TKP

Dr.
Luwiharsih,MSc
luwi-tkp-edit 16 Agustus
dr Luwiharsih, MSc
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS

(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Ditjen Yanmed
Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Ditjen Yanmed Kemkes (
2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi RS, Ditjen
Yanmed Kemkes (1995 – 2001)
Memberikan pelayanan
prima kepada pasien
menuntut kepemimpinan
yang efektif.
Badan Pengelola/
Governing Board/
Badan yg Mewakili Pemilik
Pimpinan RS (Direksi) dan

Para Pimpinan di RS
Pimpinan Departemen/
Unit/Instalasi
Badan Pengelola/ Pimpinan RS (Direksi) Pimpinan
Governing Board/
dan Para Pimpinan di Departemen/
Badan yg Mewakili
Pemilik RS Unit/Instalasi
Peran, tugas, tanggung jawab dan

wewenang harus jelas
Komunikasi dan integrasi kegiatan

meningkat
Pelayanan prima di RS
Tata kelola (TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5)
Kepemimpinan RS (TKP 2; 3; 3.1;

3.2; 3.2.1; 3.3; 3.3.1; 3.3.2; 3.4; 3.5; 4)
FOKUS
AREA
Pengarahan (TKP 5; 5.1; 5.1.1; 5.2;
5.3; 5.4; 5.5)
Etika organisasi (TKP 5; 5.1; 5.1.1; 5.2;

5.3; 5.4; 5.5)
Mengatur : - Direksi PT
Badan - Pengurus
Pengelola/
Yayasan
Governing
TATA KELOLA Board/ - Dewan
Badan yg Pengawas ?
Mewakili - Lainnya
Pemilik
PEMILIK RS
Badan
pengelola
Direktur Utama
RS
Standar TKP. 1
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)

pengelola digambarkan di dalam peraturan
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur,
atau dokumen serupa yang menjadi
pedoman bagaimana tanggung jawab dan
akuntabilitas dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola diuraikan dalam

dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk
memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng
jabatan atau nama
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat

dalam dokumen tersebut
3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan

para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan

(badan pengelola) pimpinan
EP DOKUMEN
EP 1 Struktur organisasi Badan Pengelola/Governing Board/
Badan yg Mewakili Pemilik  Direksi PT/Pengurus
yayasan/Dewan Pengawas/dll
EP 2 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola 
HBL/AD-ART PT/AD-ART Yayasan/Ketentuan lainnya  ada
penjelasan & akuntabilitas badan pengelola
EP 3 Ketentuan penilaian kinerja badan pengelola oleh pemilik RS
 ketentuan penilaian kinerja Direksi PT/Pengurus yayasan
/Dewan Pengawas/dll
EP 4 Dokumen hasil penilaian kinerja Direksi PT/Pengurus
yayasan/Dewan Pengawas/dll
BAGAIMANA STRUKTUR ORGANISASI
BADAN PENGELOLA RS ?
• Sesuai bentuk badan hukum

kepemilikan RS 
pemerintah/PT/Yayasan/Lainnya
• SK Struktur organisasi dari Pemilik
Bagaimana Lihat TKP 1 sampai
tanggung jawab dengan TKP 1.5
& akuntabilitas (tanggung jawab &
badan akuntabilitas badan
pengelola)
pengelola ?
Bagaimana
ketentuan Sesuai dengan
penilaian kinerja ketentuan yg
badan ada di pemilik RS
pengelola ?
Standar TKP 1.1.
Mereka yang bertanggung jawab

atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas misi rumah sakit
dan mengumumkannya kepada
masyarakat
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas misi RS
2. Mereka yg bertanggung jawab atas tata

kelola, menjamin adanya review berkala thd
misi RS

kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke
publik.
1. Memberikan persetujuan Tanggung
jawab badan
atas misi RS
pengelola
2. Menjamin adanya dapat diatur di
review berkala thd misi HBL/AD-ART
RS PT/AD-ART
Yayasan/Ke-
3. Mengumumkan misi RS
tentuan lainnya
ke publik.
dari pemilik
EP REGULASI IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yang harus ada Visi-Misi yang sudah disetujui
HBL/AD-ART PT/AD-ART oleh pemilik
EP 2 Yayasan/Ketentuan lainnya Bukti dokumen review visi misi

yang dihadiri pemilik
dari pemilik yang didalamnya
ada ketentuan tanggung Bukti sosialisasi Visi –Misi oleh
jawab badan pengelola seperti pemilik

yang diminta di TKP 1.1 EP 1
EP 3
sampai dengan EP 3.
Standar TKP 1.2.

atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas kebijakan dan
rencana untuk menjalankan rumah
sakit
1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen RS,
maupun kebijakan & prosedur operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan

didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan
prosedur tentang tata kelola
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait
dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
4. Memberikan persetujuan renstra
5. Memberikan persetujuan rencana manajemen RS

(RKA/RBA)
6. Membuat kebijakan dan prosedur tata kelola termasuk

pendelegasian kewenangan
7. Memberikan persetujuan strategi dan program

pendidikan dan penelitian profesi kesehatan, termasuk
pengawasan mutu program  TDD untuk yg bukan RS
Pendidikan dan bukan sebagai lahan pendidikan
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
EP 1 • Dokumen yg hrs ada HBL/ - Renstra yg sudah disetujui

AD-ART PT/AD-ART badan pengelola
Yayasan/Ketentuan lainnya - RKA yg sudah disetujui
yang didalamnya ada badan pengelola
EP 2 tanggung jawab badan - Contoh : pendelegasian

pengelola seperti yang kewenangan
diminta di TKP 1.2 EP 1
EP 3 Program diklat yg sudah
sampai dengan EP 3.
disetujui
• Kebijakan & prosedur tata
kelola, termasuk pendele
gasian kewenangan, mis :
tentang keuangan luwi-tkp-edit 16 Agustus
Standar TKP 1.3.
Mereka yang bertanggung jawab atas

tata kelola, memberikan persetujuan
atas anggaran belanja dan alokasi
sumber daya yang dibutuhkan untuk
mencapai misi rumah sakit

kelola, memberikan persetujuan atas modal
(capital) dan anggaran operasional RS

kelola, mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi RS
8. memberikan persetujuan atas
anggaran modal (capital) dan
anggaran operasional RS
9. mengalokasikan sumber daya yang

dibutuhkan untuk mencapai misi RS
EP 1 Dokumen yg hrs ada Rencana anggaran g
HBL/ AD-ART PT/AD-ART disetujui
Yayasan/Ketentuan
lainnya yang
didalamnya ada
tanggung jawab badan
pengelola seperti yang
sampai dengan EP 2.
EP 2
Standar TKP 1.4.

atas tata kelola, menetapkan para
manajer senior atau direktur rumah
sakit
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

menetapkan manajer senior RS

melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior
rumah sakit
3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan

paling sedikit setahun sekali
10. Menetapkan manajer senior RS
(Direktur RS)
11. Melakukan evaluasi kinerja dari

manajer senior rumah sakit (Direktur
RS)
EP REGULASI IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yg hrs ada HBL/ SK pengangkatan Direktur RS
10.Menetapkan manajer senior RS
AD-ART PT/AD-ART
EP 2 (Direktur RS lainnya
Yayasan/Ketentuan SK penetapan ketentuan
yang didalamnya ada penilaian kinerja Direktur RS
11.Melakukan evaluasioleh
tanggung jawab badan kinerja dari
Badan Pengelola
pengelola seperti yang
manajer senior
rumah sakit
sampai dengan EP 2.
EP 3 - Hasil penilian kinerja
Standar TKP 1.5.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit dalam mutu dan keselamatan
pasien serta secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program
mutu dan keselamatan pasien.

memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit
untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP 1.1, Maksud dan Tujuan)

secara teratur menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang program mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)
12. Memberikan persetujuan program
PMKP
13. Menerima dan menindaklanjuti

laporan tentang program PMKP
EP DOKUMEN REGULASI DOKUMEN
IMPLEMENTASI
EP 1 Dokumen yg hrs ada HBL/ Program PMKP dan
persetujuannya
AD-ART PT/AD-ART
Yayasan/Ketentuan
lainnya yang didalamnya
EP 2 Tanda terima laporan
ada tanggung jawab program.
badan pengelola seperti
yang diminta di TKP 1.5 EP
1 sampai dengan EP 2.
• Struktur organisasi badan pengelola
• Tanggung Jawab dan akuntabilitas Badan

Pengelola
• Penilaian kinerja
Perlu Struktur
Organisasi
Badan Pengelola/ Mempunyai

