UU 44 / 2009

Tentang Rumah Sakit

Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus
menyelenggarakan tata kelola
Rumah Sakit dan tata kelola
klinis yang baik.
 Pasal 40

Dalam upaya peningkatan mutu yan RS

wajib dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali.
Akreditasi RS dilakukan oleh suatu
lembaga independen baik dari dalam
maupun dari luar negeri berdasarkan
standar akreditasi yang berlaku.
 Input Proses Output

Kebijakan
• Fasilitas
• SDM
Standar Pelayanan

S O P/Protap
 Indikator
Produktivitas
 Indikator Mutu
Juknis  Indikator Efisiensi
 Indikator Keuangan
 LANGKAH-2 PERSIAPAN AKREDITASI RS
1. Komitmen  Pemilik, direksi, staf medis, keperawatan,
SDM kesehatan lainnya & SDM non kesehatan
2. Pembentukan Tim Akreditasi RS  pokja akreditasi
3. Persiapan organisasi  komite & sub komite
4. Persiapan bahan  pedoman-2, peraturan-2
5. Penyusunan SPO & dokumen lainnya  tulis yg dikerjakan,
kerjakan yg ditulis dan bisa dibuktikan
6. Perbaikan Struktur – Proses – Hasil (Outcome) pelayanan
7. Self Assessment  > 80 %  ajukan permohonan survei ke
KARS
1. Evaluasi dokumen yang disiapkan RS untuk
menunjukkan pemenuhan standar
2. Telusur, Wawancara / informasi verbal
tentang pelaksanaan / contoh2
3. On site observasi pelayanan dan kegiatan
4. Edukasi tentang pemenuhan standar
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
PMK, KMK
UNDANGAN
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman Pengorganisasian
REGULASI
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

Bukti Wawancara Cara Pembuktian

Pasien Keluarga Pimp RS Staf RS Observasi Dokumen
1. Sebagai dasar dimulainya pembangunan
sistem di RS, merupakan regulasi di RS
2. Sebagai salah satu aspek cara pembuktian
waktu survey akreditasi
3. Regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk
Panduan Tata Naskah RS
4. Dua (2) jenis naskah (Produk Hukum/regula
si & bukan produk hukum / surat dinas)
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

9
Dokumen akreditasi
 Adalah semua dokumen yang harus
disiapkan RS dalam pelaksanaan
akreditasi RS
 Untuk dokumen yang merupakan
regulasi, sangat dianjurkan untuk
dibuat dalam bentuk “Panduan
Tata Naskah RS”
Regulasi Pelayanan RS

 Kebijakan Pelayanan RS
 Pedoman/Panduan Yan RS
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Rencana Jangka Panjang (Renstra,
Bisnis Plan, Renstra Bisnis, dll)
 Rencana Kerja Tahunan (RKA, RBA,dll)
Regulasi di Unit Kerja RS

 Kebijakan Pelayanan RS
 Pedoman/Panduan Yan RS
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Program (Rencana Kerja Tahunan Unit
Kerja)
Jenis & macam Dokumen:

 Kebijakan
 Pedoman
 Prosedur
 Program
 Bukti tertulis kegiatan/rekaman
 Dokumen pendukung lain (ijazah,
sertifikat, perijinan, kalibrasi)
Prinsip Dokumen akreditasi
 Mengacu pada standar dan EP yg ada dalam
instrumen akreditasi
 Tulis yang dikerjakan dan kerjakan yang
ditulis serta dapat dibuktikan
 Perhatikan siklus PDCA
 Bila ada kata ditetapkan , harus ada SK Dir.
 Dokumen (Prosedur dan Program) hrs
sesuai format
 Hirarki
Tata Hubungan Dokumen

