DIAGNOSIS KELUARGA

Pembimbing:
ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS 2 dr. Erlina Panca Putri
dr. Dessy Noermadhaningsih
PUSKESMAS SUKAMERINDU
TONSILOFARINGITIS KRONIK Disusun Oleh:
EKSASERBASI AKUT DENGAN Bobby Aksanda Putra, S. Ked
PENDEKATAN KEDOKTERAN (H1AP12036)

KELUARGA Salma Munifah, S. Ked (H1AP12038)

BERKAS PASIEN
NamaFasilitasPelayananKesehatan : UPTD Puskesmas Sukamerindu
No Berkas :02/KedKomunitas/2018/FKIK/UNIB
No Rekam Medis : 443.DW
Data Administrasi : Hari rabu, tanggal 17 Oktober 2018
Di isi Oleh : Bobby Aksanda Putra, S. Ked
Salma Munifah, S. Ked
 Pasien Keterangan
Nama An. D Pasien
Umur / tgl. Lahir 5 Tahun
Alamat RT. 4, RW 1, No.42 Kampung kelawi,
Kota Bengkulu
Jenis kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan TK
Pekerjaan Pelajar
Status perkawinan Belum Menikah
Kedatangan yang ke 1

Telah diobati Ya Paracetamol syr 3x 1 1/2 cth

sebelumnya

Alergi obat Ya/tidak Bila ya /Macam obatnya

Sistem pembayaran BPJS
DATA PELAYANAN

ANAMNESIS (subyektif)
Alasan Kedatangan/Keluhan Utama

Alasan kedatangan :Demam dan batuk yang sudah dirasakan ± 5 hari yang
lalu.
Kekhawatiran :Demam serta batuk yang tak kunjung mengalami
perbaikan walaupun setelah membeli obat di warung.
Harapan :Demam dan batuk menjadi sembuh sehingga tidak
mengganggu aktivitas pasien.
Persepsi Orang Tua :Penyakit ini mungkin dikarenakan si anak sering
meminum yang dingin, memakan permen dan makanan
ringan (Snack).
 Keluhan lain/tambahan
Tidak ada keluhan lain

 Riwayat perjalanan penyakit sekarang

Seorang anak 5 tahun datang berobat dengan keluhan demam dan batuk. Demam yang diirasakan
pasien sejak 3 hari yang lalu, demam yang diraskan pasien terus menerus, demam turun setelah menum
obat namun naik kembali, demam sebelumnya diawali dengan batuk, Batuk sudah dirasakan sejak 3 hari
yang lalu, batuk tidak berdahak. Pasien telah membeli obat sirup di apotek keluhan reda sementara namun
kambuh lagi. Pasien tidak tahu nama maupun kandungan obat batuk tersebut. Batuk tidak disertai pilek.
tenggorokan terasa sakit terutama saat menelan. Beberapa hari pasien nampak tidak berselera makan. BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Imunisasi pasien lengkap sampai usia 9 bulan, Karena tidak kunjung sembuh
orang tua pasien memeriksakan pasien ke dokter.
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien sering (1bulan sebanyak 3kali) mengalami keluhan serupa sebelumnya.
Riwayat alergi makanan dan alergi obat tidak ada.
 Riwayat penyakit keluarga:
Anggota keluarga pasien yang tinggal serumah dengan pasien juga pernah mengalami
keluhan yang sama, yaitu kakak dan adik pasien.
 Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi dan Lingkungan
• Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya di rumah.
• Lingkungan di sekitar rumah cukup padat dengan kebersihannya yang kurang terjaga. Pasien tinggal
dirumah dengan 3 kamar dengan ukuran rumah 12 x 6 m2. Sinar matahari tidak dapat masuk ke
dalam kamar tidur dan ruang keluarga. Ventilasi cukup, rumah terasa lembab, terdapat jendela
yang cukup. Kebersihan dan kerapian kurang . pakaian ditumpuk – tumpuk menjadi satu. Sprei,
sarung bantal, sarung kursi serta tirai jarang dicuci. Sumber air minum dari air sumur, rumah pasien
memiliki 2 kamar mandi dan memiliki jamban. Saluran air dialirkan ke got di belakang rumah yang
mengalir. Kondisi rumah secara keseluruhan baik namun beberapa ruangan yang kurang cahaya dan
lembab.
• Aktivitas pasien sehari-hari yaitu masih bersekolah di TK.
• Pasien mengaku mandi 2x sehari
• Ibu pasien kurang memperhatikan makanan yang dibeli anaknya di sekolah, pakaian kesan rapi dan
tampak bersih.
• Pasien tidak merokok tetapi ayah pasien merupakan perokok aktif.
• Pasien sering membeli makanan sembarang karena sering di beri uang oleh kakeknya.
• Pasien tidur bersama dengan adik di kamar tidurnya.
• Pasien berobat menggunakan BPJS. Pasien sering berobat ke puskesmas, jika ingin berobat pasien
pergi bersama ibunya dengan mengendarai motor. Jarak dari rumah pasien ke puskesmas sekitar 2
km.
II. PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)
A. Status Generalis
1. Tanda Vital
a. Nadi : 96x/menit c. Tekanan Darah : Tidak diukur

