TEORI DAN TATALAKSANA DM TIPE 2

Sebagai Penunjang dalam Strategi Pengendalian Diabetes di Indonesia

 Diabetes adalah suatu epidemi yang
meningkat di seluruh dunia
Proyeksi Global Jumlah Pengidap Diabetes
(kelompok usia: 20–79) tahun 2007–2025 (dalam juta jiwa)

53.2
64.1
+21%
28.3
40.5
67.0
+43%
99.4
24.5 +48%
44.5
+81%
Afrika 46.5
Eastern Mediteranean 10.4 80.3
dan Timur Tengah 18.7 +73%
Europa 16.2 +80%
32.7
Amerika Utara +102%
Amerika Selatan dan Sentral
Asia Tenggara Seluruh dunia:
Pasifik Barat 246 juta jiwa pd thn 2007
380 juta jiwa diproyeksikan di
IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006 thn 2025, peningkatan 55%
 Diabetes adalah suatu epidemi yang
meningkat di seluruh dunia

53.2
64.1
+21%

67.0
99.4
24.5 +48%
44.5
+81%
46.5
10.4 80.3
18.7 +73%
16.2 +80%
32.7
+102%

IDF. Diabetes Atlas 6rd Edition – 2014

 List of South East Asia Countries with The
Estimated Cases of Diabetes (WHO)

2010 2030
Number Number
Country Country
(age 20–79) (age 20–79)
1. Indonesia 6.963.500 1. Indonesia 11.980.000
2. Thailand 3.538.000 2.
Thailand 4.956.200
3. The Philippine 3.398.200 3.
The Philippine 6.163.800
4. Malaysia 1.846.000 4.
Malaysia 3.244.500
5. Vietnam 1.646.600 5.
Vietnam 3.414.900
6. Myanmar 921.800 6.
Myanmar 1.754.900
7. Singapore 436.600 7.
Singapore 742.000
8. Cambodia 354.000 8.
Cambodia 724.200
9. Lao People’s 143.300 9.
Lao People’s 301.500
Democratic Republic Democratic Republic
10. Brunei 28.200 10. Brunai 53.500
11. Timor Leste 16.300 11. Timor Leste 33.500

Atlas IDF, 2010

 Current Estimates of the Prevalence of
Type 2 Diabetes in Indonesia

Population : 230 million

GDP/capita +3000 USD

Known DM Undiagnosed DM Total DM IGT

1,5 % 4,2 % 5,7 % 10,2 %

National Health Survey 2007
24.417 subjects, >15 years old, from 33 provinces in Indonesia.
BPJS
Top 10 polyclinic visit (poor people)
• 1.Diabetes
• 2.Hypertension
• 3.URI
• 4.Fever
• 5.TBC
• 6.Heart Diseases
• 7.General examination-investigation
• 8.Cancer
• 9.Stroke
• 10.Epilepsi
 Klasifikasi Diabetes Melitus
1. Diabetes Tipe-1 (destruksi sel beta) D. Endokrinopati
Autoimun Acromegali, sindroma
Idiopatik Cushing,
2. Diabetes Tipe-2 ( resistensi insulin Feokromositoma,
disertai defek sekresi insulin atau hipertiroidisme
sebaliknya) E. Karena obat/zat kimia
3. Diabetes Tipe lain
Vacor, pentamidin, asam
A. Defek genetik fungsi sel beta nikotinat
MODY 1,2,3. DNA
mitokondria Glukokortikoid, hormontiroid,
tiazid, Dilantin,
B. Defek genetik kerja insulin
interferon alfa
C. Penyakit eksokrin pankreas;
F. Infeksi : rubellakongenital, CMV
Pankreatitis, tumor
pankreas, pankreatektomi, G. Sebab imunologi yang jarang :
pankreopati Antibodi anti insulin
fibrokalkulus H. Sindroma genetik lain:
Sindroma Down, Klinefelter,
Turner dll.
7
4. Diabetes Gestasional
DM tipe 1
 80% terjadi sebelum usia 20 tahun
 Dapat terjadi pada semua umur
 Defisiensi insulin
 Autoimun , HLA linked

