ASSESMENT UROLOGY

SABTU, 10 NOVEMBER 2018

Oleh:
Dessy Imaniar
I4A013025

DIVISI UROLOGI BAG/SMF BEDAH

FK UNLAM-RSUD ULIN
BANJARMASIN
Identitas
 Nama : Tn. Syaifudin
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 60 tahun
 Alamat : Handil bakti
 MRS : 29 Oktober 2018(IGD)
 RMK : 1-40-66-41
 Ruang : Bedah Umum
Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri pinggang bagian kanan sejak 1 bulan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan dengan keluhan nyeri pinggang bagian kanan

sejak1 bulan SMRS. Nyeri muncul secara perlahan-lahan,berawal dari rasa
pedih kemudian menjadi rasa nyeri yang semakin lama semakin memberat dan
menjalar kebagian perut kanan, hingga pasien mengigil saat kesakitan. Nyeri
dirasakan pasien hilang timbul ,nyeri bertambah dengan aktivitas,saat nyeri
muncul,pasien meminum obat penahan nyeri(natrium diclofenax) kemudian
membaik dengan istirahat,namun tidak lama kemudian nyeri akan dirasakan
kembali. Saat nyeri pasien tidak dapat bekerja ataupun melakukan aktivitas
sehari-hari,nafsu makan menurun.
 Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah
sebanyak 3x berisi air ludah saja, karena pasien
tidak mau makan. Selain itu pasien juga
mengatakan kencinngnya berwarna kemerahan
sejak 2 minggu yang lalu, kencing berpasir
disangkal,nyeri saat kencing(+), BAB normal (+),
demam (+), pasien mempunyai kebiasaan meminum
teh setiap hari dan sering dalam satu hari 3-5 teh.
 Pasien memiliki riwayat dirawat di RS ansari
saleh yang lalu selama 3 hari, dan didiagnosis batu
ginjal , kemudian setelah 3 hari perasaan pasien
membaik dan diberikan surat rujukan ke RS
siaga,di RS siaga di periksa pemeriksaan umum
dan direncanakan ESWL dirujuk ke RS ulin, melalui
poli. Namun karena ESWL tutup setelah ke poli dan
pasien kesakitan ,pasien diarahkan ke IGD RS ulin
untuk penangan lebih lanjut.
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dulu :

Asma (-), hipertensi (-), DM(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kelainan serupa (-). Asma (-), HT (-), DM (-), Penyakit perkemihan

(-)
PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : CM, GCS E4V4M5

• Tekanan darah : 110/70 mmhg
• nadi : 86 x/m, kuat angkat, reguler.
• nafas : 20 x/m
• Suhu tubuh (aksiler) : 36,9oC
• Saturasi oksigen : 98% tanpa O2
KEPALA DAN LEHER

 Kulit : Pigmentasi normal, pucat (-), turgor cepat kembali,

 Leher : Pembesaran KGB (-/-), nyeri tekan (-/-), peningkatan
JVP (-)
 Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
 TORAKS

• Paru
Ins : Dada datar, tarikan nafas simetris, retraksi (-)
Pal : Fremitus vokal simetris
Per : Suara perkusi sonor (+/+)
Aus : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
Ins : Ictus cordis tidak terlihat
Pal : Ictus cordis tidak teraba, getaran/ thrill (-)
Per : Suara perkusi pekak
Aus : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
 Inspeksi : Distensi(+), massa (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani (+)
 Palpasi : Hepar lien tidak teraba, Nyeri tekan (+), massa (-), defans
muscular (+)

EKSTREMITAS
• Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)
• Bawah : Akral hangat (+/+), edema (+/+), parese (-/-),
pem. KGB inguinal (-/-)
Flank Area
• Inspeksi : massa (-/-), hematom (-/-), jejas (-/-)
• Palpasi : massa (-/-), nyeri tekan (-/-)

CVA

• Inspeksi : jejas (-/-), hematom (-/-), massa (-/-)

• Perkusi: massa (-/-), nyeri ketok ginjal (-/+)

Suprapubik

• Inspeksi : distensi(+)jejas (-), hematom (-) benjolan (-)

• Palpasi : nyeri tekan (+), massa (-)
Foto Klinis
 Hasil Lab (29/10/18)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 7,4 12,00-16,00 g/dl
Leukosit 15,8 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,43 3,90-5,50 juta/ul
Hematokrit 23,9 37,00-47,00 vol%
Trombosit 643 150-450 ribu/ul
RDW-CV 14,5 11,5-14,7 %
MCV 69,7 80,0-97,0 fl
MCH 21,6 27,0-32,0 pg
MCHC 31,0 32,0- 38,0 %
 Hasil Lab (29/10/18)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Glokosa Darah Sewaktu 117 <200 mg/dl
SGOT 21 5-34 U/L
SGPT 15 0-55 U/L
Ureum 46 0-50 mg/dl
Creatinin 1,66 0.72-1.25 mg/dl
Natrium 134 136-145 Meq/dl
Kalium 3,9 3.5-5.1 Meq/dl
Chlorida 102 98-107 Meq/dl
 Hasil Lab (01/11/18)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,0 12,00-16,00 g/dl
Leukosit 14,6 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,96 3,90-5,50 juta/ul
Hematokrit 29,3 37,00-47,00 vol%
Trombosit 548 150-450 ribu/ul
RDW-CV 17,6 11,5-14,7 %
MCV 74,0 80,0-97,0 fl
MCH 22,7 27,0-32,0 pg
MCHC 30,7 32,0- 38,0 %
 Hasil Lab (01/11/18)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Ureum 47 0-50 mg/dl
Creatinin 0,90 0.72-1.25 mg/dl
 Urine Lengkap(29/10/2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Warna Kuning Kuning

Kejernihan keruh Jernih
Berat Jenis 1.020 1005-1030
Ph 6 5.0-6.0
Keton Negatif Negatif
Protein Albumin 1+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Samar Negatif Negatif
 Urine Lengkap(29/10/2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Nitrit Negatif Negatif

Urobilinogen Normal 0.1-1.0

Lekosit Negatif Negatif

SEDIMEN URIN

Lekosit 1-2 0-3

Eritrosit 0-2 0-2

Epithel 1+ 1+

Kristal Negatif Negatif

Silinder negatif Negatif

MSCT ABDOMEN RS Ansari
Saleh(20/10/2018)

Kesan: Nefrolithaisis
dextra diameter 0,82
cm
USG Abdomen RS Ansari
Saleh(03/08/2018)
USG Abdomen RSUD Ulin
Banjarmasin(31/09/2018)
Abdomen 3 posisi RSUD Ulin
Banjarmasin(31/10/2018)
Diagnosis
Diagnosis Klinis :
Abdominal Pain
Diagnosis etiologi :
Peritonitis generalisata
Diagnosis komplikasi :
Sepsis
Anemia
leukositosis
Diagnosis lain :
Batu Ren dextra
Manajemen
IVDS RL 1500 cc/24 jam
Inj.Ceftriaxone 2x1 gr
Inj.Kalnex 3x50 mg
Inj.antrain 3x1 gr
Harnal Ocas 0,4 mg 0-0-1 tab
Transfusi PRC sudah Kolf ke-3
Cek DR post transfusi
Konsul digestif pro laparatomi eksplorasi(02/11/2018)
Alih rawat ke Bedah Digestif(02/11/2018)
Pro ESWL jika KU membaik