DIAGNOSIS AND MANAGEMENT

OF ACUTE ISCHEMIC STROKE:

SPEED IS CRITICAL
Tapuwa D. Musuka MBChB, Stephen B. Wilton MD, Mouhieddin
Traboulsi MD, Michael D. Hill MD

Journal Reading
Siska Rahmawati – 112016145
Pembimbing: dr. Nino Widjayanto, Sp.S
Koas Neurologi RSUD Koja
Stroke
■ Merupakan penyebab kematian nomor dua terbanyak di dunia
■ Diperkirakan, 62.000 kasus stroke yang terjadi setiap tahun di Kanada mengenai
semua kelompok umur, mulai dari neonatus sampai usia lanjut, dan kejadiannya
meningkat berdasarkan usia
■ Stroke dapat terjadi pada pria dan wanita dengan perbandingan yang sama 1:1, dan
menyebabkan beban sosial dan ekonomi yang besar bagi masyarakat, dengan biaya di
atas $ 3 miliar setiap tahun di Kanada

Stroke akut Sindrom koroner akut

Jurnal ini meninjau mengenai diagnosis dan penatalaksanaan stroke iskemik akut dan
membandingkan pengobatannya dengan sindrom koroner akut, untuk membantu mengilustrasikan
bagaimana peredaan oklusi arteri secara cepat dan pemulihan aliran darah menjadi normal dapat
menyelamatkan jiwa dan mencegah kecacatan
 Stroke

Stroke Iskemik Stroke Hemoragik

(85% kasus) (15% kasus)

Stroke Iskemik Perdarahan Perdarahan Subarachnois

TIA / mini stroke mayor Intraserebral atraumatik
 How do the causes of ischemic stroke and coronary syndromes
compare?

Stroke iskemik Sindrom koroner akut

■ Pecah atau erosi dari plak aterosklerotik
■ Rule of quarters
– 25% kardioembolik, ■ Trombus
– 25% arteroembolik (penyakit arteri besar), ■ Obstruksi arteri
– 25% lacunar (penyakit pembuluh darah kecil),
– 25% karena penyebab lain (ESUS)

Oklusi arteri tersering karena emboli Ateroemboli / Oklusi arteri -> arteri
koroner
Emboli jantung Atherosklerosis

Penyakit Katup Arteri karotis Arteri

AF
Jantung ekstrakranial vertebralis
 Perbandingan antara sindrom iskemik yang terjadi di otak dan jantung
Karakteristik Stroke Iskemik Akut
Patofisiologi Heterogen: kardioembolik, emboli arteri,
penyakit pembuluh darah kecil, stroke
kriptogenik atau embolik dari sumber yang
tidak diketahui
Diagnosis Klinis; pencitraan (bersifat wajib dan
digunakan untuk keputusan pengobatan)
Trombolitik Alteplase (tPA) adalah standar
Terapi Endovaskuler Endovascular thrombectomy
Unit Perawatan Terorganisir Mortalitas dan morbiditas yang tinggi
atau Bangsal Tapi belum banyak tersedia di Kanada
Sindrom klinis yang lebih TIA dan stroke ringan membutuhkan
ringan penilaian, diagnosis, dan manajemen yang
sama untuk mencegah stroke akut yang besar dan seringnya manajemen invasif untuk
Sindrom Koroner Akut
Homogen: pecahnya plak dan pembentukan
thrombus oklusif in situ
Penilaian klinis, EKG, dan pencitraan (risiko dan
prognosis)
Tenecteplase adalah standar; alteplase (tPA),
reteplase dan streptokinase adalah terapi
alternatif
Primary percutaneous coronary intervention,
untuk STEMI, 12 jam dari onset gejala
Mortalitas dan morbiditas yang tinggi
Sudah tersedia di seluruh dunia
Angina tidak stabil dan NSTEMI memerlukan
penilaian mendesak, diagnosis, stratifikasi risiko
mencegah kejadian kardiovaskular mayor
 What are the signs and symptoms of acute ischemic stroke?
■ Defisit neurologis dengan onset yang mendadak (akut)
■ Memuncak dalam beberapa menit
■ Gejala tergantung pada bagian otak yang terpengaruh

Gejala umum stroke

Hemisfer Kiri Hemisfer Kanan

• Afasia, • Left hemispatial neglect

• Hemiparesis kanan • Hemiparesis kiri
• Hemianopia kanan • Hemianopia kiri
FAST (supratentorial)
F : facial droop
A : arm drop
S : speech disturbance
T : time
Sirkulasi Posterior atau Stroke Infratentorial

■ Diplopia,
■ Bulbar palsy
■ Disfagia
■ Dismetria unilateral
■ Inkoordinasi
■ Penurunan tingkat kesadaran
Diagnosis dan penilaian sindrom stroke akut

