3
UU SJSN dan UU BPJS
4
www.bpjs-kesehatan.go.id
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas 5 Program 9 Prinsip
Jaminan Kegotong-royongan
Kemanusiaan
Kesehatan Nirlaba
Manfaat Keterbukaan
Jaminan Kehati-hatian
Keadilan sosial Kecelakaan Kerja Akuntabilitas
bagi seluruh
Jaminan Hari Tua Portabilitas
rakyat Kepesertaan wajib
Indonesia Jaminan Pensiun
Dana amanat
Jaminan Hasil pengelolaan dana
Kematian digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
5
Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan
mencakup SELURUH penduduk Indonesia
BPJS KESEHATAN
PEMERINTAH
PESERTA FASKES
7
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
STAKEHOLDERS
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pemerintah BPJS Faskes
Menetapkan paket manfaat Jaminan Kesehatan X
Menetapkan besaran iuran premi X
Menentukan dan mendaftarkan peserta PBI X
Menentukan Sistem Pembayaran Faskes X
Mengembangkan clinical guidelines X
Melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta X
Memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi
X
Kerja
Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah X
Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;
X
Melakukan seleksi, credentialing, kontrak dengan Faskes (baik
X
Pemerintah dan Swasta)
Melakukan proses tagihan klaim dan pembayaran kepada
X
Faskes
Utilization/claim reviews X
Memberikan informasi mengenai Program Jaminan Kesehatan
X
kepada Peserta
Menyediakan Layanan Kesehatan X
Mengelola Sistem Rujukan X
Permenkes 28/2014
10
PERKEMBANGAN JUMLAH PESERTA JKN
S.D. 31 OKTOBER 2014
135
Millions
130
125
115
110
Jun-14
Feb-14
Sep-14
Mar-14
Jul-14
Agust-14
Jan-14
Apr-14
Mei-14
Okt-14 11
Jumlah Faskes Per Jenis FKTP
Per Oktober 2014
- Kelas C 300
- Kelas D 164
2 RS Khusus Non Jiwa 138
3 RS Khusus Jiwa 34
4 RS TNI 103 RS POLRI RS TNI
RS Khusus
RS Khusus
9%
5 RS Polri 40 3% 6% Jiwa
6 RS Swasta 610 2%
7 Klinik Utama 67
Total 1.612
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Emergency
FKRTL
Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office
2. SISTEM PEMBAYARAN FASKES
15
REGULASI
16
DASAR HUKUM
UU No 40 Tahun 2004
Tentang SJSN
Pasal 24
(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan
sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan
untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas
Penjelasan Pasal 24
(3) Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali
mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iuran
biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan
kesehatan.
17
Sistem Pembayaran
18
Dasar hukum Pelayanan Obat
UU No 40/2004 pasal 25
Daftar dan harga tertinggi obat-obatan, serta bahan medis habis pakai yang
dijamin oleh Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial ditetapkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
• Formularium Nasional
Daftar Obat • (KMK 328/MENKES/SK/IX/2013)
• (KMK 159/MENKES/SK/V/2014)
20
SISTEM PEMBAYARAN FKTP
Permenkes No. 59/2014
KEBIDANAN DAN
TRANSFUSI DARAH
NEONATAL
KELUARGA SCREENING
BERENCANA KESEHATAN
(DM, HT, Ca Cervix)
21
SISTEM PEMBAYARAN DI FKRTL
Permenkes no. 59/2014
KONSULTASI
AKOMODASI, ALKES,
OBAT, BMHP, DLL
SISTEM PEMBAYARAN
INA CBG’S
TINDAKAN MEDIS
(OPERASI DAN NON
OPERASI)
OBAT KEMOTERAPI
7 ALAT BANTU
KESEHATAN
CAPD
KETENTUAN KHUSUS:
PASIEN THALASSEMIA
PASIEN HAEMOPHILIA AMBULANS
22
MEKANISME PEMBAYARAN OBAT
DI LUAR PAKET KAPITASI DAN PAKET INA CBG’S
23
MEKANISME PEMBAYARAN OBAT
DILUAR KAPITASI DAN INA CBG’S
NO. URAIAN SEBELUM PMK 59/2014 SETELAH PMK 59/2014
25
Pengajuan Klaim obat Thallasemia
PMK No. 27/2014
• Rawat Jalan tanpa obat kelasi Besi ditagihkan paket INA CBGs rawat Jalan tanpa Top Up obat
• Rawat Jalan + obat kelasi besi ditagihkan paket INA CBGs rawat Inap + Top Up obat
• Rawat Inap tanpa obat kelasi besi ditagihkan paket INA CBG’S rawat inap tanpa Top Up obat
• Rawat Inap + obat kelasi ditagihkan paket INA CBG’S rawat inap + Top Up obat
• Pasien dirawat inap + transfusi darah tanpa obat
klaim rawat inap + prosedur tranfusi tanpa Top Up obat
• Top Up obat tidak ditagihkan Fee For Service tetapi merupakan tambahan
dari Paket INA CBG’s (special CMG’s)
KLAIM THALASEMIA RAWAT JALAN YANG DIAJUKAN SEBAGAI KASUS RAWAT INAP
HANYA BISA DILAKUKAN 1 KALI SEBULAN
26
Pengajuan Klaim Hemofilia A dan Hemofilia B
PMK No. 27/2014
TAMBAHAN TARIF HEMOFILIA SAMA UNTUK SEMUA TINGKAT KEPARAHAN KASUS DAN
SEMUA KELAS PERAWATAN
KELAS RUMAH SAKIT
27
PMK No. 28
Th 2014
28
PMK No. 28
Th 2014
29
MEKANISME KLAIM OBAT
DI LUAR PAKET KAPITASI DAN PAKET INA CBG’S
30
DASAR HUKUM
32
Proses Pengajuan Klaim Obat
Apotek/
Verifikasi Klaim
IFRS
Petugas
BPJS Kes.
