (-)
 Tumor  -

Laring :
 Valekula  Normal
 Epiglatis  Normal
 Pita suara palsu  Normal
 Pita suara asli  Normal
 Gerakan pita suara  Simetris
 Subglotik  Normal
 Tumor  -
Kepala dan leher :
 Perbesaran Kelenjar Limfe pada 1/3 Anterior
sternocleidomastoideus, 2/1/1 cm, melekat, permukaan rata
Pemeriksaan Saraf

 N I  Tidak dilakukan
 N II  Normal
 N III, IV, V, VI  Normal
 N VII  Normal
 N VIII  Normal
 N IX  Normal
 N X  Normal
 N XI  Normal
 N XII  Normal
Resume
Seorang wanita usia 56 tahun, datang ke poli THT
RSPAD Gatot Soebroto pada hari Senin tanggal 21 Agustus
2017 dengan keluhan hidung sisi kiri tersumbat terus menerus
sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai
dengan sekret yang keluar dari hidung sisi kiri, berwarna
putih kental tidak berbau dan tidak terus menerus. Ada
riwayat epitaksis 1 kali pada hidung sisi kiri, saat 3 minggu
sebelum masuk Rumah sakit, terjadi terus menerus selama
kurang lebih 4 jam dan pasien dibawa ke salah satu Rumah
sakit di Lampung. Pasien mengaku adanya satu benjolan di
leher sebelah kiri sejak 3 minggu sebelum masuk Rumah
sakit, kecil tetapi terasa semakin membesar dan tidak nyeri.
Keluhan juga disertai dengan penurunan pendengaran pada
telinga kiri, yang semakin terasa bertambah berat secara
bertahap dan disertai suara berdenging yang hilang timbul
pada telinga kiri. Pada bulan Juli 2017 pasien mengatakan
melakukan operasi karena didiagnosis menderita sinusistis.
Pasien mengakui ada riwayat merokok.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis,
tampak sakit sedang. Pemeriksaan pada telinga Test Rinne positif pada
telinga kanan dan negatif pada telinga kiri, Test Weber lateralisasi ke
kira, Test Swabach normal pada telinga kanan dan pada telinga kiri
memanjang. Pada hidung kiri didapatkan mukosa hiperemis, sekret
mukopurulen, dan ada massa. Pada nasofaring didapatkan mukosa
hiperemis, tuba estachie tertutup dan ada tumor. Pada leher terdapat
pembesaran kelenjar limfe pada 1/3 anterior
sternocleidomastoideus, 2/1/1 cm, melekat dan permukaan rata.
Diagnosis Kerja
Suspek Karsinoma Nasofaring
Dasar Diagnosis :
 Dari anamnesis diperoleh adanya keluhan hidung tersumbat unilateral
(hidung sisi kiri), penurunan pendengaran dan suara berdenging pada
telinga kiri, riwayat epitaksis pada hidung sisi kiri, benjolan pada leher
sebelah kiri, serta riwayat sinusitis, riwayat merokok.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tumor pada nasofaring, dan
pembesaran kelenjar limfe pada 1/3 anterior
sternocleidomastoideus, 2/1/1 cm, melekat dan permukaan rata.
Diagnosis Banding
Angiofibroma Nasofaring
Anjuran (Rencana kerja)
 Berhenti merokok
 Nasofaringoskopi, CT – Scan kepala dan leher dengan
kontras, Biopsi
Rencana Pengobatan

Pro Kemoradiasa
Prognosis
 Ad Vitam : dubia ad malam
 Ad Fungsionam : dubia ad malam
 Ad Sanationam : dubia ad malam