JOURNAL READING

SUSI
406181020
 PENGOBATAN BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL
VERTIGO. TINJAUAN KLINIS
PAZ PÉREZ-VÁZQUEZA,*,VIRGINIA FRANCO-GUTIERREZB

• ABSTRAK
BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO (BPPV) : Gangguan vestibular
episodik yang paling sering  karena otolith bertumpu bebas ke dalam kanal
atau melekat pada cupula.
> 90% Pasien dapat berhasil diobati dengan manuver yang memindahkan
partikel kembali ke utriculus.
 1. PENDAHULUAN
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) : Gangguan Vestibular paling sering (10%).
Di Induksi O/ Perubahan Posisi Kepala ( meregangkan/memutar Leher, berbaring/
berguling)
Ada dua Teori : Canalolithiasis dan Cupulolithiasis
• Canalolithiaisis  terdapat kumulasi otolith bebas pada kanal  pergerakan kepala
sebabkan perpindahan otolit  arus endolymphatic menstimulasi cupula secara
abnormal  gejala timbul
• Cupulolithiasis  deposit otolith pada cupula kanal  merubah spesifitas thd gravitasi
 cupula > sensitive thd , spt aselerasi thd gravitasi.
 PENDAHULUAN
Canalolithiasis > cupulolithiasis ok sedikit massa dpt menimbulkan gejala.

Canalolithiasis
• Membutuhkan massa partikel 0,087 ug
• Canalolithiasis nistagmus lebih singkat
(berlangsung < satu menit), paroxysmal dan
didahului oleh latensi beberapa detik.
Cupulolithiasis
• Membutuhkan massa setidaknya 0,69 ug
• Cupulolithiasis nistagmus tidak memiliki latensi
dan berlangsung > satu menit.
 2. PENGOBATAN POSTERIOR CANAL
CANALOLITHIASIS (PC-BPPV)
• Posterior canal canalolithiasis  BPPV (80-90% kasus).
• Diagnosis dik-hallpike atau uji coba side-lying dilakukan  nistagmus torsional (+) dengan
nistagmus vertikal (+)  berlangsung < 1 menit dan terhalang oleh latensi singkat.
• Telah banyak dibuktikan  epley dan semont maneuver  sesuai untuk mengobati pc-bppv.
• Hasil ditentukan dari mengukur jumlah maneuver yang dilakukan u/ menghilangkan gejala
dan nystagmus
• Epley maneuver > baik dari semont
• Keberhasilan semont maneuver  dihubungkan dengan kecepatan rotasi, Epley  ekstensi
dan fleksibilitas leher
• Pemilihan maneuver bergantung pada kondisi ps (berat badan dan mobilitas leher)
• Latihan brandt-daroff  kurang efektif dibandingkan prosedur epley
dan semont  ≠ pilihan pertama pengobatan.
• Latihan brandt-daroff dirancang untuk memisahkan canalith dan u/
meningkatkan toleransi ps thd gejala BPPV  ≠ diklasifikasikan sebagai
prosedur reposisi.
• Latihan brandt-daroff + manuver epley / semont  dpt digunakan u/
pengobatan jg
• Keberhasilan reposisi  partikel pindah jauh dari ampula tergantung dr manuver
yg digunakan  nistagmus (+)  migrasi dr otolit (+). Nistagmus ortrotopik (+)
 tanda perpindahan otolit ke arah utriculus.
• Munculnya nistagmus ortotropik  prognosis baik  apabila pergerakan
nistagmus sedikit bkn berarti maneuver gagal.
• Nistagmus (-)  artinya debris otokonial melekat dan tdk dapat dipindahkan
 sehingga aliran endolimfatik yg dihasilkan dari maneuver tidak akan
memicu timbulnya nistagmus.
• Nistagmus (-) menunjukkan kegagalan reposisi.
 Gambar. 2. Semont manuver
Sebagai Terapi Posterior
Canal Canalolithiasis ( kanan)