 Idiopatik

 Rentan terhadap ketosis

 Sensitivitas insulin normal

8
DM tipe 2 :
Dua kelainan :

- Gangguan kerja insulin  defek pada jaringan perifer

- Resistensi insulin

- Gangguan fungsi insulin  defek pd sel  pankreas

- Gangguan sekresi insulin

9
Patogenesis DM tipe 2 :

Genetik Resistensi Insulin Didapat :

Obesitas
Kurang Aktivitas Fisik
Hiperinsulinemia Faktor usia

Kompensasi
Toleransi Glukosa Normal

Toleransi Glukosa Terganggu

Disfungsi sel 
Produksi
Glukosa Hati DM Tipe 2
Meningkat
10
RESISTENSI INSULIN DITANDAI OLEH :
• Penurunan ambilan dan metabolisme glukosa di otot
rangka
• Peningkatan produksi glukosa hati

DISERTAI DENGAN :

- Abnormalitas aterogenik:
- Peningkatan kadar Trigliserida
- Penurunan kadar HDL Cholesterol
- Hipertensi
------> PENINGKATAN RISIKO PENYAKIT
KARDIOVASKULER /JANTUNG KORONER

11
 Kerja Insulin
Translokasi GLUT 4 dari penyimpanan intrasel ke permukaan sel

Reseptor Membran plasma

Insulin
Sinyal
Intraselular Penyimpanan
intraselular
Insulin

Vesikel
GLUT 4
Glukosa Glukosa

Bergabung dengan
Membran plasma
12
 Resistensi Insulin
Translokasi GLUT 4 dari penyimpanan intrasel ke permukaan sel

Reseptor Membran plasma

Insulin
Sinyal
Intraselular Penyimpanan
intraselular
Insulin Terganggu

Vesikel
GLUT 4
Glukosa Terganggu Glukosa Terganggu

Bergabung dengan
Membran plasma

13
 Insulin resistance and -cell dysfunction are linked and are
underlying factors in type 2 diabetes

Genetic
+ Increased
Elevated
environtment lipolysis and
release of free circulating FFA
fatty acids

High insulin demand

Insulin -Cell
resistance dysfunction

Decreased glucose
uptake into muscle
and adipose tissue Hyperglycemia
and raised hepatic
glucose output

Type 2 diabetes
The Pathophysiology of Type 2 Diabetes Includes Three
Main Defects
Islet
Insulin deficiency

Pancreas Alpha cell

produces Beta cell
excess produces
glucagon less insulin
Excess Diminished
glucagon insulin

Diminished
insulin
Hyperglycemia Muscle and fat
Liver

Excess glucose output Insulin resistance (decreased

glucose uptake)
Adapted from Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin
Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180;
Rhodes CJ Science 2005;307:380–384.
Insulin and Glucagon Response to a Large Carbohydrate
Meal in Type 2 Diabetes
Type 2 diabetes mellitus (n=12)*
360 Nondiabetic controls (n=11)
(mg/100 ml)

330
Meal
300
Glucose

270
240
110
80
150 Depressed/delayed insulin response
120
(µU/ml)
Insulin

90
60
30
0
140
130
Glucagon

120
(µµg/ml)

Nonsuppressed glucagon
110
100
90
–60 0 60 120 180 240

Time (minutes)
*Insulin measured in five patients
Adapted from Müller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115.
 Type 2 diabetes is NOT a mild disease

Stroke
Diabetic 2 to 4 fold increase in
cardiovascular
Retinopathy mortality and stroke3
Leading cause
of blindness
in working age Cardiovascular
adults1
Disease
8/10 diabetic patients
die from CV events4

Diabetic
Nephropathy Diabetic
Leading cause of
Neuropathy
end-stage renal disease2 Leading cause of
non-traumatic lower
extremity amputations5

1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.
3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
Kriteria Diagnosis DM :

Tes
Glukosa Glukosa Tes Toleransi
Plasma Plasma Glukosa Oral
Stadium Puasa Sewaktu (TTGO)

