SISTEM

PENGELOLAAN
REKAM MEDIS
UPT PUSKESMAS DTP
MANONJAYA
PENGERTIAN REKAM MEDIS
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan, dan dokumentasi tentang identitas
pasien, pemeriksan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah di berikan
kepada pasien
PELAYANAN YANG DI BERIKAN
PUSKESMAS
 Kuratif(pengobatan)
 Prefentif (pencegahan)
 Promotif (peningkatan kesehatan)
 Rehabilitatif (pemulihan kesehatan)
KEGIATAN PUSKESMAS
 Promosikesehatan
 Upaya kesehatan lingkungan
 Upaya perbaikan gizi
 Kesehatan ibu dan anak
 Pelayanan KB
 Pemberantasan penyakit menular
 pengobatan
SISTEM PENGELOLAAN REKAM
MEDIS
 Identifikasi pasien
semua pasien rawat jalan di wajibkan mendafatar
dahulu di unit pendafatarn
 Data identitas yang ada di kolom rekam medis:
1. No Rekam medis
2. Nama pasien
3. jenis kelamin pasien
4. Tanggal lahir / umur pasien
5. Alamat ( kampung, kelurahan, kecamata)
6. Agama
7. Nama Kepala keluarga
8. Pendidikan terakhir
9. Status pembayaran
CARA PENGISIAN BERKAS
REKAM MEDIS
 Data identitas sosial diisi oleh petugas unit
pendaftaran
 Catatan medis hanya diisi oleh dokter
dan tenaga kesehatan
 Setiap catatan dicantumkan tanggal
kapan dilakukan pencatatan dan tulisan
harus jelas dan mudah dibaca.
SISTEM PENAMAAN
 Sistem penamaan bertujuan untuk :
a. Memberikan identitas kepada pasien
b. Membedakan antara pasien satu dengan
yang lainnya
c. Mempermudah dan memperlancar dalam
memberikan pelayanan kesehatan (rekam
medis) kepada pasien yang datang ke
Puskesmas
d. Menjaga kerahasiaan pasien dari orang yang
tidak bertanggung jawab
AKSES TERHADAP REKAM
MEDIS
 Pihak Internal
1. Pihak internal yang boleh mengakses rekam
medis adalah dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya yang berada di
lingkungan puskesmas
2. Peminjam menghubungi petugas rekam
medis untuk meminjam status rekam medis
3. Petugas menulis di buku peminjaman status
rekam medis
4. Waktu peminjaman 1x24 jam
5. Berkas rekam medis tidak boleh di bawa
keluar dari puskesmas
Pihak Eksternal
 Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam
medis dalam hal :
 Untuk kepentingan kesehatan pasien
 Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum atas permintaan
pengadilan
 Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
 Permintaan Institusi atau lembaga berdasarkan
ketentuan perundang undangan.
 Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit
medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas
pasien
 Petugasmenulis di buku peminjaman
rekam medis
 Peminjaman hanya pada lingkungan
puskesmas tidk boleh di bawa ke luar
puskesmas.
 Peminjaman di lakukan selama jam kerja
KEGUNAAN REKAM MEDIS
 Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga
kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam
memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
 Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang diberikan kepada
seorang pasien.
 Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di
Rumah Sakit Umum Mitra Anugrah Lestari
 Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
 Melindungi kepentingan hukum bagi
pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
 Menyediakan data-data khusus yang
sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
 Sebagai dasar didalam perhitungan
biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
 Menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
ASPEK REKAM MEDIS
 Aspek Administrasi
Suatu Rekam Medis mempunyai nilai Administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan medis.
 Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut
di gunakan untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus di
berikan kepada pasien
 Aspek Legal / Hukum
Rekam Medis mempunyai nilai hukum apabila isinya menyangkut masalah
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakan hukum dan pengembangan hukum baru yang lebih baik serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.
 Aspek Finansial / Keuangan
Rekam Medis mempunyai nilai keuangan apabila isinya menyangkut
masalah kegiatan pelayanan kesehatan. Tanpa adanya
pendokumentasian rekam medis, maka pembayaran terhadap pelayanan
kesehatan seorang pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan
 Aspek Riset / Penelitian
Rekam Medis mempunyai nilai riset /penelitian apabila
isinya mengandung bahan/data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai objek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan.
 Aspek Dokumentasi
Rekam Medis mempunyai nilai dokumentasi apabila isinya
menyangkut data yang tertulis baik dalam bentuk tulisan,
foto atau dengan media lain, tetapi secara teknis dapat
diartikan dan dapat dijadikan sebagai sumber informasi.
 Aspek Komunikasi
Rekam Medis merupakan sarana komunikasi antara dokter
yang merawat dengan semua petugas yang berkaitan
dalam kegiatan penanganan pasien tersebut.