 Kebijakan
 Pedoman
 Prosedur
 Kebijakan
Rumah Sakit
Kebijakan RS
 Adalah keputusan keputusan Direktur/
pimpinan RS pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat .
 Untuk penerapan kebijakan perlu disusun
pedoman/panduan & prosedur
 Diberlakukan dengan SK Direktur
Misal: kebijakan pemeriksaan kesehatan
pegawai, sistem RR insiden, dll
Format Kebijakan RS
a. Pembukaan.
b. Diktum
c. Batang tubuh
d. Kaki
e. Penandatanganan
f. Lampiran peraturan/keputusan
Pembukaan
a. Judul : Peraturan/Keputusan Direktu
tentang Kebijakan Pelayanan …………
b. Nomor : sesuai dengan nomor surat
Peraturan/Keputusan di RS
c. Jabatan pembuat peraturan/keputusan
ditulis simetris, diletakkan ditengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital
Konsiderans Menimbang
Konsiderans Mengingat
Konsiderans Menimbang
Memuat uraian singkat tentang pokok pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan peraturan/keputusan
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri
Konsiderans Mengingat
Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan/keputusan tersebut.
Peraturan per UU yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat/lebih tinggi
Diletakkan dibagian kiri, tegak lurus menimbang
Diktum

1. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris ditengah,

seluruhnya dengan huruf kapital, diletakkan
ditengah margin
2. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata
memutuskan, disejajarkan kebawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul
(kepala), seluruhnya huruf kapital.
Batang Tubuh

1. Memuat semua substansi peraturan/keputusan yang

dirumuskan dalam diktum diktum (misal KESATU,
KEDUA, dsb)
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, lembatalan, pencabutan ketentuan dan
peraturan lainnya
3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan dan pada halaman terakhir
ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
Kaki
Merupakan bagian akhir substansi peraturan/ke
putusan yang memuat penanda tangan pene
tapan peraturan/keputusan, yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat dan nama lengkap
pejabat yang menanda tangani
Lampiran peraturan

1. Halaman pertama harus dicantum

kan judul dan nomor peraturan/ke
putusan
2. Halaman terakhir harus ditanda
tangani oleh Direktur/Pimpinan RS
Pedoman/
Panduan
Pedoman
Adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah, bagaimana sesuatu harus
dilakukan. Dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan
kegiatan
Panduan
Adalah merupakan petunjuk dalam mela
kukan kegiatan.
Dengan demikian dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1
(satu) kegiatan.
Pedoman dan panduan perlu diikuti
dengan pengaturan melalui SPO
1. Setiap panduan/pedoman harus dilengkapi
dengan peraturan/keputusan direktur untuk
pemberlakuannya
2. Setiap pedoman/panduan, sebaiknya dilakukan
evaluasi minimal setiap 2 – 3 tahun sekali
3. Bila KemenKes sudah menerbitkan
pedoman/panduan, RS wajib mengacu
Sistematika Pedoman

 SK Direktur utk pemberlakuan.

 Kata pengantar dari tim penyusun
 Daftar isi
 Bab-bab (Pendahuluan, Ketentuan umum,
Materi/isi, Monitoring & evaluasi, Penutup)
 Contoh (BPPRS, Pedoman audit)
 Contoh format
Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan & Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan harian; bulanan; tahunan
Pedoman Pelayanan Unit Kerja:
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Pasien
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
 Contoh format

Panduan Pelayanan RS:

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
Prosedur
Dr Gatot Suharto – Semarang - 2012
Beberapa istilah Prosedur
 Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim
digunakan, namun bukan merupakan istilah
baku di Indonesia
 Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini
digunakan di UU no 29 Th 2004 ttg Praktek
Kedokteran dan UU no 44 th 2009 ttg RS
 Prosedur Tetap (Protap)
 Prosedur Kerja
 Prosedur Tindakan
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk Teknis
Pengertian Prosedur
 Suatu perangkat instruksi/langkah2 yg ber-
urutan yg dibakukan utk menyelesaikan
suatu proses kerja rutin tertentu
 Berdasarkan konsensus bersama yang benar
dan terbaik
 Sudah diuji dan disetujui sehingga mengura-
ngi kesalahan & pelayanan sub standar
Tujuan Penyusunan SPO