b. Pernafasan : 18x/menit d. Suhu Badan : 37,8o C

2. Status Gizi
TB: 128 cm BB: 18 Kg

Status Gizi: Baik

3. Tingkat Kesadaran dan Keadaan Umum
a. Kesadaran Compos Mentis
b. Keadaan Umum Baik
c. Berjalan ada gangguan Tidak

4. Kelenjar Getah Bening

a. Leher Normal
a. Submandibula Normal
a. Ketiak Normal
a. Inguinal Normal
 5. Mata

Mata kanan Mata kiri

a. Persepsi warna Normal Buta Warna Parsial Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Total Buta Warna Total

a. Kelopak mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

a. Konjungtiva Normal Hiperemis Normal Hiperemis

Sekret Sekret
Pucat Pucat
Pterigium Pterigium
a. Kesegarisan/ letak bola mata Normal Strabismus Normal Strabismus

a. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterik

a. Lensa mata Tidak Keruh Keruh Tidak Keruh Keruh

a. Bulu mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

a. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

6. Telinga
Telinga Kanan Telinga Kiri
a. Daun telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

a. Liang telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

- Serumen Tidak ada Ada serumen Tidak ada Ada serumen

Menyumbat (prop) Menyumbat (prop)

a. Membran Timpani Intak Tidak intak Intak Tidak intak

lainnya…… lainnya……
a. Tes berbisik (Tidak dilakukan)
a. Tes garpu tala (Tidak dilakukan)
a. Rinne (Tidak dilakukan)
a. Weber (Tidak dilakukan)
a. Swabach (Tidak dilakukan)
7. Hidung
a. Meatus Nasi Normal Tidak Normal

b. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........

c. Konka Nasal Normal Udem lubang hidung ........

d. Nyeri Ketok Sinus Normal Nyeri tekan positif di ……..

Maksilaris

e. Penciuman tidak dilakukan

8. Tenggorokan
a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasi

b. Tonsil Kanan Kiri

Ukuran To T1 T2 T3 To T1 T2 T3

Normal Hiperemis Normal Hiperemis

c. Palatum Normal Tidak Normal

9. Leher
a. Gerakan leher Normal Terbatas
b. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normal
c. Pulsasi Carotis Normal Bruit
d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normal

e. Trachea Normal Deviasi

d. Lain-lain : …..
10. Bentuk Dada
a. Bentuk Simetris Asimetris
a. Lain – lain

11. Paru dan Jantung

a. Palpasi Normal Tidak Normal
- Iktus Kordis Normal Tidak Normal
Kanan Kiri
b. Perkusi Sonor Sonor
Redup Redup
Hipersonor Hipersonor

- Batas Jantung Normal Tidak Normal

a. Auskultasi : Vesikular Vesikular
- bunyi napas Bronchovesikular Bronchovesikular
- Bunyi Napas Ronkhi Ronkhi
tambahan Wheezing Wheezing
- Bunyi Jantung Normal Tidak Normal
 12. Abdomen
Keterangan

a. Inspeksi Normal Tidak Normal

b. Perkusi Timpani Redup

c. Auskultasi
Normal Tidak Normal
- Bising Usus

d. Hati Normal Teraba...jbpx …jbac

e. Limpa Normal Teraba shcufner …..

Kanan Kiri

f. Ginjal Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

g. Ballotement Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

h. Nyeri costo vertebrae Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

13. Genitourinaria
• Tidak diperiksa

14. Tulang/Sendi Ekstremitas Atas

Kanan Kiri

- Gerakan Normal Tidak normal Normal Tidak normal

- Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal
- Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik
- Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5

- Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik

- Kelainan kuku jari
Tidak ada Ada Tidak ada Ada
15. Tulang/Sendi Ekstremitas Bawah

Kanan Kiri

- Gerakan Normal Tidak normal Normal Tidak normal

- Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal

- Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik

- Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada

- Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada

- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5

- Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik

- Kelainan kuku jari

Tidak ada Ada Tidak ada Ada
 16. Otot Motorik
Kanan Kiri
1. Trofi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

2. Tonus Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

3. Kekuatan Motorik 5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal:

Tidak ada
Tic
Ataxia
Lainnya ..