Gambar.1. Epley Manuver

Sebagai Terapi Posterior Canal
canalolithiasis (kanan)
• Menurut Epley  posisi kepala selama 2 hari setelah prosedur harus dijaga  cegah partikel
kembali ke kanal posterior.
• Posisi kepala dijaga dengan  hindari gerakan kepala tiba2, penggunaan cervical collar
• Ulasan Cochrane  terdapat efek signifikan secara statistik apabila setelah prosedur manuver
epley dilakukan pembatasan posisi kepala
• Foster dkk  posisi provokatif setelah prosedur akan menyebabkan otolit kembali masuk ke kanal
posterior atau kanal lainnya
• Gordon dkk  terapi maneuver tunggal lebih unggul daripada maneuver berulang
• 30% dari ps pc-bppv  mengalami remisi spontan setelah seminggu
• Otolit yang masuk ke utrikulus  diharapkan akan larut dalam kalsium rendah yang mengandung
endolimfatik normal.
• Endolimfatik normal dapat melarutkan otoconia dalam waktu sekitar 24 jam
• Pc-bppv  biasanya diselesaikan dengan satu hingga tiga manuver, dianggap
sebagai penyakit jinak. Terkadang latihan setiap hari mendukung klinisi dengan
kasus yang sulit, yang disebut intractable BPPV.
• Intractable BPPV terdiri dari:
1) BPPV persisten (tetap berlanjut meskipun terapi fisik yang tepat)
 insiden : 12,5%
2) BPPV rekuren (sering kambuh setelah menghilangnya gejala awal dan
nistagmus)  insiden rekuren 10-25%
• Faktor-faktor risiko potensial terkait dengan kegagalan pengobatan BPPV:
• Usia di atas 50 tahun,
• BPPV sekunder
• Trauma kepala
• Komorbiditas (diabetes, hipertensi dan osteoartrosis)
• Ductal inflammatory narrowness
• Osteoporosis
• Defisiensi vitamin D.
• Manajemen bppv  terutama didasarkan pada pengulangan manuver reposisi.
• Pengobatan berdasarkan faktor risiko  pengobatan intratimpani kortikosteroid dan asupan
vitamin D.
• Pengobatan bedah  seperti pemblokiran kanal posterior dan bagian tunggal saraf
 3. PENGOBATAN TERHADAP HORIZONTAL
CANAL BPPV
• Horizontal canal canalolithiasis (hc-bppv) didiagnosis ketika supine roll test memicu nistagmus
horizontal ke arah telinga bawah (perubahan arah nistagmus geotropik), setelah latensi singkat
atau tanpa latensi dan berlangsung kurang dari satu menit.
Variasi apogeotropik dan geotropik memiliki pengobatan yang serupa tetapi
posisi yang sangat berbeda.
Telinga patologis dapat diidentifikasi dengan menerapkan hukum kedua Ewald :
fase cepat dari titik nistagmus yang paling intens ke sisi yang terkena; tetapi,
seringkali sulit untuk mengenali nistagmus yang lebih kuat.
The bow and lean manoeuvre mungkin sangat berguna dalam kasus
cupulolithiasis, pseudospontaneous nystagmus, serta membantu mengidentifikasi
sisi patologis.
 Gambar. 4. Manuver Tirelli untuk mengobati
horizontal canal cupulolithiasis (digambarkan
untuk cupulolithiasis kanan)
Gambar. 3. Manuver lempert (barbeque)
untuk mengobati horizontal
canalolithiasis (kanan)
Gambar. 5. Manuver Gufoni untuk
mengobati horizontal canal
canalolithiasis (digambarkan untuk hc-
BPPV sisi kanan)