Diabetes  126 mg/dl  200 mg/dl + 2 jam PP  200

gejala klasik mg/dl
Gangguan Glukosa Puasa Toleransi Glukosa
Homeostasis Terganggu Terganggu ->
Glukosa  110 dan  126 2 jam PP  140
(PREDIABETES) mg/dl dan  200 mg/dl

Normal < 110 mg/dl < 140 mg/dl

Konsensus Perkeni 2015

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994) :

- 3 hari sebelumnya makan seperti biasa

- Kegiatan jasmani secukupnya, seperti biasa dilakukan
- Puasa semalam minimal 8 jam, boleh minum air putih
tanpa gula
- Kadar glukosa darah puasa diperiksa
- Diberi beban glukosa 75 gram  larutkan dalam air 250
ml diminum dalam waktu 5 menit
-Puasa kembali sampai pengambilan sampel darah 2 jam
setelah minum larutan glukosa selesai
- Periksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban
glukosa
- Selama pemeriksaan  tetap istirahat dan tidak merokok
Konsensus Perkeni 2015
Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan
pada kelompok risiko tinggi :

 Usia dewasa tua ( > 45 tahun )

 Kegemukan {IMT > 27 (kg/m2)}
 Hipertensi (> 140/90 mmHg)
 Riwayat keluarga DM
 Riwayat persalinan makrosomia (BB lahir
 bayi > 4000 gram
 Riwayat DM pada kehamilan
 Dislipidemia
 Pernah TGT atau GDPT
 PCOS
Pengelolaan :
Tujuan :
- Jangka pendek 
- Menghilangkan keluhan / gejala
- Mempertahankan rasa nyaman dan sehat
- Jangka panjang  mencegah penyulit 
menurunkan morbiditas dan mortalitas
Pilar Utama Pengelolaan Diabetes Melitus :
1. Penyuluhan
2. Perencanaan Makan
3. Latihan Jasmani
4. Intervensi Farmakologik
Konsensus Perkeni, 2015
 Kriteria untuk Kendali Diabetes

Baik Sedang Buruk

Gula darah puasa (mg/dl) 80-<100 110-125 ≥126

Gula darah 2 jam pp (mg/dl) 80-144 145-179 ≥180

A1C (%) <6.5 6.5 - 8 >8
Cholesterol total (mg/dl) <200 200-239 ≥240
LDL-cholesterol (mg/dl) <100 100-129 >130
HDL-cholesterol (mg/dl) Pria >40
Wanita >50
Trigliserid (mg/dl) <150 150-199 ≥200
Indeks Massa Tubuh (kg/m2) 18.5 - 22.9 23-25 >25
Tekanan darah (mmHg) <130/80 >130-140/ >140/90
>80-90

Konsensus Perkeni, 2015

 Komplikasi Diabetes
• Komplikasi Akut :
– Status Hiperosmolar Hiperglikemi
– Ketoasidosis Diabetik
– Hipoglikemi

• Komplikasi Kronik :
– Mikroangiopati :
• Retiopati
• Nefropati
• Neuropati
– Makroangiopati :
• CVD
• PJK
• PAD
– Kaki Diabetes  Gabungan mikro + makroangiopati + infeksi
I. KRISIS HIPERGLIKEMI :

- Ketoasidosis Diabetik (KAD) dan Status Hiperosmolar

Hiperglikemik (SHH) komplikasi metabolik akut DM

- Dapat terjadi pada penderita DM tipe 1 / DM tipe 2.

- Angka kematian KAD < 5% , KHH masih tinggi 

sekitar 15%.

Prognosis buruk :
- pada usia lanjut ,
- penurunan kesadaran
- hipotensi.

2
Patogenesis :

- Kelainan dasar :
- Penurunan kerja insulin
- Peningkatan sekresi counterregulatory hormones :
- glukagon
- katekolamin
- kortisol
- Growth Hormone

Akibatnya :
-  produksi glukosa hepar
-  ambilan glukosa oleh jaringan perifer
- memperberat hiperglikemi
- perubahan2 osmolalitas cairan ekstraseluler.