Governing Board/ Tanggung
Jawab &
Badan yg Akuntabilitas
Mewakili Pemilik
Kinerja dinilai
oleh pemilik
Kinerja
dinilai oleh
pemilik
Badan
Pengelola/
Governing
Board/
Badan yg
Mewakili
Pemilik
Menilai
kinerja
Pimpinan RS
1. Memberikan persetujuan atas misi RS
2. Menjamin adanya review berkala thd

misi RS
3. Mengumumkan misi RS ke publik.
4. Memberikan persetujuan renstra
5. Memberikan persetujuan rencana manajemen RS (RKA/RBA)
6. Membuat kebijakan dan prosedur tata kelola termasuk

pendelegasian kewenangan
7. Memberikan persetujuan strategi dan program pendidikan

dan penelitian profesi kesehatan, termasuk pengawasan
mutu program  TDD untuk yg bukan RS Pendidikan dan
bukan sebagai lahan pendidikan
8. memberikan persetujuan atas anggaran modal
(capital) dan anggaran operasional RS
9. mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan

untuk mencapai misi RS
10. Menetapkan manajer senior RS (Direktur RS)
11. Melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior

rumah sakit (Direktur RS)
12. Memberikan persetujuan program
PMKP
13. Menerima dan menindaklanjuti

laporan tentang program PMKP
Tanggung Regulasi ada di
Jawab & HBL/AD-ART
PT/AD-ART
Akuntabilitas Yayasan/Keten
Badan tuan lainnya
Pengelola dari pemilik RS
A. Sampul Depan
B. Kata Pengantar
C. Daftar Isi
D. Bab I. Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan RSB
1.3 Dasar Hukum
1.4 Sistematikan Laporan
E. Bab II. Gambaran Kinerja Saat Ini
2.1 Gambaran Kinerja Aspek Pelayanan
2.2 Gambaran Kinerja Aspek Keuangan
F. Bab III. Arah dan Prioritas Strategis
3.1 Rumusan Pernyatan Visi, Misi, dan Tata Nilai
3.2 Aspirasi Stakeholders Inti
3.3 Tantangan Strategis
3.4 Benchmarking
3.5 Analisa SWOT
3.6 Diagram Kartesius Pilihan Prioritas Strategis
3.7 Analisa TOWS
3.8 Rancangan Peta Strategi Balanced Scorecard (BSC)
G. Bab IV. Indikator Kinerja Utama dan Program Kerja Strategis
4.1 Matriks IKU
4.2 Kamus IKU
4.3 Program Kerja Strategis
H. Bab V. Analisa dan Mitigasi Risiko
5.1 Identifikasi Risiko
5.2 Penilaian Tingkat Risiko
5.3 Rencana Mitigasi Risiko
I. Bab VI. Proyeksi Finansial
6.1 Estimasi Pendapatan
6.2 Rencana Kebutuhan Anggaran
6.3 Rencana Pendanaan
BAB IV IMPLEMENTASI RENCANA STRATEGIS BISNIS
BAB V PENUTUP
Standar TKP.2
Seorang manajer senior atau direktur
bertanggung jawab utk menjalankan RS &
mematuhi Undang-2 & peraturan yang
berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
persyaratan di dalam uraian jabatan.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS sehari-
hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam
uraian jabatan.
3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-
kebijakan kepada badan pengelola
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap
kebijakan yang telah disetujui
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap
UU dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap
laporan dari lembaga pengawas dan regulator
Mengatur :
- Kualifikasi
TKP 2 Direktur RS
- Uraian Tugas
Direktur RS
Mengacu pada UU no 44
KUALIFIKASI PIMPINAN
tahun 2009 tentang RS
RS/DIREKTUR RS
Pasal 34
Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang

mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan.
(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai

pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia.
(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap

menjadi kepala RS.
KARS akan menunda
Bagaimana bila Direktur RS
pelaksanaan akreditasi
bukan tenaga medis ?
RS, menunggu dengan
Apakah RS tersebut dapat sabar sampai Direktur RS
lulus akreditasi ? diganti menjadi tenaga
medis
1. Mengelola operasional RS sehari-hari.
2. Merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan

pengelola
3. Menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah

disetujui
4. Menjamin kepatuhan terhadap UU dan peraturan yang

berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
5. Menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga

pengawas dan regulator
EP 1 HBL/Ketentuan persyaratan SK Pengangkatan Dir RS

Dir RS (tenaga Medis)
EP 2 Tanggung jawab & uraian Rapat para pimpinan RS

tugas Direktur RS
EP 3 Tanggung jawab & uraian Usulan -2 kepegawaian

tugas Direktur RS keuangan dll
EP 4 Tanggung jawab & uraian Contoh-contoh Hasil audit 

tugas Direktur RS SPO audit/ misalnya cuci tangan & APD,
evaluasi kepatuhan thd SPO larangan merokok dll
dan kebijakan di RS
EP 5 Tanggung jawab & uraian Daftar peraturan gunakan

tugas Direktur RS form lembar kerja dan
peraturan
EP 6 Tanggung jawab & uraian Rekapitulasi hasil

tugas Direktur RS pemeriksaan dari institusi
diluar RS  gunakan form
audit dari badan luar
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Nama yg berlaku Nama P.P Bagaimana Lebih ketat dari Regulator yang
standar (Y/T) kaitannya Standar melakukan inspeksi on-
dengan standar ( ya/tidak ) site untuk menilai
kepatuhan
melaksanakan P.P
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

APK.3.5.
APK.5
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

HPK1
P.P = peraturan perundangan
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
(EXTERNAL AUDITING BODY)
Nama Instansi tgl Apakah Jika ya, Departemen mana Berapa lama Kapan Apakah
Pemerintah, Audit ada yang teridentifikasi dalam dibutuhkan standar auditor harus
Badan Regulator, Setem- Rekome laporan (Contoh, Dapur, mencapai dicapai ? kembali untuk
atau Pat ndasi Farmasi, Kamar , standar validasi data
Evaluator yang Ya/ Operasi, Laboratorium) (contoh, 9 hari, 6 Ya/Tidak
melakukan Tidak bulan)
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)
Standar TKP.3
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan

dan secara kolektif bertanggung jawab
untuk menentukan misi rumah sakit dan
membuat rencana dan kebijakan yang
dibutuhkan untuk memenuhi misi
tersebut.
Elemen Penilaian TKP.3
1. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal atau

informal
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk

menentukan misi rumah sakit
3. Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk

menyusun & menetapkan berbagai kebijakan &
prosedur yg diperlukan untuk menjalankan misi
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah

sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.
Mengatur
uraian tugas
TKP 3 para
pimpinan RS
• Pimpinan medis
- Direktur Medis
- Manajer/Ka bid Medis
- Komite Medis
• Pimpinan Keperawatan
- Direktur Keperawatan
- Manajer/Ka bid Keperawatan
PARA - Komite Keperawatan
• Pimpinan Penunjang Medis

PIMPINAN - Direktur Penunjang Meds
- Manajer/Ka bid Penunjang Meds
• Pimpinan Umum & Keuangan

- Direktur Umum & Keuangan
- Manajer/Ka bag Umum & Keuangan
• Komite/Penanggung Jawab Mutu RS

EP 1 SPO perkenalan pejabat Bukti perkenalan pejabat

baru di RS (Para Pimpinan) baru di RS
EP 2 Tanggung jawab & uraian Bukti keikutsertaan rapat

tugas para pimpinan penyusunan misi RS (bila
ada)
EP 3 Tanggung jawab & uraian Bukti penyusunan kebijakan
tugas para pimpinan dan prosedur sesuai lingkup
tugasnya
EP 4 Tanggung jawab & uraian Bukti pelaksanaan audit
tugas para pimpinan sesuai lingkup tugasnya
Standar TKP. 3.1.
Para pemimpin rumah sakit bersama

dengan pemuka masyarakat dan
pimpinan organisasi lain
merencanakan pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.
Elemen Penilaian TKP. 3.1.
1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masyarakat untuk

mengembangkan & memperbaiki rencana stratejik &
operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes lain

menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan
3)
3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompok

pemangku kepentingan dlam masyarakat sebagai bagian
dari rencana stratejik dan operasional
4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang

promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
EP 1 sampai dengan 3 Masukan
Tokoh
Masyarakat
Masukan Penyusunan
Masukan
stake & perbaikan
individu
holder Renstra
Masukan
Pimp Yankes
lain
Promosi kesehatan
dan pencegahan Program PKRS
penyakit
EP 1 - Notulen rapat dng tokoh masyarakat

atau pengisian kuesioner oleh tokoh
masyarakat
EP 2 - Notulen rapat dng Pimpinan Yankes

lainnya atau pengisian kuesioner
oleh Pimp Yankes lainnya
EP 3 - Notulen rapat dng stake holder dan

individu atau pengisian kuesioner
oleh individu & stake holder
EP 4 Program PKRS Laporan kegiatan pelaksanaan PKRS

Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan identifikasi dan

merencanakan jenis pelayanan klinis yang
perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit.
Elemen Penilaian TKP.3.2.
1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan

pelayanan yang harus disediakan
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten

dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP.2)
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus

disediakan oleh rumah sakit
4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan

menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.
EP 1 Renstra RS (Penetapan -
rencana pelayanan)
EP 2 - -
EP 3 Penetapan jenis asuhan dan Brosur profil RS

pelayanan di RS
EP 4 Kebijakan yan utk prosedur, Dokumen trial (bila ada)

teknologi, peralatan,
(sediaan) farmasi yang msh
dlm proses trial (blm secara
resmi diakui profesi atau
pemerintah) luwi-tkp-edit 16 Agustus
Core Bussiness
Pelayanan RS
RS
Pengembangan
RENSTRA RS
Pelayanan RS
Rencana Rencana pelayanan

Pelayanan
ada di Renstra
Standar TKP. 3.2.1.
Peralatan, perbekalan (supplies), dan
obat digunakan sesuai dengan
rekomendasi organisasi profesi atau oleh
sumber lain yang berwenang.
Elemen Penilaian TKP.3.2.1.
1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi

profesi & sumber lain yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan & perbekalan yg dibutuhkan dalam pelayanan
yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2,

EP 2)
3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3,

Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Alkes, perbekalan farmasi
dan obat di RS
Pengadaan/
Perencanaan Penggunaan
Pembelian
Rekomendasi Profesi atau

sumber lain yg berwenang
FORMULARIUM
PEMERINTAH NASIONAL
Komite Pertemu
an dng Formula
OBAT Farmasi OBAT OBAT
Kel. Staf rium RS
Terapi Medis
Usulan obat
baru
Masu Peren
Manaje
Alkes Alkes kan staf Alkes canaan
men RS
medis alkes
Alkes Alkes Masu Alkes Peren

Manaje
habis habis kan staf habis canaan
men RS
pakai pakai profesi pakai alkes
EP 1 SPO perencanaan alkes Contoh dokumen proses

obat, alkes habis pakai perencanaan
EP 2 SPO pengadaan/pembelian Contoh dokumen

alkes obat, alkes habis pakai pengadaan/pembelian
apakah sesuai dng yg
direncanakan
EP 3 - Mutasi barang farmasi 
apakah obat dan alkes
habis pakai yg
direncannakan digunakan
Dokumen : Utilisasi alkes
Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung jawab

terhadap kontrak kerja
pelayanan klinis dan
manajemen
1. Ada proses utk pertanggungawaban kepemimpinan

atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6;
AP.6.9; &PAB.2, EP 5)
2. RS mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan

cakupan pelayanan yang diberikan melalui
perjanjian kontrak
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian

lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP
6, dan AP.6.7, EP 6)
4. Pim klinis berpartisipasi dalam seleksi dr kontrak

klinis & bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lht
jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7, EP 5)
5. Pimp. Manj. berpartisipasi dalam seleksi dari

manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas
kontrak manajemen
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri,

rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
EP 1 Kebijakan dan prosedur

kontrak
EP 2 Dokumen kontrak
EP 3 Dokumen kontrak
EP 4 Kebijakan dan prosedur Notulen rapat

kontrak
EP 5 Kebijakan dan prosedur

kontrak
EP 6 Hasil evaluasi
Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya
dimasukkan sebagai bagian dari
program PMKP RS.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat

kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga
AP.5.8, EP 6)
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan

mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
Elemen Penilaian 3.3.2.
1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan
oleh praktisi independen diluar rumah sakit  SK Dir 
layanan rujukan ke dr praktik mandiri
2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan
oleh praktisi independen diluar RS, termasuk telemedicine,
teleradiologi & interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG,
EMG & sejenis, diberi kewenangan oleh RS utk memberikan
pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10) 
3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm RS ttp