■ Periksa ABC
– Pada beberapa pasien dengan stroke, tingkat kesadaran berkurang, dan intubasi
mungkin diperlukan. Jarang, ada ketidakstabilan sirkulasi karena aritmia atau
penyakit jantung bersamaan lainnya.
■ Lakukan penilaian cepat tingkat kecacatan:
– Bicara dan persepsi spasial: Afasia atau hemispatial neglect?
– Penglihatan: Hemianopia atau quadrantanopia?
– Hemiparesis: facial droop? Antigravity arm strength? Antigravity leg strength?
– Hemianesthesia: Periksa sentuhan ringan pada wajah, lengan dan kaki
– Koordinasi dan berjalan: Jika memungkinkan, mintalah pasien bangkit dari tempat
tidur dan cobalah berjalan
■ Gunakan National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) untuk memandu penilaian
kecacatan:
– NIHSS = 0–5: TIA (NIHSS = 0 dan tidak ada tanda-tanda pada pemeriksaan) atau
stroke ringan (NIHSS 1–5)
– NIHSS = 6–10: moderate disabling stroke
– NIHSS = 11–20: moderate to severe disabling stroke
– NIHSS ≥ 20: stroke berat yang mengancam nyawa
 How is the diagnosis confirmed?
■ Penciraan otak dan neurovaskuler

CT-Scan Non Kontras

Sangat baik untuk Tidak sensitif untuk

melihat adanya stroke mendeteksi adanya stroke
hemoragik ringan (gambaran normal) MRI
CT angiografi intrakranial
akan mengidentifikasi
aneurisma intrakranial
sebagai penyebab
perdarahan
subarakhnoid atau
* Pada sindrom koroner akut
menunjukkan sumber
perdarahan pada serum troponin dan elektrokardiografi (ECG) adalah
perdarahan intraserebral biomarker diagnostik
How should the patient with acute ischemic stroke be treated?
■ Dalam 4,5 jam setelah onset stroke iskemik, pemberian tissue plasminogen
activator (alteplase) iv dalam uji coba terkontrol secara acak untuk mengurangi
cacat fungsional, dengan pengurangan risiko absolut sebesar 7% -13%
dibandingkan dengan placebo
■ Efikasi pengobatan berkurang dengan cepat, dan risiko bahaya meningkat seiring
dengan waktu berlalu dari onset gejala

Terapi endovascular untuk stroke iskemik akut -> Endovascular treatment for Small Core and Anterior
circulation Proximal occlusion with Emphasis (ESCAPE) di Kanada, Belanda, Australia, Spanyol, Amerika
Serikat
ESCAPE harus memenuhi syarat:
• pasien telah dipilih atas dasar CT dan CT angiografi
• waktu dari pencitraan sampai reperfusi arteri yang tersumbat kurang dari 90 menit
• perangkat kontemporer tersedia untuk digunakan oleh para ahli untuk membuka arteri yang tersumbat,
• Tersedianya unit stroke untuk perawatan stroke rawat inap
■ Setengah atau lebih dari semua stroke iskemik diklasifikasikan sebagai TIA atau
stroke ringan, dan sebagian besar pasien ini tidak ditawarkan trombolisis karena
gejala mereka tidak dinilai melumpuhkan. Kasus-kasus ini harus dikelola secara
agresif untuk mencegah perkembangan ke stroke besar dan untuk mencegah
stroke besar berulang.
■ Tentukan apakah penyebab adalah penyakit aterosklerotik arteri karotis atau
fibrilasi atrium yang terlibat, yang akan memerlukan terapi spesifik penyebab
dengan revaskularisasi atau antikoagulasi karotis.