4
Faktor pencetus :

- Utama  infeksi.
- Faktor pencetus lain :
- Cerebrovascular Accident
- Penyalahgunaan alcohol
- Pankreatitis
- Infrak Miokard
- Trauma
- DM tipe 1 onset baru
- Pemakaian insulin dosis tidak adekuat
- DM tipe 2 usia lanjut yang kurang cairan
- Obat2an :
- kortikosteroid
- thiazide
- obat2 simpatomimetik (dobutamine dan terbutaline)
- DM tipe 1 + problem psikologik

8
II. HIPOGLIKEMI :
- Penurunan kadar glukosa darah atau penurunan utilisasi glukosa
oleh jaringan tubuh yang menimbulkan tanda2 dan gejala2 klinis.

- Bervariasi secara individual ( 45 – 75 mg/dl)

- Batas terendah kadar glukosa darah  70 mg/dl

- Hipoglikemi bila < 50 mg/dl

- Kadar glukosa darah < 70 mg/dl dipakai sebagai dasar

tatalaksana hipoglikemi terbaru

- Wanita lebih sering

- Usia lanjut lebih mudah terkena

30
Gejala2 dan tanda2 hipoglikemi :

- Adrenergik :
 Akibat penurunan kadar glukosa darah yang cepat

- Neuroglikopenik :
 Akibat kadar glukosa otak yang rendah

Gejala2 adrenergik mengawali perubahan2 neurobehavior

 pertanda awal hipoglikemi.

31
GEJALA2 DAN TANDA2 HIPOGLIKEMI :

ADRENERGIK :

- PUCAT
- KERINGAT DINGIN
- TAKHIKARDI
- RASA LAPAR
- CEMAS
- IRRITABILITAS
- SAKIT KEPALA NEUROGLIKOPENIK :
- PUSING
- BINGUNG
- SUARA PARAU
- TINGKAH LAKU ANEH
- KELELAHAN
- DISORIENTASI
- PENURUNAN KESADARAN
- KEJANG
- PENURUNAN RESPONS THD RANGSANGAN

32
 NEGATIVE EFFECTS OF HYPERGLYCEMIA

REVERSIBLE REVERSIBLE

GLUCOSE + NH2-PROTEIN SCHIFF BASE AMADORI PRODUCT

Hours Weeks

Months

FREE RADICALS

IRREVERSIBLE

ADVANCED GLYCOSYLATION
END PRODUCTS (AGES)
 THE MAJOR CONSEQUENCES OF PROLONGED HYPERGLYCEMIA

PROLONGED HYPERGLYCEMIA

NON ENZYMATIC PROTEIN IMPAIRED ENDOTHELIAL CELL

GLYCOSYLATION REDOX CYCLING DAMAGE

 OXIDATIVE STRESS

ADVANCED GLYCOSYLATION LIPID

END PRODUCTS THROMBOTIC PEROXIDATION
TENDENCY

MICROANGIOPATHY MACROANGIOPATHY
 Atherosclerosis is common in newly diagnosed Diabetes
Mellitus

Cardiovascular diseases:

 Common causes of morbidity & mortality in diabetics

 50% of newly diagnosed type 2 diabetics show evidence of CVD
 3-4 folds in diabetics

Atherosclerosis:

 Major cause of death among diabetics

 75% from coronary atherosclerosis
 25% from cerebral / PVD
 75% of hospitalizations of diabetics
 80% from MCI and stroke

Adapted from Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85; Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2:364-370;
Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-234; Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543.
Pilar Utama Pengelolaan Diabetes Melitus
:
1. Penyuluhan (Edukasi)
2. Perencanaan Makan
3. Latihan Jasmani
4. Intervensi Farmakologik

11/16/2018
Konsensus Perkeni, 2015
 Penyuluhan (Edukasi) :

Dapat dilakukan :
• Perorangan
• Kelompok
• Massal
Petugas :
• Dokter Puskesmas
• Perawat/ Bidan
• Edukator Diabetes
11/16/2018 38
Perencanaan Makan
 Perhitungan Berat Badan