mrk bukan pegawai atau anggota staf klinis yg dikredensial &
diberi kan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai
KPS.10
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS dimonitor
sebagai komponen dari program peningkatan mutu RS.
Standar TKP.3.4.
• Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya sudah mendapat
pendidikan dalam konsep
peningkatan mutu
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep
dan metode peningkatan mutu
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan
PMKP.4, EP 4)
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari
peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan
KPS.17)
Standar TKP.3.5.
• Pimpinan RS menjamin tersedianya program

yg seragam utk melaksanakan rekruitmen,
retensi, pengem bangan & pendidikan
berkelanjutan bagi semua staf
1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri
dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga
KPS.8);
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan
melibatkan semua departemen dan pelayanan di RS
Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan & pimp. pelayanan

klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan
struktur organisasi yang efektif untuk mendukung
tanggung jawab dan kewenangan mereka.
Elemen Penilaian TKP.4.
1. Ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh pimp. medis,

keperawatan & pimp. lainnya untuk melaksanakan tanggung
jawab dan kewenangan mereka  struktur org RS
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS
3. SOTK mendukung adanya komunikasi antar profesi
4. SOTK mendukung perenc. klinik & pengembangan kebijakan
5. SOTK mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi
6. SOTK mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Pasal 33
(1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan
akuntabel.
(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur
RS, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur
penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal,
serta administrasi umum dan keuangan.
Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai
kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.
(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan
harus berkewarganegaraan Indonesia.
(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS.
Pasal 35
Pedoman organisasi RS ditetapkan dengan Peraturan Presiden.
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar
menyusun dokumen sbb :
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan
4. Panduan pelayanan/SPO
5. Program kerja/program PMKP
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
I. Pendahuluan III. Standar fasilitas
1. Latar belakang 1. Denah ruangan
2. Tujuan Pedoman 2. Standar fasilitas
3. Ruang Lingkup IV. Tata laksana pelayanan

Pelayanan V. Logistik
4. Batasan Operasional VI. Keselamatan Pasien
5. Landasan hukum VII. Keselamatan Kerja
II. Standar Ketenagaan VIII. Pengendalian Mutu
1. Kualifikasi SDM IX. Penutup
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga
I. DEFINISI
II. RUANG LINGKUP
III. TATA LAKSANA
IV DOKUMENTASI
Standar TKP.5.
• Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap
departemen / unit atau pelayanan di RS
Elemen Penilaian TKP.5.
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit
dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan
pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan.
(lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1) 
kualifikasi Ka unit  dokumen ped pengorganisasian
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka
tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis 
uraian tugas  dokumen ped pengorganisasian
Standar TKP.5.1.
• Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi
secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya.
1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan  panduan/SPO perencanaan
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh
setiap departemen atau pelayanan  dok ped pelayanan unit
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yan
mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan 
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi
kebutuhan pasien. dok ped pelayanan unit
Standar TKP.5.1.1.
• Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam

departemen atau pelayanan, maupun dengan departemen
dan pelayanan lain.
1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap

departemen  panduan-2/SPO masing unit
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan

departemen dan pelayanan lain.  panduan-2/SPO antar
unit
Standar TKP.5.2.
• Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan
sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan  dok. Pedoman yan unit
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan  dok ped yan unit
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
 dok ped pelayanan unit
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan  dok ped yan unit
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan
sumber daya.  dok ped yan unit
Standar TKP.5.3.
• Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf
profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau
merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria
tersebut.
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan
pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman
yang dibutuhkan staf profesional di departemen  pola
ketenagaan  dokumen ped pengorganisasian unit
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu
melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf
profesional  dok bukti rekruitmen sesuai ketentuan
Standar TKP.5.4
• Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua
staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen
atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan.

