Pengelolaan HIV/AIDS pada anak

Divisi Infeksi & Pediatri Tropik

RSUP dr Kariadi/FK UNDIP
Semarang
 Topik
• Penilaian dan tatalaksana awal
• Diagnosis infeksi HIV pada anak
• Profilaksi kotrimoksasol
• Penilaian & tatalaksana setelah
diagnosis HIV ditegakkan
• Kriteria pemberian ART
• Diagnosis & Tatalaksana Infeksi
Oportunistik
• Take home message
 Penilaian dan tatalaksana awal
Kapan memikirkan bayi & anak terinfeksi HIV  perlu test HIV ?

3
 Diagnosis Infeksi HIV
 Uji Virologi :
 Umur 6 minggu , diagnosis < 18 bulan
 Jika pos ( Pengobatan ARV), waktu yg sama ulangi lab HIV
DNA (kualitatif), HIV RNA ( kuantitatif =VL)
 Uji Serologi :
 < 18 bulan : menentukan ada tidaknya pajanan
 > 18 bulan : diagnostik konfirmasi
 Jika usia 9 bulan (+) cek virologi, jika tdk ada /mampu 
gunakan diagnostik presumtif
Lahir 1 bln 2 bln 9 bln 12 bln 18 bln

Mazami Enterprise © 2009

IgG AntiHIV ibu

Serologis
PCR Serologis

74 % 96 %
 Diagnostik presumtif
Atau
Ada 1 kriteria berikut :
Minimal ada 2 gejala berikut :
• PCP , meningitis, • Oral thrush
kriptokokus, kandidiasis • Pneumonia berat
esophagus • Sepsis berat
• Toksoplasmosis • Kematian ibu berkaitan
• Malnutrisi berat yang tidak dengan HIV / penyakit HIV
membaik dengan yg lanjut
pengobatan standart • CD 4 < 20 %.
 Profilaksi Infeksi Oportunistik PCP
Usia Kapan mulai diberikan Rejimen Obat

Mulai 6 mgg Setelah lahir sd infeksi HIV Trimetropim 4 mg/kgBB/x

disingkirkan
< 1 tahun Diberikan langsung , tanpa < 6 bln : 2.5 ml / 1 tab
melihat CD4 atau klinis ped/1/4 tab dws

1-5 tahun - Stadium 2-4 tanpa melihat 6 bln-5 thn : 5 ml / II tab

CD 4 atau ped / ½ tab dws
- Stadium berapapun dengan
CD 4 < 25 %

> 5 tahun - Stadium WHO berapapun 6-14 thn : 10 ml / 4 tab ped

CD 4 < 350 sel/mm3 / 1 tab dws
- Stadium 3-4 dan CD 4
berapapun

ATAU
Universal : untuk semua anak yg lahir dari ibu HIV pos sampai 5 tahun
6
 Kotrimoksasol
Sulfametoksasol ( SMX ) & Trimetropim ( TMP )
• Tablet Dewasa : 400 SMX - 80 TMP
• Tablet Anak : 100 SMX- 20 TMP
• Sirup : 200 SMX- 40 TMP
• Dosis TMP : 4 mg / kgBB / hari ( 1 x
perhari )
• Mis BB 4 kg maka  BB x dosis
TMP = 4 x 4 mg = 16 mg TMP
Dosis : minum 1 x ¼ tab dewasa ATAU
1 X 1 tab anak ATAU

1 X ½ sendok obat sirup

(2,5 ml)
Minum sekali sehari
7
 Penghentian terapi profilaksi
• Profilaksi dihentikan jika :
 Bayi dan anak yang hanya terpajan tapi tidak
terinfeksi ( PCR 2 x , antibodi sesuai umur, biasanya
umur 6 bulan-1 tahun )
 Untuk anak yang terinfeksi HIV :
 < 1 tahun profilaksi sd umur 5 tahun / diteruskan
seumur hidup
 Umur 1-5 tahun profilaksi seumur hidup
 > 5 tahun,
 dimulai stadium berapa saja,CD 4 < 350 sel, dlanjutkan
seumur hidup
 CD 4 > 350 se;/ml minum ARV sdh 6 bulan  dihentikan
ATAU jika stad 3,4 jika CD 4 > 200 sel/ml
 Penilaian & tatalaksana setelah
infeksi HIV tegak
• Nilai status nutrisi dan
pertumbuhan , dan kebutuhan
intervensinya
• Pemberian vit A berkala
• Nilai status imunisasi
• Nilai tanda dan gejala infeksi
oportunistik dan pajanan TB
• Tentukan diagnosis berdasarkan
stadium klinis dan penyakit HIV
• Nilai status imunologis dengan
pemeriksaan CD 4
Apakah anak terindikasi mendapatkan
ART ?

