TB-DM

Dr Fauzar, SpPD-KP
Gejala Klinis dan Diagnosis TB pada Pasien DM

• Penyakit lebih parah

– Pasien DM lebih sering hapusan +
– Kaviti di paru (lebih banyak dan lebih sering ditemukan di
bagian bawah paru dibanding pasien tanpa-DM)
– Lebih sering batuk darah
– Lebih sering demam
• Akibat keterlambatan diagnosis atau perkembangan
penyakit yang lebih cepat?
 Pengaruh DM Terhadap Hasil Pengobatan TB

• Dooley et al., Am J Tropical Medicine, 2009

– Selama pengobatan, pasien TB dgn DM punya
kemungkinan meninggal 2x dibanding pasien
tanpa DM
– Pasien TB dgn DM cenderung konversi dahak lebih
lambat, gagal obat, walaupun tidak signifikan
secara statistik
Mengapa lebih susah mengobati pasien DM?
Hipotesa…

• Nijland, et al., CID 2006. Tingkat rifampisin

di pasien DM dgn TB sangat rendah
dibanding pasien TB tanpa DM.
– Mekanisme? glucose meningkatkan pH
gastrik -> mungkin menurunkan serapan
rifampisin
– Dosis fixed drug combination, berat badan
pasien DM dgn TB lebih tinggi dibanding
pasien TB tanpa DM
 Mengapa lebih susah mengobati pasien DM?
Hipotesa…

• Ada interaksi antara rifampin dan obat2an

diabetes, membuat kontrol DM lebih susah
• Rifampin mempercepat metabolisme
 Sulfonilurea (contoh: glyburide)
 Tiazolidinedion (contoh: rosiglitazone)
• Pengobatan TB bisa menyulitkankan kontrol
gula darah
Rekomendasi Pengobatan
• Prioritaskan DOT
• Tatalaksana diabetes secara ketat
• Jika dahak tidak konversi sesudah dua bulan, uji
resitensi lagi
• Perpanjang pengobatan jika konversi lebih
lambat
• Hati-hati dengan etambutol pada
diabetes sering terjadi retinopati 
OAT akan memperberat.
 Tatalaksana TB pada DM
• Pada pasien DM, tinggi kejadian TB disebabkan beberapa hal
diantaranya : Terjadi kerusakan pada proses imunologi, gangguan
fisiologis paru yaitu hambatan dalam proses pembersihan sehingga
memudahkan penyebaran infeksi .
• Orang dengan DM memiliki 2 - 3 kali lebih tinggi berisiko sakit TB
dibandingkan dengan orang tanpa DM
• Orang yang menderita TB dan DM berisiko 4 kali lebih tinggi terjadi
kematian selama pengobatan TB
• Konsentrasi OAT dalam plasma pasien TB dengan DM lebih rendah
dibandingkan dengan pasien TB tanpa DM. Hal ini menyebabkan
risiko gagal pengobatan atau resistensi OAT
• TB dapat memicu timbulnya diabetes, dan memperburuk kontrol
glikemik pada penderita diabetes dimana obat TB dapat mengganggu
pengobatan diabetes melalui interaksi obat,
• Diabetes dapat mengganggu aktivitas tertentu bagi obat anti-TB.
 Pengobatan TB DM
• Paduan OAT yang diberikan pada prinsipnya sama dengan paduan
OAT bagi pasien TB tanpa DM dengan syarat kadar gula darah
terkontrol
• Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan
dapat dilanjutkan sampai 9 bulan
• Hati hati efek samping dengan penggunaan Etambutol karena pasien
DM sering mengalami komplikasi kelainan pada mata
• Perlu diperhatikan penggunaan Rifampisin karena akan mengurangi
efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosisnya
perlu ditingkatkan, atau gunakan gol lain.
• Pemberian insulin sangat dianjurkan untuk keberhasilan regulasi gula
darah
• Target yang harus dicapai yaitu kadar gula darah puasa <120 mg%
dan HbA1c <7% (bila tersedia fasilitas).
BPN 2014
Konsensus pengelolaan tuberculosis dan
diabetes melitus (TB-DM) di Indonesia
 PENDAHULUAN
• Indonesia menempati peringkat keempat sebagai
negara terpadat di dunia (>250 juta penduduk).
• Jumlah penderita DM di seluruh dunia 285 juta
orang, di Indonesia sebanyak sekitar 9,1 juta
orang.
• Kasus DM di Indonesia tahun 2030 diperkirakan
akan mencapai angka 21.3 juta orang.
• Berdasarkan riset kesehatan dasar tahun 2013,
– Hanya 30% dari penderita DM yang terdiagnosis di
Indonesia,
– Hanya dua pertiga saja dari yang terdiagnosis yang
menjalani pengobatan.
– Dari yang menjalani pengobatan tersebut hanya
sepertiganya saja yang terkendali dengan baik.
 PENDAHULUAN
• DM merupakan faktor risiko penting untuk
perkembangan TB aktif (3 kali lebih tinggi untuk
menderita TB aktif).
• Hasil pengobatan TB pada penderita TB -DM lebih
banyak mengalami kegagalan dibandingkan dengan
yang tidak DM.
• Upaya pengendalian TB di Indonesia dapat
terhambat akibat terus meningkatnya jumlah
penderita DM di Indonesia.
• WHO: pengelolaan TB-DM harus sesuai dengan
pedoman tatalaksana TB dan standar internasional.
• Kemenkes : konsensus TB-DM di Indonesia
KONSENSUS PENGELOLAAN TB-DM PADA
PASIEN DEWASA
• PENAPISAN
• DIAGNOSIS
• PENGOBATAN
• RUJUK-RUJUK BALIK
 PENAPISAN
• Penapisan TB untuk penyandang DM dan
penapisan DM untuk pasien TB di fasilitas
kesehatan tingkat pertama (FKTP) dan fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
dilakukan segera setelah ditegakkan diagnosis
salah satu penyakit tersebut.
 Penapisan TB pada DM
Penapisan TB pada penyandang DM adalah dengan
melaksanakan kedua langkah berikut:
• Wawancara untuk mencari salah satu gejala/faktor risiko TB
di bawah ini:
• Batuk, terutama batuk berdahak ≥ 2 minggu
• Demam hilang timbul, tidak tinggi
• Keringat malam tanpa disertai aktivitas
• Penurunan berat badan
• Benjolan di leher atau bagian tubuh lain yang tidak diketahui
penyebabnya
• Sesak, nyeri saat menarik napas, atau rasa berat di satu sisi dada
• Kontak erat dengan pasien TB
• Pemeriksaan foto toraks untuk mencari abnormalitas paru
apapun.
• Jika salah satu langkah di atas memberikan hasil
positif, maka tatalaksana selanjutnya mengacu
pada buku pedoman penanggulangan TB nasional
dilakukan penegakan diagnosis.