Rumus Brocca IMT

BB (kg) / TB2(m2)
BB ideal (BBI) : 90% x (TB – 100) kg -
BB normal : BBI ± 10 % 18.5- 22.5
Kurus : < BBI – 10 % <18.5
Gemuk : < BBI + 10 % < 23.0
 Perencanaan Kebutuhan Gizi
Pasien Diabetes

** Stress metabolik berupa infeksi, operasi, dll Petunjuk Praktis Pengelolaan DM Tipe 2, Perkeni, 2002
 Pedoman Pemberian Makan
3 J (Jadwal, Jumlah, Jenis)
1. Jadwal : 3 x makan utama
2 – 3 x makanan selingan
2. Jumlah : Volume, bahan makanan sehari,
kandungan zat gizi  sesuai
anjuran
3. Jenis : bervariasi, memilih makanan
nutritious dan healthy
 Pembagian Porsi Makan

• Makan Pagi : 25 %

• Makan Siang : 30 %

• Makan Malam : 30 %

• Makanan Selingan : 10-15 %

 Latihan Fisik
• Definisi:
– Semua kegiatan aktifitas fisik yg terstruktur dan
terencana baik, bertujuan meningkatkan kese-
hatan fisik

• Contoh:
–Berjalan –Stretching
–Jogging –Senam aerobik
–Sit-up –bersepeda
–Push up
Ministry of Health, Indonesia
 Olahraga
• Definisi:
– Bentuk aktifitas fisik yg terstruktur, terencana
dan kontinyu dengan mengikuti aturan
tertentu bertujuan utk meningkatkan
kesehatan fisik dan dan ada tujuan
pencapaian tertentu seperti kompetisi

–Sepakbola –Tenis
–Bulu tangkis –Tenis meja
–Bola Basket –Berenang
Ministry of Health, Indonesia
 Piramida Aktifitas Fisik
Batasi
semaksimal
mungkin
Nonton Televisi,
Main Komputer Games,
Duduk lebih dari 30
menit pada satu ketika

2 - 3 KALI
SEMINGGU
KEGIATAN WAKTU KELENTURAN &
LUANG KEKUATAN
Golf, Bowling, Softball, Kerja Peregangan, yoga, Sit up,
di halaman rumah Push up, Angkat beban

3 - 5 KALI
SEMINGGU
REKREASI
LATIHAN AEROBIK
30 + MENIT
20 + MENIT
Sepak bola, bola basket, tenis,
Jalan cepat, loncat tali, bersepeda, senam aerobik/SKJ, bela diri,
berenang, naik gunung

Bila di kantor atau pertokoan
gunakanlah tangga lebih banyak
daripada elevator atau lift
SETIAP HARI
Berjalan kakilah ke toko, bekerja di
(SEBANYAK MUNGKIN)
kebun, parkirlah kendaraan ditempat
jauh, buatlah langkah-langkah ekstra
Kreatiflah selalu dalam tiap hari
menemukan berbagai
cara agar tetap aktif

Indonesian Ministry of Health 2012

 Aktifitas Fisik yang Baik

 Continous  Latihan harus berkesinambungan

 Rythmical  Berirama
 Interval  Dilakukan selang-seling gerak cepat-lambat

 Periodic  Peningkatan bertahap sesuai kemampuan

 Endurance  Perlu latihan daya tahan

39
 Olah Raga
30 menit : 3 - 4 kali/minggu
(tiap hari lebih baik)

40
 Latihan Fisik utk mencegah DMT2
Karakteristik dan
Studi Intervensi Hasil
Durasi
577 orang 67.7% cumulative
>25 tahun incidence pada kelompok
Studi Da kontrol
Quing Diet +
(China) Pemilihan acak dari 43.8% (penurunan 31%)
Olahraga
2007 klinik 41.1% (penurunan 46%)
46% (penurunan 42%)
6 tahun follow-up
522 orang,
Studi 40-64 tahun
Finnish
IMT> 25 58% penurunan
Diabetes Diet +
insidens pada kelompok
Prevention Pemilihan acak dari Olahraga
“diet + olahraga”
(Finland) masyarakat
2001
3.2 tahun follow-up
Pan, Li, Hu et al., 1997
Tuomilehto, Lindstrom, Eriksson, et al., 2001
 Latihan Fisik utk mencegah DMT2
(lanjutan)
Karakteristik dan
Studi Intervensi Hasil
Durasi