10
 Kriteria pemberian ART
• Kriteria kelayakan bergantung pada :

*Kriteria klinis
*Derajat supresi imun ( kriteria imunologis )

11
 Stadium (Klinis) HIV-AIDS (WHO)
stadium Gambaran Klinis
I • Asimtomatik
asimtomatik • Limfadenopati generalisata yang persisten

II • Hepatosplenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan

Ringan penyebab lain
• Erupsi pruritik papuler
• Infeksi virus wart luas
• Angular chelitis
• Moluskum kantagiosum luas
• Ulserasi
Ulseras oral berulang
• Pembesaran kelenjar parotis persisten yang tidak dapat di
jelaskan
• Eritema gingival lineal
• Herpes zoster
• Infeksi saluran nafas atas kronik / berulang (Otitis media,
otorrhoea, sinusitis, tonsilitis)
• Infeksi kuku oleh fungus

12
Stadium Gambaran klinis
III • Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan (tidak respon
Sedang dengan terapi standart
• Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (> 14 hari)
• Demam persisten yang tidak dapat dijelaskan (intermiten atau
kontinu > 1 bulan
• Kandidosis oral persisten
• Oral hairy leukoplakia
• Periodontis / ginggivitis ulseratif nekrotikans akut
• TB kelenjar, TB Paru
• Pneumonia bakterial yang berat dan berulang
• Pneumonitis interstitial limfoid simtomatik
• Penyakit paru kronik yang berhubungan HIV (bronkietasis)
• Anemia yang tidak dapat dijelaskan < 8 g/dl, neutropenia (<
500/mm3) atau trombositopenia (< 50.000 /mm3)

IV • Malnutrisi,
Malnutris wasting dan stunting berat yang tidak dapat
Berat dijelaskan dan tidak berespon terhadap terapi standar
• Pneumonia pneumocystis

13
• Infeksi bakterial berat yang berulang (empiema, infeksi tulang
sendi, meningitis, kecuali pneumonia)
• Infeksi herpes simplek kronik (orolabial/kutaenus > 1 bulan
atau viseralis dilokasi manapun)
• TB ekstrapulmonar
• Sakroma kaposi
• Kandidiasis esofagus (trakea, bronkus, paru)
• Toksoplasmosis SSP
• Ensefalopati HIV
• Infeksi sitomegalovirus (CMV),
(CMV retinitis atau infeksi CMV pada
organ lain, dengan onset umur > 1 bulan
• Kriptokokokis ekstrapulmonar termasuk meningitis
• Mikosis endemik disseminata (histoplasmosis,
coccidiomykosis)
• Kriptosporidiosis kronik dengan diare
• Isosporiosis kronik
• Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata
• Kardiomiopati atau nefropati yang dihubungkan denngan HIV
simtomatik
• Limfoma sel B non Hodgkin atau limfoma serebral
• Progresif multifocal leukoencephalopathy

14
 WHO classification of HIV-associated
immunodeficiency in infants and children 2007
Classification of HIV- Age-related CD4 (%) values
associated
immunodeficiency <11 month 12-35 month 36-59 month >5 year
(%) (%) (%) (cell/mm3)

Not significant >35 >30 >25 >500

Mild 30-35 25-30 20-25 350-499
Advanced 25-29 20-24 15-19 200-349
Severe <25 <20 <15 <200 or <15%

WHO
2010

15
 Indikasi ARV WHO 2010
Stadium klinis Imunologis / CD4
< 5 thn Terapi ARV tanpa kecuali
> 5 thn Stad 3 dan 4* Semua diterapi

Stad 2 < 25 % pd anak 24-59 bulan

( tidak diobati jika tdk ada pmks CD4)
Stad 1 < 350 pada anak < 5 tahun
( obati jika CD4 < menurut umur )
< 18 bln Diagnosis Berikan terapi ARV
presumtif secara
klinis

* Tangani dulu Infeksi Oportunistik 16

Penjadwalan kunjungan klinis pada
anak yang terinfeksi HIV

17
• Kunjungan pertama :
– Lakukan penilaian klinis dan laboratoris pada
formulir kunjungan awal
• Kunjungan kedua :
1.Infeksi HIV dengan CD 4 > 25 % - follow up setiap 3
bulan .
2.Infeksi HIV dengan CD 4 < 25 % - dan > 15 % -
follow up tiap bulan.