17. Refleks
Kanan Kiri
a. Refleks Fisiologis Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

b Refleks Patologis:
Babinsky Negatif Positif Negatif Positif
Chaddock Negatif Negatif Positif Negatif Positif
Oppenheim Negatif Positif Negatif Positif
Schaefer Positif Negatif Positif
18. Kulit
Keterangan
a. Kulit Normal Tidak Normal

a. Selaput Lendir Normal Tidak Normal

a. Kuku Normal Tidak Normal

a. Lain – lain ………

III. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
 IV. DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)

Aspek personal
– Alasan kedatangan :Demam, Nyeri menelan dan batuk yang sudah dirasakan ± 5 hari yang lalu.
– Kekhawatiran :Demam serta batuk yang tak kunjung mengalami perbaikan walaupun setelah membeli
obat di warung, keluhan yang sama kambuh 3 kali dalam 1 bulan terakhir.
– Harapan :Demam, batuk dan nyeri menelan menjadi sembuh sehingga tidak mengganggu
aktivitas pasien, dan diharapkan tidak sering kambuh.
– Persepsi Orang Tua :Penyakit ini mungkin dikarenakan si anak sering meminum yang dingin, memakan
permen dan makanan ringan (Snack).
.
– Aspek klinik
Pada daerah faring posterior tampak hiperemis dengan tonsila palatina yang
membesar dengan ukuran T3-T3, detritus(-), eksudat(-), uvula di tengah
– Diagnosis kerja : Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut
– Prognosis : Bonam
Aspek risiko internal
Faktor Internal :
 Kurangnya pengetahuan tentang hidup bersih dan sehat
 Kebiasaan mengonsumsi minuman dingin dan cemilan sembarangan.
 Pengetahuan tentang penyakit yang dialami kurang.

Aspek Psikososial Keluarga

Faktor eksternal :
 Keluarga yang kurang mengerti mengenai makanan sehat.
 Orang tua pasien yang selalu menuruti kemauan pasien.
 Pengetahuan keluarga pasien mengenai penyakit ini masih kurang
 Lingkungan sekolah yang tidak menyediakan kantin yang sehat

• Derajat fungsional: 1
V. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Planning)
2. Aspek Klinik 20 oktober
• Pemeriksaan tanda vital Pasien dan keluarga 2018  Tanda vital dalam batas normal
• Inspeksi pada daerah lesi yaitu pada regio faring pasien  Tanda vital dalam batas normal
posterior .  Faring tidak hiperemis, T2-T2. Tonsil tidak hiperemis, uvula di
tengah.
Farmakologi
Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi obat Farmakologi
secara teratur Pasien mengonsumsi obat secara teratur dan benar
• Amoksisilin syr 125 mg 3x1cth Nonfarmakologi
• Paracetamol syr 120 mg 3 x 1 1/2 Cth  Pasien tidak mengonsumsi jajanan sembarangan
• Vit C 50 mg 1x1 tablet  Pasien melakukan perilaku hidup bersih dan sehat seperti mencuci
• Metilprednisolon 3 x 2 mg tangan

Non farmakologi
• Edukasi untuk tidak mengomsumsi jajanan
sembarangan
• Edukasi untuk menjaga personal hygiene seperti
mencuci tangan sebelum dan sesudah makan.
• Edukasi untuk menjaga daya tahan tubuh dengan
istirahat yang cukup dan makan makanan yang
bergizi.
3. Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan
Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan
• Konseling dan edukasi kepada keluarga mengenai • Anggota keluarga mengerti mengenai
tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut yaitu Pasien dan orang 20 Oktober 2018 tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut yaitu
penyebab, faktor risiko, pencegahan, komplikasi, dan tua pasien penyebab, faktor risiko, pencegahan, komplikasi, dan
tatalaksananya. tatalaksananya.
• Edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya • Pasien dan keluarga mengerti pentingnya menjaga
menjaga kebersihan anggota keluarga dan kebersihan kebersihan diri dan lingkungan terutama mencuci
lingkungan rumah tangan sebelum dan sesudah makan serta sesudah
• Edukasi tentang pentingnya peran dan dukungan beraktifitas.
keluarga untuk kesembuhan pasien dan mecegah • Keluarga mengerti mengenai pentingnya peran dan
kekambuhan penyakit. dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien dan
• Menganjurkan pasien untuk kontrol ke puskesmas mencegah kekambuhan penyakit
jika keluhan kembali berulang. • Pasien datang lagi ke puskesmas untuk kontrol jika
keluhan berulang
VI. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
VI. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Rencana selanjutnya:
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang holistik
• Kunjungan rumah
• Edukasi dan konseling tentang penyakit yang dialami pasien serta penatalaksanaannya
yang dilakukan sesuai dengan penatalaksanan tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut
• Edukasi dan konseling mengenai komplikasi yang dapat terjadi
• Konseling dan motivasi untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan serta
mengedukasi mengenai makanan sehat
• Konseling dan motivasi untuk menggunakan obat sesuai yang diajarkan
• Menemui anggota keluarga lainnya untuk melihat fungsi keluarga
• Mengisi berkas pembinaan keluarga
VI. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
VI. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Rencana selanjutnya:
o Farmakologi
Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur
• Amoksisilin syr 125 mg 3x1 cth
• Paracetamol syr 120 mg 3x11/2 cth
• Metilprednisolon tab 3x2 mg
• Vit C tab 1x50 mg