31% penurunan
3234 orang= >25 tahun insidens diabetes
Plasebo
pada kelompok
Program IMT= >22 (orang Asia), metformin
Pencegahan Metformin
Diabetes >24 (kelompok lain)
(USA) 2002 58% penurunan
Diet +
Pemilihan acak 2.8 insidens pada
Olahraga
tahun follow-up kelompok “diet +
olahraga”

Diabetes Prevention Program, 2002

 Keuntungan Latihan Fisik utk Pasien
Diabetes: Umum

• Menurunkan faktor risiko kardiovaskular

• Meningkatkan peran diet penurunan berat badan

• Memperbaiki kendali Glukosa Darah

• Menurunkan penggunaan / kebutuhan akan OAD

atau insulin

• Menambah kebugaran, memperbaiki kualitas hidup

KV= Kardiovascular, BG=blood glucose, OAD=oral anti-diabetic,

Horton ES. Exercise. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. In: Medical Management of Type 2 Diabetes.
7th Edition. American Diabetes Association, 2012.
 Keuntungan Latihan Fisik utk Pasien
Diabetes: Spesifik

• Menurunkan insulin basal dan postprandial

• Memperbaiki sensitifitas insulin
• Intervensi yg terstruktur ≥ 8 minggu dapat
menurunkan A1C rata-rata 66% pada pasien DMT2
tanpa perubahan IMT yg bermakna
• Memperbaiki profil lipid
• Memperbaiki Hipertensi ringan dan sedang ( Jika ada
)
• Meningkatkan keluaran energi, kekuatan dan
fleksibilitas

Horton ES. Exercise. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. In: Medical Management of Type 2 Diabetes.
7th Edition.
Standards American
of Medical Diabetes
Care Association,
in Diabetes- 2012.
2012. American Diabetes Association
TERAPI FARMAKOLOGI
ADA EASD Position Statement 2012
 Lessons from UKPDS: Better Control
Means Fewer Complications
EVERY 1% REDUCED
reduction in HBA1C RISK*
-21%
Deaths from diabetes

Heart attacks -14%

Microvascular
-37%
complications
1%
Peripheral vascular -43%
disorders
*p<0.0001
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12
 The UKPDS demonstrated progressive
decline of -cell function over time
100

80 Start of treatment :
β-cell function (% )

SU/MET/Insulin
60

40

20 P < 0.0001

0
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
Time (years)
HOMA model, diet-treated, n = 376

Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Supplement):S21–S25.
 Sites of Action of Current OAD
GLUCOSE ABSORPTION
INTESTINE

-glucosidase inhibitors
DPPIV inhibitor
GLUCOSE PRODUCTION
PERIPHERAL GLUCOSE
UPTAKE & UTILIZATION
LIVER
Glucose
MUSCLE
Biguanides
Thiazolidinediones
ADIPOSE TISSUE
Biguanides
INSULIN SECRETION Thiazolidinediones
Sulphonylureas
Meglitinides
DPPIV inhibitor
PANCREAS Modified: Ann Intern Med 1999;131:281
METFORMIN
 Efek Metformin terhadap perbaikan
RESISTENSI INSULIN
Sebelum metformin insulin Sesudah metformin

glukosa
glucose
transporter

• Efek Reseptor
meningkatkan jumlah reseptor insulin fungsional (LORD -BMJ 1983)

• Efek Post-Reseptor
memulihkan sensitivitas insulin pada sel otot,sel hati, & sel lemak, translokasi Glut 4 & 2 ke tepi membran
(BAILEY - Diab. Med. 1988)
 Metformin Clinical Profile

• Clinical indications
• monotherapy
• combination therapy

• Secondary effects
• weight / lipids/ vascular properties

• Safety - tolerance
• prescribing advice
• Cost effectiveness
SULPHONYLUREAS
MEKANISME STIMULASI SEKRESI INSULIN
OLEH SULFONILUREA
ATP-sensitive Ca++ channel
K+ channel opens
Glucose closes
Ca++ Insulin
GLUT-2
- + +
Exocytosis
Glucose K+ Depolarization
Glucokinase
Granule
Glucose 6- translocation
ATP +
phosphate
glycolysis