Gambar 6. Manuver Appiani untuk

mengobati cupulolithiasis dan anterior
arm canalolithiasis dari horizontal
canal (digambarkan untuk sisi kanan
horizontal canal cupulolithiasis).
• Hc-bppv  dpt diselesaikan dengan 1 manuver ( manuver lempert atau gufoni)
• Tetapi canalolithiasis dari anterior arm  butuh 2 prosedur  prosedur awal
untuk memindahkan canalith hanya ke posterior arm dari kanal
• Utk menyelesaikan pengobatan  manuver appiani + manuver gufoni
• Prosedur u/ menguji manuver  bow and lean test  berguna untuk memeriksa
persistensi partikel di dalam kanal horizontal dan untuk mengetahui apakah
mencapai posterior arm.
• Misalnya, hc-bppv-cu kanan  menunjukkan nistagmus kanan ketika menunduk
dan nistagmus yang kiri saat membengkok; jika pengobatan sudah mengarah
canalith ke posterior arm dari kanal, kemudian nistagmus seharusnya kekanan
ketika membungkuk dan ke kiri ketika bersandar (selain itu, nistagmus
seharusnya lebih pendek seperti yang diharapkan untuk canalolithiasis).
• Kanal horizontal  paling terpapar dengan gerakan alami kepala  hingga 50%
pasien yang menderita horizontal canal BPPV mungkin mengalami remisi spontan
setelah seminggu).
• Faktanya, horizontal kanal adalah target paling sering dari debris untuk masuk
kembali setelah mengobati kanal bppv lain.
• Efektivitas pengobatan manuver sedikit lebih rendah untuk kanal horizonal daripada
untuk posterior, terutama untuk cupulolithiasis.
• Dengan demikiaan, sebagian pertanyaan menarik mengenai perilaku horizontal
canal bppv masih menunggu untuk diklarifikasi.
•
• Dua jenis cupulopathy : light and heavy cupula  untuk diagnosis horizontal canal
BPPV.
• Heavy cupula akan sesuai dengan kriteria diagnostik untuk cupulolithiasis dari
kanal horizontal
• light cupula akan seperti canalolithiasis tetapi nistagmus yang persisten, tanpa
latensi dan nistagmus pseudospontan yang berdenyut ke sisi sehat ditunjukkan.
• Karena bukan bentuk BPPV, cupulopathies ini akan tahan terhadap reposisi manuver.
Gambar. 7. Manuver Yacovino untuk mengobati canalolithiasis kanal anterior (BPPV kanal anterior
sisi kiri dan kanan).
 4. PENGOBATAN CANALOLITHIASIS DARI
ANTERIOR CANAL (AC-BPPV)
• Canalolithiasis dari kanal anterior terkait orientasi anatomis dari kanal.
• Diagnosis dibuat dengan tes dix-hallpike dan atau posisi kepala yang
menggantung lurus.
• Pemeriksaan  memicu nistagmus yang sebagian besar secara vertikal ke bawah
setelah latensi beberapa detik dan berlangsung kurang dari satu menit.
• Nistagmus  memiliki komponen torsional yang mendefinisikan sisi yang
terkena, kedua test dix-hallpike dan straight head-hanging test 
merangsang kedua kanal anterior pada saat yang bersamaan
• Komponen torsional harus searah jarum jam saat BPPV terletak di sisi kiri
dan berlawanan arah jarum jam saat berada berada di sisi kanan.
• Disarankan untuk sangat berhati-hati ketika mendiagnosis canal anterior bppv,
karena sulit untuk membedakan dari vertigo posisional sentral. Jika pengobatan
tidak berhasil, penyakit sistem saraf pusat harus disingkirkan
• Telah diklaim bahwa, terkait dengan kanal anterior, cupulolithiasis lebih sering
daripada canalolithiasis, terutama pada kasus pasca trauma.
• Sebagai akibatnya, pengobatan bppv membutuhkan diagnosis yang akurat. Selalu
didasarkan pada pengamatan karakteristik nistagmus yang mengarah ke kanal
yang terkena. Beberapa pertanyaan menarik tentang pengobatan BPPV masih
belum jelas. Menyatukan kriteria diagnostik dapat membantu merencanakan
studi penelitian yang akurat yang mengarah untuk memperjelas pertanyaan yang
tertunda.