Laporan Jaga

Selasa 25
Nadia Dwi Pangestika
September
30101407258 2018

Nadia Dwi Pangestika

DAFTAR PASIEN SELASA 25 SEPTEMBER 2018

No. Nama Diagnosis Tindakan Keterangan

Pasien
1. Ny. S/ 49 th Vulnus Laceratum Wound Toilet Rawat Jalan
manus dextra Hecting
Inj Tetagram
 Identitas Pasien
– Nama : Ny. S
– Usia : 49 th
– Alamat : Purwodadi
– Pekerjaan :-
– Ruang : Rawat Jalan
 Primary Survey
Airway: clear
Breathing : Pernapasan : 24 x/menit
Sp02 : 99%
Circulation : Tekanan darah : 138/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Disability : GCS 15
Exposure : - Tampak Luka terbuka pada telapak tangan
 Secondary Survey
Anamnesis (autoanamnesa)
KU: Luka Robek
RPS:
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soedjati dirujuk dari puskesmas dengan luka robek pada telapak tangan
kanan setelah kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu. Luka tersebut terasa nyeri dan mengeluarkan
darah serta terdapat pecahan kaca tebal. Pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang
dan memakai helm. Pasien terjatuh dari motor saat menghindari pejalan kaki yang tiba-tiba
menyebrang. Pasien jatuh dengan posisi terlungkup dan berguling-guling di aspal. Pasien sadar saat
jatuh dan tidak pingsan selama perjalanan ke IGD. Keluhan mual,muntah disangkal oleh pasien. Tidak
ada keterbatasan dalam menggerakan anggota tubuhnya.
RPD & RPK:
Pasien tidak memiliki riwayat peyakit lain, imunisasi TT (-), Alergi obat (-)
RPSosek
Pemeriksaan Fisik
KU: Tampak kesakitan
Kesadaran: Composmentis (GCS E4 M6 V5)
Kepala: mesocephal
Mata : CA (-/-) ,Pendarahan konjungtiva (-/-) , Visus Baik
Mulut: faring tidak hiperemis, gusi berdarah (-), gigi tanggal (-)
Leher: KGB tidak membesar
Paru: SDV +/+ Ronkhi (-/-) Wh (-/-)
Jantung: BJ I – II reguler, murmur (-) , gallop (-)
Abdomen: Supel , nyeri tekan (-), bising usus (+) N
Ekstremitas: akral hangat, ROM + , edema tangan kanan +.
 Status Lokalis
Look
– Tampak luka robek pada telapak tangan
kanan dengan ukuran sekitar 3 cm x 1 cm,
sudut luka tajam, tepi luka tidak rata,
perdarahan +, dasar luka subkutan,
tampak corpus alienum berupa kaca,
edema +, deformitas – , tampak memar di
sekitar luka

Feel
– Nyeri tekan +
– Krepitasi -

Move
- ROM + terbatas
 Diagnosis
Vulnus Laceratum manus dextra

Terapi
Wound Toilet
Hecting
Inj Tetagram
Rawat Jalan