Resting –ive K+ channel

charge
Sulfonylurea closes
Insulin

Sulfonylurea
receptor K+ Depolarization
THIAZOLIDINEDIONES
(PPAR γ AGONIST)

PIOGLITAZONE
ROSIGLITAZONE
 Effect of pioglitazone on glucose uptake in insulin-
resistant peripheral tissues
Pioglitazone
Insulin Insulin

PPAR
activation
Nucleus

Cell
Cell
membrane
membrane
PIO treated
Insulin resistant
TZD has a complementary mode of action to metformin
and sulfonylureas

Stomach Sulfonylureas stimulate

insulin secretion

Gut

Glucose
Pancreas
Metformin primarily Insulin
reduces hepatic
glucose production

Adipose tissue

Liver TZD decreases insulin

resistance and
improves -cell
Muscle function

Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl. 1):S32–S40.

Nattrass M & Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13:309–329.
 Glitazone Appropriate Use

Recommended periodic monitoring:

1. SGPT
2. Edema
3. Weight
4. Heart Failure sign/symptom
ALFA GLUCOSIDASE
INHIBITOR
ACARBOSE
 Acarbose delays carbohydrate absorption

Without acarbose With acarbose

Carbohydrate
Carbohydrate
absorption Jejunum
Jejunum

Ileum Ileum

Carbohydrate
absorption Without acarbose
With acarbose

Duodenum Jejunum Ileum

Acarbose (BAY g 5421)

Effects of acarbose treatment

delays glucose absorption

reduces postprandial glucose increase

reduces postprandial insulin increase

no weight gain
 Incretin Based Therapy

The gut release hormones GLP-1 (glucagon-

like peptide-1) and GIP (glucose - dependent
insulinotropic peptide), so called the
incretins, in response to nutrient intake,
especially carbohydrates
Incretins augment insulin secretion and
suppress glucagon release in a glucose
sensitive manner
 GLP-1 enhancement
GLP-1 secretion is impaired in Type 2 diabetes
Natural GLP-1 has extremely short half-life

Add GLP-1 analogues with Block DPP-4, the enzyme

longer half-life: that degrades GLP-1 :
- Sitagliptin (Januvia)
• Exenatide (Byetta) - Saxagliptin (Onglyza)
• Liraglutide (Victoza) - Vildagliptin (Galvus)
- Linagliptin (Trajenta)

Injectables Oral Agents

Drucker. Curr Pharm Des. 2001; Drucker. Mol Endocrinol. 2003

 Blocking DPP-4 Can Improve Incretin Activity and Correct the
Insulin:Glucagon Ratio in T2DM

 Insulin
T2DM
Incretin
Further impaired
response Hyperglycemia
islet function
diminished

 Glucagon

DPP-4 inhibitor
 Insulin

Incretin
Improved islet Improved
activity
function glycemic control
prolonged

 Glucagon
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Adapted from Unger RH. Metabolism. 1974; 23: 581–593. Ahrén B. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 65–73.
INJEKSI INSULIN
dalam
Penatalaksanaan
DIABETES
MELITUS
 Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3

Gaya hidup +
Gaya hidup +
Saat diagnosis: Metformin +
Metformin +
Gaya hidup Insulin basal
Insulin intensif
+
Gaya hidup +
Metformin
Metformin +
Well validated
core therapies
Sulfonilurea

Gaya hidup +
Gaya hidup +
Metformin +
Metformin +
Pioglitazon +
Pioglitazon sulfonilurea

Gaya hidup + Gaya hidup +

Less well Metformin + Metformin +
validated core
therapies GLP-1 agonis Basal insulin
Nathan DM et al, Diabetes Care 32:193–203, 2009
 Sejarah Perkembangan
insulin