18
3. Infeksi HIV dengan CD 4 < 15 % atau
terindikasi pemberian ART :
- konseling Pre ART :
* tiap minggu
* secepatnya atau lebih lama
- Mulai ART :
* tip 2 minggu ( 1 bulan pertama )
* tiap bulan
19
Rawat Inap

• Tidak semua pasien HIV di rawat inapkan

• Rawat inap hanya untuk yang memerlukan
tindakan khusus perawatan RS
• Diare persisten, batuk kronik atau demam
persisten saja bukan indikasi rawat inap
• Bila pelayanan kesehatan tidak mampu , dapat
dirujuk ke RS lain dengan perawatan lebih
lengkap dan memiliki layanan HIV
20
 ARV Lini Pertama ( 2 NRTI + 1 NNRTI )
Nama Obat Dosis Efek Samping Keterangan
Nucleoside Reverse Tranciptase Inhibitor
Zidovudine < 4 mgg : 4 mg/kg/x, 2 x / hari Anemia-netropenia - Diminum bersama
( AZT) > 4 mgg : 180-240mg/m2/x, 2 x/hari Gejala gastrointestinal makanana
Do maks : 300 mg/x, 2 x/hari - Tidak boleh bersama
d4T ( stavudin )

Lamivudine < 30 hari : 2 mg/kg/x, 2 x/hari -Toleransi baik

(3 TC) 30 hari : 4 mg/kg/x, 2 x/hari -Dapat diminum bersama
Do maks : 150 mg/x, 2 x /hari makanan

Stavudine < 30 kg : 1 mg/kg/x, 2 x/hari -Lipodistropi - Tidak boleh bersama

(d4T) > 30 kg : 30 mg/x, 2 x /hari -Asidosis laktat AZT
-Neuropati perifer

Non Nucleoside Reverse Transcriptase

Nevirapine 15-30 hari : 5 mg/kg/x, 1x/hari Alergi : rash, steven Terdapat interaksi
( 2 minggu pertama Johnson Syndrome dengan rifampisin
160 mg/kg/x, 1 x /hari. ( 2 minggu
selanjutnya )
Kemudian 200 mg/x, 1 x/hari
selanjutnya
- 13 tahun : idem diatas bold

Efavirenz 200-400 mg /x/hari. Minum menjelang tidur Tidak boleh diminum

Do Maks : 600 mg/x, 1x/hari ( mengurahgi efek sesudah makanan 21
samping SSP ) berlemak
ediaan ARV untuk anak di Indonesia
FDC Fixed drug combination

Dualped
Stavudine : 6
mg
3 TC : 30
TRIOMUNE mgIndia)
(Cipla,
Lamivudine, stavudine, nevirapine
dispersible tablets

TRIOMUNE baby TRIOMUNE junior

Lamivudine 30 mg 60 mg Triped
AZT : 60 mg
Stavudine 6 mg 12 mg
3 TC : 30 mg
Nevirapine 50 mg 100 mg NVP : 50 mg22
 Pemantauan Efek samping dan toksisitas

Minggu > 1 bulan 6-18 Setelah

pertama bulan 1 tahun

Title Title Title Title

Gejala :
-Gastrointestinal
( mual-
muntah,diare) AZT :
NRTI : disfungsi
hilang dalam anemia,neutro mitokondria : Indinavir 
beberapa penia  asidosis laktat , menyebabkan
wkt,terapi
simtomatik ) ringan, toksisitas hati, nefrolitiasis
pankreatitis,neurop Tenofovir 
- ruam & toksisitas simtomatik,
ati perifer, menyebabkan
hati.  jika berat Hb , lipoatropi,miopati. disfungsi tubular
ringan terapi
simtomatik, jika
7,5g/dl, ANC  Obat diganti renal  obat
< 500/uL  dengan NRTI ganyti dengan
berat ( OT > 10
jenis lain yg yang lainnya.
x) NVP harus AZT diganti kurang toksik
diganti. dengan d4T
-Pusing ( EVF ) 
minum malam 23
hari
 Pemantauan anak terinfeksi HIV
( belum dapat ARV )
 Tumbuh kembang-imunisasi
Deteksi dini kasus yg memerlukan ARV
Tatalaksana penyakit terkait HIV atau sakit lain
Kepatuhan berobat ( kotrimoksasol)
Konseling
 Jenis pemantauan klinis dan lab
Item Dasar Bulan Bulan Bulan 3 Bulan Setiap 6
1 2 6 bulan
Evaluasi klinis x x x x x x
BB & TB x x x x x x
Status nutrisi & x x x x x x
kebutuhannya
Kotrimoksasol x x x x x x
Konseling x x
remaja,
mencegah PMS
dan hamil

