CASE REPORT

OPEN FRACTURE TIBIAL PLATEAU SINISTRA

SCHATZER TYPE VI POST ORIF
PEMBIMBING :
D R . H A RY H A RYA N A , S P. K F R .

Disusun oleh :

Selly Anniszavuri, S.Ked J510170065

Dian Hasliani, S.Ked J510170089
Iqbal Hilmi Fauzan,S, Ked J510170082

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 IDENTITAS

Nama : Bp. S
TTL : Wonogiri, 27 Juli 1980
Umur : 38 tahun
Alamat : Boyolali
Pekerjaan : Wiraswasta
No. RM : 324xxx
Tanggal MRS: Sabtu 27 Oktober 2018
 KELUHAN
UTAMA

Nyeri pada
kaki kiri
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien menyangkal adanya luka benturan

pada kepala, tidak ada darah yang keluar dari
telinga dan hidung. Keluhan lain seperti
pingsan disangkal, nyeri kepala disangkal,
mual muntah disangkal, sesak disangkal, nyeri
Seorang laki-laki usia 38 tahun datang diantar pinggang disangkal.
ke IGD RSO. DR. R. SOEHARSO dengan Pasien dilakukan ORIF ± 4 jam setelah masuk
keluhan nyeri pada kaki kiri. Pada pukul 05.00 rumah sakit, 1 hari setelah operasi pasien
pasien mengalami kecelakaan tunggal dengan mulai untuk latihan duduk dan berjalan
mengendarai sepeda motor akibat menggunakan kruk.
menghindari lubang dan banting ke kanan
menabrak pohon. Pada saat kejadian pasien
menggunakan helm dan tidak mengonsumsi
minuman beralkohol. Keluhan nyeri disertai
dengan tidak dapat digerakkan, ngilu dan
mati rasa. Pasien mangatakan pada kaki
kirinya mengalami luka robek dan tidak
terdapat luka maupun memar dibagian lain.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat serupa • disangkal

Riwayat kelainan tulang
bawaan • disangkal
Riwayat hipertensi • disangkal
Riwayat DM • diakui
Riwayat jantung • disangkal
Riwayat alergi • disangkal
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Dukungan keluarga
• baik

Situasi lingkungan • baik

Riwayat pendidikan • SMA

Pekerjaan • Wiraswasta
Riwayat psikiatri
• tidak ada gangguan mental
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien merupakan seorang wiraswasta sebagai
penjual pakaian, selain itu pasien juga bekerja
sebagai pemotong ayam dan bebek membantu
pekerjaan orang tua. Penghasilan dari pekerjaan
pasien perbulan tidak menentu kurang lebih
1.500.00 – 2.000.000,.
Pasien tinggal di rumah bersama istri dan kedua
anak laki-lakinya. Rumah berada dilingkungan
pedesaan dengan ukuran 7x4 m dan rumah
berbatas langsung dengan rumah tetangga.
Pemeriksaan Fisik
 KEADAAN UMUM

Cukup Compos mentis,

Gizi cukup GCS E4V5M6

VAS 5 (nyeri
sedang)
 TD :
120/80
mmHg

TANDA Nadi :
S : 36.5 96
VITAL x/mnt

RR : 20
x/mnt
 Kulit
• Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),
venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-
), hipopigmentasi (-)

Kepala
• Bentuk kepala mesochepal, kedudukan kepala simetris,
luka (-), rambut hitam terdapat uban berwarna putih,
tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).

Mata
• Conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

Telinga • Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

 • Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
Hidung pembau baik, foetor ex nasal (-).

• Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah
kotor (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada
Mulut sudut bibir (-), foetor ex ore (-), gigi caries (+), karang gigi
(+).

• JVP tidak meningkat , trachea ditengah, simetris,

Leher pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

Limfonodi • Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar.
Thorax
• Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),
pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus
pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
• Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-)
Pulmo
• Inspeksi : pengembangan dada kanan=kiri
• Palpasi : fremitus raba kanan=kiri
• Perkusi : sonor/sonor
• Auskultasi : SDV(+/+), Suara tambahan (-/-)

Punggung
• kifosis (sde), lordosis (sde), skoliosis(sde), nyeri ketok
kostovertebra (sde)
Abdomen
• Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani, pekak alih (-). Liver span: 6cm
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien
tidak membesar.