• Jika hasil penapisan negatif, penapisan TB pada

penyandang DM dilakukan setiap kunjungan
berikutnya dengan menelusuri gejala/faktor risiko
diatas. Pemeriksaan foto toraks ulang ditentukan
oleh dokter atas indikasi medis.
 Penapisan DM pda TB
Penapisan DM pada pasien TB adalah dengan pemeriksaan
kadar Gula darah puasa (GDP) dan/atau Gula Darah Sewaktu
(GDS) atau 2 jam setelah makan pada semua pasien TB
dengan spesimen darah kapiler atau vena.

Diagnosis DM ditegakkan bila :

a) Gula darah Puasa : ≥126mg/dl
b) GDS atau 2 jam setelah makan: ≥ 200 mg/dl.

Untuk menegakkan diagnosis dibutuhkan nilai yang berasal

dari dua pemeriksaan yang berbeda waktu.
PENAPISAN TB PADA PASIEN DM
Segera setelah penegakan diagnosis DM
Setiap kunjungan penyandang DM ke fasyankes
Gejala dan tanda TB paru atau ekstra paru
 Riwayat pengobatan TB pada keluarga

PENAPISAN DM PADA PASIEN TB

• Gejala DM
• Faktor risiko DM
 periksa GD sewaktu
DIAGNOSIS
 Diagnosis TB pada DM
• Untuk semua kasus DM terduga TB hasil
penapisan, diagnosis dilakukan dengan
pemeriksaan dahak mikroskopis.
• Untuk semua kasus DM terduga TB hasil
penapisan dengan gejala dan tanda TB
ekstra paru maka pasien dirujuk ke FKRTL
untuk upaya diagnosis selanjutnya.
 Diagnosis DM pada TB
• Untuk semua kasus TB terduga DM ,
penapisan sekaligus diagnosis dilakukan
dengan pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP)
dan/atau Gula Darah Sewaktu (GDS) atau 2
jam setelah makan spesimen darah kapiler
atau vena untuk menegakkan diagnosis
dibutuhkan nilai yang berasal dari dua
pemeriksaan yang berbeda waktu.
PENGOBATAN
 Pengobatan
• Pasien yang telah didiagnosis TB dan DM pengobatan TB
sesuai PNPK Tatalaksana TB dan pengobatan DM sesuai PNPK
Tatalaksana DM.
• Pada pasien TB dan DM dengan kadar glukosa darah tidak
terkontrol, maka pengobatan TB dapat diperpanjang sampai 9
bulan dengan tetap mendasarkan pada mempertimbangkan
kondisi klinis pasien*)
• Pengobatan TB dan DM mengikuti strategi DOTS.
• Untuk kendali gula darah, pasien TB dengan DM di FKTP
mendapatkan pengobatan satu Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
yang tersedia di FKTP atau kombinasi 2 OHO. Jika pada
pemantauan di 3 bulan pertama kadar gula darah tidak
terkontrol maka pasien dirujuk ke FKRTL.
• Untuk kendali gula darah pada pasien TB dengan DM di FKRTL
merujuk pada PNPK DM dan PNPK TB yang sudah ada.
Rujukan dan rujukan balik
 Rujukan dan rujukan balik
• Semua pasien yang telah didiagnosis TB dengan DM
tanpa penyulit di FKTP tanpa faktor risiko TB resisten
obat dan dengan kadar gula darah terkontrol,
mendapatkan tatalaksana TB dan tatalaksana DM di
FKTP.
• Semua pasien yang telah didiagnosis TB dengan DM di
FKTP, perlu dirujuk ke FKRTL untuk evaluasi lainnya.
• Pasien TB dengan DM yang didiagnosis di FKRTL atau
dirujuk dari FKTP dapat dirujuk balik ke FKTP sesuai
pertimbangan dokter di FKRTL.
TERIMA KASIH