Pencegahan IO x x x x x x
Hb dan Lekosit x x
SGPT x
CD 4 % / x x
absolut 25
 C. Imunisasi
Vaksin Infeksi HIV Waktu yang
optimal
Gejala (- ) Gejala ( + )

BCG Ya Tidak Minggu ke 4-8

DTP Ya Ya 2 - 4 – 6 bulan
OPV Ya Tidak 0–2–4–6
bulan
Hepatitis B Ya Tidak Sama dengan bayi
lain
Campak Ya Ya 9 bulan
Tetanus Ya Ya

26
 Infeksi Oportunistik
Infeksi yang timbul akibat
penurunan kekebalan
Paru :
Dapat timbul karena TBC, Radang paru
Sal. Cerna:
(bakteri,jamur, virus) Radang
dari luar & dalam tubuh Kerongkongan
Keganasan diare

I. O
Ginjal & Kulit :
Jantung : Herpes,
radang Cacar air
Saraf dermatitis
Radang otak

27
Penyakit anak Intervensi keperawatan
Kandidiasis oral Mycostatin , kebersihan
mulut
Kandidiasis Perawatan mulut, obat
esophagus kumur.
Radang Telinga Ketokonazol oral
Diare kronis konsult THT,kebersihan
telinga
Penyakit Kulit Cegah dehidrasi ,> minum,
makanan mudah dicerna
Malnutrisi/ gizi
Pelembab, masase
buruk
Makanan mudah dicerna,
diet tinggi lemak % protein
Demam dan nyeri
Banyak minum, penurun
Sesak napas & panas ( cari etio)
batuk 28
 Pengobatan PCP :
•Diberikan kotrimoksasol dengan :
Trometoprim dosis 20 mg
PCP = Pneumocysitis Jiroveci Pneumonia /kgBB/hari dibagi 4.
•Evaluasi selama 2 minggu, lihat
- 57% pada bayi secara klinis dan radiologis :
-Batuk tidak produktif , demam tidak • Perbaikan (+), kotrim ganti
tinggi dosis profilaksi
-Takipnea, dispnea ringan  berat , O ( Trimetoprim 4 mg
2 saturasi rendah /kgBB/hari single dose )
-Radiologi : • Perbaikan (-) , kotrim
infiltrat interstitialis perihiler dilanjutkan sampai dengan
bilateral meningkat jadi 3 minggu.
homogen dan difus
Curiga :
- bayi HIV penumonia akut berat
- daerah prevalensi tinggi, tdk dpt 29
profilaksi
 LIP = Limphocytic Interstitialis Pneumonia
Terapi :
Kortikosteroid : -Batuk kering, mengi
-Prednison 2 mg/kgBB/hari selama 2- - hipoksia, sesak nafas
4 minggu . -Jari tabuh
-Tepp off 1 mg/kgBB/hari. -Limfadenopati
-Radiologi :
- infiltrat retikulonodular difus
bilateral
- adenopati di hilus &
mediastinum
Penyakit paru kronik 30
Terkait CD 4 rendah dan Viral Load
 Limfadenopati

Gizi buruk

Dermatitis

Sariawan
Parotitis

Hepatosplenomegali

Herpes simplek
www.themegallery.com
Pasien saat pulang

www.themegallery.com
 Take home message
• Deteksi seawal mungkin bayi / anak yang
terinfeksi HIV
• Memulai pemberian ARV bukan merupakan
kedaruratan
• Kepatuhan pengobatan ARV sangat penting
• Perbaikan nutrisi, pemberian profilaksi ARV
dan IO dan kepatuhan pengaruhi prognosis

34
Umur 8 bulan Umur 12 bulan

Umur 12 bulan

Umur 13 bulan Umur 12.5 bulan