o Non farmakologi
• Edukasi untuk menjaga daya tahan tubuh dengan istirahat yang cukup dan makan
makanan yang bergizi.
• Edukasi untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

o Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan

• Konseling dan edukasi kepada keluarga mengenai tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut
yaitu penyebab, faktor risiko, pencegahan, komplikasi, dan tatalaksananya.
• Edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya menjaga kebersihan anggota keluarga dan
kebersihan lingkungan rumah
• Menganjurkan pasien untuk kontrol ke puskesmas bila keluhan berulang.
KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA
Diagnosis Holistik pada Saat Berakhirnya Pembinaan Pertama
Aspek personal
Alasan kedatangan :Demam, Nyeri menelan dan batuk yang sudah dirasakan ± 5
hari yang lalu.
Kekhawatiran :Demam serta batuk yang tak kunjung mengalami perbaikan
walaupun setelah membeli obat di warung, Keluhan yang
sama yang kambuh 3 kali dalam 1 bulan terakhir.
Harapan :Demam, batuk dan nyeri menelan menjadi sembuh
sehingga tidak mengganggu aktivitas pasien.
Persepsi Orang Tua :Penyakit ini mungkin dikarenakan si anak sering meminum
yang dingin, memakan permen dan makanan ringan (Snack).
Aspek Klinik
Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal
Faring tidak hiperemis, T2-T2. Tonsil tidak hiperemis, uvula di tengah.
Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan
• Keluarga mulai memahami mengenai tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut yaitu
penyebab, faktor risiko, pencegahan, komplikasi, dan tatalaksananya.
• Keluarga bersedia menjaga kebersihan anggota keluarga dan kebersihan lingkungan rumah
• Keluarga bersedia untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan serta sesudah
beraktifitas terutama setelah bermain
• Keluarga mengerti mengenai pentingnya peran dan dukungan keluarga untuk kesembuhan
pasien dan mencegah kekambuhan penyakit
• Pasien belum datang kembali ke puskesmas untuk kontrol ulang mengenai keluhan yang
dirasakan

Derajat fungsional: 1
BERKAS KELUARGA BINAAN
BERKAS KELUARGA BINAAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Sukamerindu

No Berkas : 01/KedKomunitas/2018/FKIK/UNIB
Data Administrasi : Hari rabu, tanggal 17 oktober 2018
Diisi Oleh : Bobby Aksanda, S. Ked ( H1AP12036)
Salma Munifah, S. Ked ( H1AP2038)

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:

1. Penyakit pasien sudah berulang kali dirasakan pasien 1 bulan terdapat 3 kali kunjungan dengan
keluhan yang sama dalam 1 tahun terakhir terdapat >6 kali
2. Pengetahuan keluarga dan pasien mengenai penyakit ini masih sangat kurang
3. Kurangnya kesadaran pasien dan keluarga mengenai pentingnya kebersihan diri dan lingkungan serta
pentingnya memilih makanan yang sehat
4. Kakak dan adik pasien juga sering mengalami keluhan serupa
Data Demografi Keluarga
Alamat : RT 4, RW.1 No. 42 Kampung Kelawi, Kota Bengkulu
Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga

Kedudukan
Jenis Umur Pendidikan
No Nama dalam Pekerjaan Ket
Kelamin (tahun) Terakhir
Keluarga
1 Dedi Ayah Lk 39 SMA PNS
2 Ani Ibu Pr 37 SMP IRT
3 Rina Anak Pr 8 SD Pelajar
4 Dera Anak Pr 5 - Pelajar Sakit
5 Diki Anak Lk 3 - -
6 Ria Anak Lk 1,5 - -
7 Juminah Adik ipar Lk 16 SMA Pelajar
 Diagram 1. Genogram
Diagram 2. Family Map

Data Dinamika Keluarga

Bentuk keluarga : extended family
Tahapan siklus hidup keluarga: Keluarga dengan anak usia sekolah
Keterangan denah:
Ungu : Puskesmas Sukamerindu
Hijau: SPBU kampung bali
Biru: SDN 17 Kampung Kelawi
Orange: Rumah pasien
Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga
DOKUMENTASI
TERIMAKASIH