1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di
departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1,
EP 5, dan AP.6.2, EP 6)  dokumen ped pengorganisasian unit
2. Semua staf di departemen telah selesai menjalani program
tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) 
bukti pelaksanaan orientasi
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja

departemen atau pelayanan dan
kinerja stafnya.
 Indikator kinerja unit
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality

measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria
a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan departemen pelayanan tersebut  Program
mutu Instalasi  lihat PMKP 1.1  penilaian kinerja
unit
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng

kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab
mereka di dep /yan  Penilaian kinerja staf
.
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian

mutu apabila dibutuhkan  Dok program mutu unit
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg
dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan
asuhan dan pelayanan  dok : ada feedback data
ke unit
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di
departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS.
 Ada Laporan PMKP unit
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan
peningkatan terkait dengan departemen atau
pelayanan;  Indikator mutu unit (IKU)
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui

berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien;
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas

biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang
diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut

penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)
Standar TKP.6.
• Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis
yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam
norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi
pasien dan hak mereka.
Elemen Penilaian TKP. 6.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga
HPK.1, EP 1 dan 2)  lihat UU 44taun 2009 & bab HPK
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika
rumah sakit  Ketentuan pengelolaan etik RS
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan
international dalam mengembangkan kerangka kerja.  Kode
etik rumah sakit  PERSI
Standar TKP.6.1.
Kerangka kerja RS utk manj etis tsb meliputi

pemasaran, admisi /penerimaan pasien RI
(admission), pemindahan pasien (transfer),
pemulangan pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentang
kepemilikan serta konflik bisnis maupun
profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP 5,

dan AP.6.1. EP 2)  Papan nama RS, brosur, web site
2. RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien  general

consent pd waktu admisi & Inform consent bila ada tindakan
3. RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan

pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan
APK.4, EP 1-4)  Kebijakan/SPO
4. RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya  SPO

penagihan
5. RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik

apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan
pasien  manj komplain keuangan
Standar TKP. 6.2.
• Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung
pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis
dan pelayanan nonklinis.
1. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yg
dikonfrontasi/diharapkan pd dilema etis dlm asuhan pasien 
Pedoman/Panduan/SPO
2. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yang
dikonfrontasikan pd dilema etis dlm yan nonklinis 
Pedoman/Panduan/SPO
3. Dukungan ini siap tersedia  Formulir-2
4. Kerangka kerja RS memperlengkapi pelaporan yang aman
bagi masalah etis dan hukum / legal  Laporan kejadian

TKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dr.

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS

Pimpinan RS (Direksi) dan

Peran, tugas, tanggung jawab dan

Komunikasi dan integrasi kegiatan

Kepemimpinan RS (TKP 2; 3; 3.1;

Etika organisasi (TKP 5; 5.1; 5.1.1; 5.2;

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)

1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola diuraikan dalam

2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat

3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan

4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan

• Sesuai bentuk badan hukum

Mereka yang bertanggung jawab

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

2. Mereka yg bertanggung jawab atas tata

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

EP 2 Yayasan/Ketentuan lainnya Bukti dokumen review visi misi

jawab badan pengelola seperti pemilik

Mereka yang bertanggung jawab

1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

5. Memberikan persetujuan rencana manajemen RS

6. Membuat kebijakan dan prosedur tata kelola termasuk

7. Memberikan persetujuan strategi dan program

EP 1 • Dokumen yg hrs ada HBL/ - Renstra yg sudah disetujui

EP 2 tanggung jawab badan - Contoh : pendelegasian

Mereka yang bertanggung jawab atas

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

9. mengalokasikan sumber daya yang

Mereka yang bertanggung jawab

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan

11. Melakukan evaluasi kinerja dari

EP 3 - Hasil penilian kinerja

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

13. Menerima dan menindaklanjuti

• Tanggung Jawab dan akuntabilitas Badan

Badan Pengelola/ Mempunyai

2. Menjamin adanya review berkala thd

3. Mengumumkan misi RS ke publik.

5. Memberikan persetujuan rencana manajemen RS (RKA/RBA)

6. Membuat kebijakan dan prosedur tata kelola termasuk

7. Memberikan persetujuan strategi dan program pendidikan

9. mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan

10. Menetapkan manajer senior RS (Direktur RS)

11. Melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior

13. Menerima dan menindaklanjuti

3.1 Rumusan Pernyatan Visi, Misi, dan Tata Nilai

3.2 Aspirasi Stakeholders Inti

3.3 Tantangan Strategis

3.5 Analisa SWOT

3.6 Diagram Kartesius Pilihan Prioritas Strategis

3.7 Analisa TOWS

3.8 Rancangan Peta Strategi Balanced Scorecard (BSC)

Seorang manajer senior atau direktur

bertanggung jawab utk menjalankan RS &

mematuhi Undang-2 & peraturan yang