Genitourinaria

• ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda

radang (-).
SISTEM NEUROMUSKULOSKELETAL
Postur

dapat duduk, dapat berdiri namun tidak

dapat berjalan dengan kedua kaki

Gait

sulit berjalan

Nervi cranialis

dalam batas normal

 Look:
luka bekas operasi tertutup elastic
bandage (+), oedem (+)
STATUS Feel:
LOKALIS nyeri tekan (+), sensibilitas (+), NVD (-)
REGIO
CRURIS
DEKSTRA Move:
nyeri gerak (-), ROM terbatas
 RANGE OF MOTION (ROM) PADA EKSTREMITAS INFERIOR

GERAK ROM DEXTRA ROM SINISTRA

ANKLE
0-15°
Dorsoflexsi 0-5°
0-55°
Plantarflexi 0-45°
0-20°
Inversi 0-20°
0-10°
Eversi 0-10°
0-40°
Fleksi MTP 0-40°
0-65°
Ekstensi 0-65°
0-60°
0-60°
Fleksi IP 0°
0°
Ekstensi IP

KNEE 0° 0°
Ekstensi
0°-135° 0-135°
Flexi

HIP
5°-20° 5°-20°
Ekstensi
0°-120° 0°-120°
Fleksi
0°-40° 0°-40°
Abduksi
0°-25° 0°-25°
Adduksi
0°-35° 0°-35°
Endo Rotasi
0°-45° 0°-45°
Ekso Rotasi

Kesimpulan : ROM pada ankle Sinistra pada posisi dorsoflexi adalah 0°-5° dan
pada posisi plantarfleksi adalah 0-45°
 MMT Dextra Sinistra
Extremitas Inferior

Hip Flexor M.psoas major 5 5

Extensor M.gluteus maximus 5 5
Abduktor M.gluteus medius 5 5
Adduktor M.adductor longus 5 5
Knee Flexor Hamstring muscles 5 5
Extensor M.quadriceps femoris 5 5

Ankle Plantar flexi M.gastronecmius 4 5

M.soleus 4 5
Dorso flexi M.Tibialis anterior 4 5
Foot Inversi M.Tibialis posterior 5 5
Eversi M.Peroneus longus 5 5
M.Peroneus bevis 5 5
SENSIBILITAS
SENSIBILITAS DEXTRA SINISTRA

Sensorik protopatik N N

Sensorik
N N
proprioseptik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sebelum operasi (27 Oktober 2018)
Setelah operasi
 Sebelum OP (Tanggal pemeriksaan 29 Oktober
2018)

Hemoglobin 8,1 11,5-15g/dL

Hematokrit 36 37-47%

Leukosit 12.000 4.000-10.000/µL

Eritrosit 3.0 3,50-5,50

Trombosit 178.000 150.000-500.000

Prothrombin (PT) 12.8 10-14 detik

APTT 25,8 16-36

HbsAg Negatif Negatif

GDS 261 <120mg/dL

Kesan: Anemia dan hiperglikemia

Setelah OP (Tanggal Pemeriksaan 30 oktober 2018)

Hemoglobin 10,1 11,5-15g/dL

Hematokrit 34 37-47%

Leukosit 9.300 4.000-10.000/µL

Trombosit 374.000 150.000-500.000

GDS 192 <120mg/dL

Kesan : - Anemia
- Hiperglikemi
 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis

• Nyeri pada kaki kiri

Diagnosis Medis :

• Open fracture tibial plateau

sinistra schatzer type VI post orif
DIAGNOSIS FUNGSIONAL
Impairment

Keterbatasan gerak pada ekstremitas bawah kiri

Nyeri pada region cruris dextra post OP

Disability

Gangguan pada aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS)

Handicap

Keterbatasan dalam aktivitas

Pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya sebagai wiraswasta
PROBLEM REHABILITASI MEDIK
• Nyeri pada kaki kiri
• Tibia plateaus
• Kelemahan otot
• Keterbatasan ROM
• Deformitas
• Keterbatasan saat berdiri
• Keterbatasan saat
sinistra berjalan
schatzer type VI • Keterbatasan saat ke
toilet
• Keterbatasan saat
berjongkok

Body
Body Functions Activity
Structures

• Setelah mengalami • Pasien mendapat • Kecemasan terhadap

kecelakaan, pasien tidak support dari lingkungan sakit yang diderita.
berpartisipasi / bekerja sekitar
seperti sebelumnya.

Environmental Personal
Participation
Factors Factor
GOAL REHABILITASI FRAKTUR
1. Mobilisasi segera untuk mencegah terjadinya komplikasi pada post
Orif Fraktur Tibia
2. Mencegah disabilitas pada post post Orif Fraktur Tibia
3. Memperbaiki ROM
4. Meningkatkan penyerapan udem yang masih ada
5. Melunakkan dan meregangkan jaringan fibrosa
6. Meningkatkan gerak sendi dan kekuatan otot
7. Mempertahankan kemampuan fungsional sebelum terjadinya fraktur
8. Meningkatkan kualitas hidup pasien pada post Orif Fraktur Tibia
TERAPI REHABILITASI MEDIK

Fisioterapi

• Active ROM knee + ankle

• Isometric exercise

Okupasi terapi

• Latihan Aktivitas sehari-hari (ADL)

Ortotik prostetik

• Kruk
 PROGNOSIS
a.Quo ad vitam :dubia ad bonam

b. Quo ad sanationam: dubia ad bonam

c. Quo ad funcionam: dubia ad bonam

TERIMA KASIH