Umpan Balik Klaim &
Pembentukan FPK (Format
Pengajuan Klaim)
33
VERIFIKASI PELAYANAN OBAT
Verifikasi Administrasi :
1. Kuitansi Asli
2. Formulir Pengajuan Klaim
3. Rekap tagihan obat
4. Lembar resep
5. Hasil entrian Data tagihan pelayanan
6. Bukti pendukung (pemeriksaan lab,
protokol terapi)
7. Surat Elijibilitas Peserta lembar ke-3
Verifikasi Pelayanan :
1. Membandingkan data identitas peserta pada bukti
pelayanan
2. Memastikan setting aplikasi pengihan obat
3. Memastikan referensi obat
4. Keabsahan dan kelengkapan resep
5. Keseuaian jenis penyakit dan restriksi persepan
6. Keseusaian dokumen
7. Kesesuaian harga, jenis & jumlah obat
8. Tanda terima obat oleh Pasien/Keluarganya
34
PMK No. 28
Th 2014
Kadaluarsa Klaim
a. Klaim Kolektif
Batas waktu maksimal pengajuan klaim bagi Fasilitas
Kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta, baik Tingkat
Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua) tahun
setelah pelayanan diberikan.
b. Klaim Perorangan
Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan
adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan, kecuali
diatur secara khusus.
Klaim perorangan hanya untuk:
1. Klaim perorangan pada masa transisi (diatur secara khusus)
2. Klaim perorangan sebagai kompensasi daerah tidak ada Faskes memenuhi syarat
35
TANTANGAN PELAYANAN OBAT
BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN
36
KENDALA LAPANGAN
Permasalahan:
1) E-catalog obat tahun 2014 dipublish pertama kali pada tanggal 17
Maret 2014 untuk 270-an item dari 913 item sediaan
2) Sampai saat ini (tanggal 15 November 2014) masih ada item obat
Formularium Nasional yang belum memiliki plafon harga di e-
catalog
3) Belum semua Apotek PRB dan RS Swasta dapat memesan obat E-
katalog (Surat Pemesanan obat manual sering ditolak PBF)
Dampak:
a. Bagaimana Acuan nilai ganti harga obat di luar paket kapitasi dan INA-
CBG’s yang harganya belum tercantum di dalam E-catalog? Surat Direksi
BPJS Kesehatan No. 9482/III.2/2014, BPJS Kesehatan menunda penagihan obat-obatan
di luar kapitasi dan INA CBG’s yang harga obatnya belum ditetapkan di dalam E-
Katalog dengan tetap mempertimbangkan kadaluarsa klaim.
b. Kendala ketersediaan obat untuk peserta
37
Kondisi Saat ini
Kondisi Saat ini
Notulen pertemuan evaluasi
Sistem Rujukan yang
dilaksanakan di Mercure
Bandung tanggal 25 Oktober,
yang dihadiri FKTP,
FKTRL,Dinkes Kab/ Kota se-
Bandung Raya dengan
Narasumber BUKD,Dinkes
Provinsi :
1. Obat susah dipesan
2. Faskes swasta yang belum
memiliki login password e-
catalog tidak bisa memesan
obat melalui e-catalog
3. Jika memesan obat secara
Keluhan Klinik Griya Husada Karang Anyar
langsung, harga yang
digunakan harga umum
Kondisi Saat ini
Notulen pertemuan benchmarking
FKTP Klinik Pratama dan Klinik
TNI Terbaik se Indonesia, tanggal
26 November 2014 di Solo
Klinik Andri Medistra Serang
kesulitan mendapatkan obat PRB
karena tidak dapat mengakses e-
catalog (tidak punya login dan
password), pembelian obat PRB
menggunakan harga umum,
sedangkan klaim ke BPJS
Kesehatan menggunakan harga
e-catalog.
Keluhan Dr. Nikmawati Makasar
42
KELUHAN RS SWASTA
43
KELUHAN RSUD
44
KELUHAN APOTEK
45
Harapan
46
TERIMA KASIH
“Kami yakin dengan pertolongan Tuhan Yang Maha Esa kami dapat
mencapai Cakupan Semesta sebagai warisan untuk Indonesia yang
lebih baik”.