Time is brain!
Minutes count
■ Untuk stroke iskemik akut ->
Kecepatan pengobatan merupakan
faktor penting dalam menentukan hasil
pengobatan trombolitik dan / atau
endovaskular
Miokard Infark
Diagnosis MI terutama dari EKG, riwayat klinis,
pemeriksaan fisik
Pengukuran enzim serum (fraksi creatine kinase MB
dan troponin T / I) tidak berguna pada jam pertama
Primary percutaneous coronary intervention
Stroke Iskemik Akut
Rata-rata, untuk setiap menit keterlambatan
setelah oklusi arteri serebral media, 1,9 juta
neuron, 14 miliar sinapsis, dan 12 km serat
mielin hancur
Penelitian kohort dari Helsinki -> 20 menit
Penelitian di Amerika Utara rata-rata 60 menit
atau lebih adalah tipikal
Upaya mengurangi waktu door-to-treatment untuk
stroke terus berlanjut.
Penelitian di Berlin dan Houston untuk menguji
efek penempatan CT scanner di ambulans untuk
memungkinkan pencitraan cepat, transmisi data
pencitraan jarak jauh untuk tinjauan ahli dan
keputusan trombolisis, sehingga paramedis dapat
memberikan terapi trombolitik di ambulans.
Ambulans CT akhirnya dapat memfasilitasi
pendekatan direct-to-angiography-suite untuk
stroke iskemik akut, mirip dengan apa yang sudah
ada untuk MI
STEMI
■ Oklusi akut arteri koroner yang besar yang akan menerima revaskularisasi dengan
trombolisis atau (PCI). Pasien-pasien ini mewakili sekitar 40% dari semua kasus sindrom
koroner
■ Uji coba GISSI menunjukkan bahwa semakin cepat streptokinase diberikan, semakin
baik kemungkinan pemulihan, dengan peningkatan angka kematian yang signifikan.
■ Akhirnya, streptokinase digantikan oleh agen yang lebih baru, seperti tPA (alteplase) dan
tenekteplase, yang memiliki khasiat superior, dengan window period pengobatan enam
jam dari onset gejala. Uji coba ini juga menghasilkan konsep waktu door-to-needle
sebagai ukuran kinerja sistem
■ Keterbatasan trombolisis sistemik untuk STEMI, iskemik yang berkepanjangan,
kegagalan reperfusi, risiko reinfarction dan sekitar 1% risiko perdarahan intrakranial,
mendorong pengembangan terapi lokal: trombolisis endovaskular pertama dan
kemudian PCI
■ Primer PCI sekarang adalah strategi yang disukai, tetapi hanya di mana sistem
terkoordinasi tersedia untuk memastikan akses yang tepat waktu. Untuk pasien dengan
STEMI, transfer segera ke lembaga PCI-capable dianjurkan, asalkan transfer ini dapat
dicapai dalam waktu 90 menit dan asalkan waktu total iskemik kurang dari 12 jam.
■ Jika pasien yang datang dalam dua sampai tiga jam onset gejala, terapi trombolitik
harus diberikan terlebih dahulu, diikuti dengan transfer ke pusat PCI-capable.
 Hours Count
■ Tidak perlu membedakan secara klinis antara TIA dan stroke ringan
■ Keduanya berhubungan dengan risiko dini dari stroke iskemik mayor
■ Dan pemeriksaan dan tatalaksana yang segera diperlukan untuk keduanya
■ Studi kohort -> 1/3 pasien rawat inap dengan diagnosis klinis TIA (tidak ada defisit
sisa pada pemeriksaan) dan hampir semua pasien dengan stroke ringan memiliki
infark kecil (iskemia) yang dapat divisualisasikan oleh MRI
■ TIA atau mini stroke berisiko untuk terjadi stroke
■ Evaluasi awal dan pengobatan segera sangat diperlukan
■ Pemberian rejimen antiplatelet ganda untuk jangka pendek dibenarkan dan terus
diselidiki.
■ Revaskularisasi arteri karotis dan antikoagulan untuk fibrilasi atrium terbukti
sebagai pengobatan yang efektif yang mencegah stroke
■ Untuk pasien tanpa kondisi ini, dengan mengintervensi gaya hidup dan faktor risiko
vascular berguna untuk mencegah stroke masa depan
What care should be provided in hospital?

■ Pada suatu penelitian terkontrol didapatkan hasil bahwa pasien yang dirawat di unit
stroke khusus memiliki prognosis lebih baik daripada mereka yang dirawat di bangsal
umum
■ Hasil penelitian -> pengobatan dalam unit stroke secara signifikan mengurangi mortalitas
di rumah sakit
(odds ratio [OR] 0.50, 95% confidence interval [CI] 0.34–0.74), case-fatality rate (OR 0.45,
95% CI 0.28–0.71), six-month mortality (OR 0.57, 95% CI 0.39–0.82), one-year mortality (OR
0.59, 95% CI 0.42–0.84) and rate of discharge to a nursing home (OR 0.61, 95% CI 0.38–
0.98)
■ Pasien dengan stroke yang menerima perawatan rawat inap terorganisir dalam unit stroke
lebih mungkin untuk hidup, mandiri dan tinggal di rumah satu tahun setelah stroke
Conclusion:

■ Secara konseptual, ada kesamaan antara sindrom stroke

iskemik akut (dari TIA atau stroke ringan sampai stroke
iskemik mayor) dan sindrom koroner akut. Dua konsep
pemersatu adalah bahwa perawatan harus cepat dan tegas
sangat penting untuk hasil yang baik. Keberhasilan
pengobatan untuk kedua kondisi sangat tergantung pada
unit perawatan khusus, penyediaan perawatan oleh tim
penyedia layanan kesehatan dan “chain of survival” dari
onset gejala hingga reperfusi.