 1921 : penemuan insulin

 s/d 1983 : era insulin hewan
Menggunakan ekstrak pankreas hewan (sapi / babi)
 1983 : era Human insulin
Menggunakan rDNA manusia untuk menghasilkan insulin
 1999 : era insulin modern (analog) dimulai
Menggunakan teknologi bioengineering untuk memodifikasi
rantai DNA human insulin untuk membuat insulin baru yang
lebih baik dalam hal farmakologi
Saccharomyces cerevisiae
Profil Insulin Analog sangat mirip dengan Insulin Endogen

---- Insulin endogen

---- Levemir

---- NovoRapid
---- NovoMix

Makan Makan Makan Sebelum tidur

Pagi Siang Malam
 ONCE daily
Levemir/
Lantus Solostar
start

10 U pada makan malam atau sebelum tidur

“Rekomendasi dosis Levemir® atau Lantus Solostar yang dikombinasikan

dengan oral adalah satu kali sehari, dimulai dengan 10 U atau 0.1 - 0.2 U/Kg.
Waktu Penyuntikan dapat diberikan kapan saja, tetapi harus pada waktu
yang sama setiap harinya.”
 Levemir® atau Lantus Solostar ® Dose Titration
Guidelines:
303 Algorithm
Dose Adjustment for Each Arm

Mean 3-day FPG (mg/dL)

increase dose
FPG>90 mg/dl (5.0 mm/L) 3 units FPG>110 mg/dL (6.1 mmol/L)

FPG target range maintain FPG target range

70-90 mg/dL 0 dose 80-110 mg/dL

FPG <70 mg/dL (3.8 mmol/L) decrease dose FPG <80 mg/dL (4.4 mmol/L)

3 units

• Patients who experienced hypoglycemia reduced their daily dose by 3 units

Blonde L et al. Diabetes Obes Metab. 2009; 11(6):623-631.

 Kendala dalam terapi Insulin

1. “Sekali mulai terapi insulin, tidak bisa di stop lagi ”

(Persepsi yang salah, seperti “kecanduan” obat )
– Berikan insulin dengan “percobaan” jangka pendek :
“Cobalah suntik insulin selama 1 bulan saja, lalu kita
evaluasi lagi”
2. “ Suntik insulin sangat merepotkan”
( Pasien merasa tidak sanggup suntik sendiri)
• Demonstrasikan kepada pasien betapa simple nya
suntikan insulin
• Berikan insulin 1x /hari untuk mengurangi
ketidaknyamanan

Polonsky WH, Jackson RA. Clinical Diabetes 2004;22:147-50.

 Kendala dalam terapi Insulin
3. “Kegagalan terapi adalah kesalahan saya”
(suntikan insulin sebagai hukuman karena kegagalan pribadi)
Jelaskan bahwa insulin diperlukan karena perjalanan
penyakit DM yg progresif, bukan karena kegagalan pasien
mengelola penyakitnya)
4. “Famili saya disuntik insulin sebelum diamputasi kakinya”
(Insulin diberikan bila Diabetes sudah berat)
Jelaskan bahwa suatu saat insulin diperlukan karena
perjalanan alamiah penyakit DM yg progresif

5. “ Saya tidak berani suntik insulin sendiri, karena nyeri..! ”

(Anxietas terhadap suntik insulin)
Show patient that insulin injection is less painful than BG
monitoring with a glucose meter

Polonsky WH, Jackson RA. Clinical Diabetes 2004;22:147-50.

 Simpulan :
 DM tipe 2 = penyakit yang kronik progresif  meningkatkan
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular.
 Angka kejadian semakin meningkat  Indonesia : 10 besar
 Sasaran penatalaksanaan DM tipe 2  kadar glukosa darah
senormal mungkin untuk mencegah komplikasi akut dan kronik.
 Terapi kombinasi lebih rasional dalam mencapai kendali
glukosa yang optimal.
 Terapi Insulin sering diperlukan untuk mencapai target glikemik,
dimulai dengan penambahan insulin basal.
 DM tipe 2 membutuhkan pengelolaan menyeluruh thd faktor
risiko kardiovaskular, terutama pemantauan terhadap Tekanan
Darah, Kadar HbA1C (A1C), Mikroalbuminuri, Profil Lipid,
petanda inflamasi dan hiperkoagulasi.