Agar berbagai proses kerja rutin

terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten, uniform, aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku
Tujuan Penyusunan SPO
 Sebagai acuan pelaksanaan kegiatan
 Untuk menjelaskan alur tugas, wewenang
dan tanggung jawab
 Untuk menjaga konsistensi tingkat
performance
 Menghindari kegagalan, kesalahan,
keraguan, duplikasi, pemborosan
 Lebih menjamin penggunaan sumber daya
Manfaat SPO
 Memenuhi standar yan RS/ akreditasi
 Mendokumentasi alur kegiatan
 Memastikan SDM tahu pekerjaannya
 Meminimalkan duplikasi wewenang dan
tanggung jawab
 Memastikan tidak ada daerah abu-abu
 Memastikan tidak ada overlapping atau
underlapping
 Sebagai bukti adanya manajemen mutu
Prinsip-2 SPO
 Memuat segala indikasi dan syarat serta
tahapan kegiatan
 Memberikan arah kegiatan
 Menggunakan bahasa sehari hari
 Berubah mengikuti perkembangan iptek
 Harus selalu didokumentasikan
 Dilakukan evaluasi paling lama 3 tahun
 Penggantian pimpinan tidak selalu mengganti
SPO
 Kumpulan SPO – berlakukan dng SK Dir
Format SPO
 Sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pela
yanan Medik Spesialistik No YM.00.02.2.2.837
tanggal 1 Juni 2001 perihal bentuk SPO
 Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002
 Format merupakan format minimal, format ini dapat
diberi tambahan materi misalnya nama penyusun
SPO, unit yang memeriksa SPO
 JUDUL SPO
NAMA
RUMAH No Dokumen No. revisi Halaman
SAKIT
& LOGO
Standar Tanggal terbit Ditetapkan
Prosedur
Operasional Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan

Prosedur

Unit terkait
Jenis-2 SPO

 SPO profesi (Medis, keperawatan,

profesi lain)
 SPO Pelayanan
 SPO administrasi
Tata cara pengelolaan SPO
1. RS agar menetapkan siapa yg mengelo
la SPO
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip
untuk seluruh SPO RS
3. Pengelola SPO agar membuat tatacara
penyusunan, penomoran, distribusi, pe
narikan, penyimpanan, evaluasi dan re
visi SPO
Tata cara penyusunan SPO
A. Hal yang perlu diingat:
1. Siapa yang harus menulis/menyusun SPO
2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan
SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO pada pelaksana
dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor, revisi,
distribusi)
Tata cara penyusunan SPO
B. Syarat Penyusunan SPO:
1. Identifikasi kebutuhan (sudah ada/belum)
2. SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut. Tim SPO hanya mengoreksi
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas, siapa
melakukan apa, dimana, kapan & mengapa
5. Jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat
dan obyek harus jelas
6. Menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenali pemakai
7. SPO harus jelas, ringkas
Tata cara penyusunan SPO
C. Proses Penyusunan SPO:
1. Menggunakan format SPO sesuai Surat Edaran Direktur
Pelayanan Medik Spesialistik No YM.00.02.2.2.837 tanggal
1 Juni 2001 perihal bentuk SPO
2. Dikelola oleh Tim / Panitia
a. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan
melibatkan unit terkait.
b. SPO yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja,
diserahkan ke Tim/Panitia SPO
c. Fungsi Tim/Panitia SPO : memberi tanggapan, koreksi,
memperbaiki, sebagai koordinator sehingga tidak ada
duplikasi/tumpang tindih, melakukan cek ulang SPO
yang akan ditanda tangani Direktur
Tata cara penyusunan SPO
C. Proses Penyusunan SPO:
3. Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SPO. Perhatikan Elemen Penilaian pada standar
Akreditasi RS (minimal harus ada)
4. SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan.
Buatlah diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses
5. Semua SPO harus ditanda tangani oleh Direktur RS
6. Untuk SPO Pelayanan dan SPO Administrasi, sebagian
memerlukan uji coba.
7. Agar SPO dikenali, perlu sosialisasi
8. Bila SPO rumit, perlu pelatihan
Tata cara penyusunan SPO
D. Yang mempengaruhi keberhasilan Penyusun
an SPO:
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SPO
3. Ada target waktu, yaitu ada target dan jadual waktu yang
disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO
Tata cara penomoran SPO:
1. Semua SPO harus diberi nomor
2. RS agar membuat Kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SPO
3. Pemberian nomor sebaiknya secara sentral, bisa mengikuti
tata cara penomoran surat surat di RS atau nomor khusus
SPO
4. Kode kode yang digunakan untuk pemberian nomor :
a. Kode unit kerja, masing masing unit kerja punya kode
sendiri sendiri (pakai angka/huruf)
b. Kode SPO didalam tata persuratan di RS, misalnya untuk
SPO, kodenya 3 atau c
c. Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di unit kerja,
misal no SPO di IGD : 08.03.15
Tata cara penyimpanan SPO:
1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO
tersebut disimpan.
2. SPO asli agar disimpan di sekretariat TIM Akreditasi RS
atau bagian Sekretariat RS. Harus rapi, mudah ditemukan
3. SPO fotokopi disimpan di masing masing unit kerja,
dimana SPO tersebut dipergunakan.
4. Bila SPO sudah tidak berlaku, harus dikembalikan ke
Sekretariat, sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang
masih berlaku
5. SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana
6. Bagi RS yang sudah menggunakan e-file, setiap SPO harus
di print dan disimpan sebagai SPO asli. SPO di unit kerja
tidak perlu hard-copy, lihat di intra-net saja.
Tata cara pendistribusian SPO:
1. Yang dimaksud distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan SPO kepada unit kerja/pelaksana agar
digunakan sebagai panduan
2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi atau formulir
tanda terima
3. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu atau
unit unit kerja terkait, atau untuk seluruh unit kerja
4. Bagi RS yang sudah menggunakan e-file, maka distribusi
SPO bisa melalui intra-net dan diatur kewenangan
otorisasi di setiap unit kerja untuk membukanya.
Tata cara evaluasi SPO:
1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
maksimal 3 tahun sekali.
2. Evaluasi dilakukan oleh masing masing unit kerja yang
dipimpin oleh Kepala Unit Kerja
3. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan, perlu
perbaikan atau perlu direvisi. Revisi bisa sebagian atau
seluruhnya.
4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
a. Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yg ada
b. Adanya perkembangan Iptek
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
5. Pergantian Direktur, bila memang SPO masih sesuai, tidak
perlu direvisi
Program
• Rencana kegiatan yg akan dikerja
kan
• Terperinci
• Merupakan strategi & langkah-lang
kah
• Untuk mencapai tujuan organisasi
Antara lain :
• Program kerja  program kerja RS, program
kerja Komite/Sub Komite/Panitia, dll
• Program diklat
• Program peningkatan mutu
• Program keselamatan pasien RS
• Program evaluasi kepuasan pasien
• Dan lain-lain
 KETENTUAN PROGRAM DI AKREDITASI RS

Semua Program harus dilengkapi dengan

Kerangka Acuan Program/Term of
Referrence/TOR  Acuan/petunjuk pelaksanaan
(juklak) dalam melaksanakan program
 Ketentuan Program didalam Standar
Akreditasi RS
UMUM :
Sbg panduan dlm melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga
tercapainya tujuan
KHUSUS :
1. Adanya kejelasan langkah-2 dalam melaksanakan kegiatan
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan dapat
tercapai
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadual) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan
Petunjuk Penulisan :
Pendahuluan :
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal hal yang
bersifat umum, yang masih terkait dengan program
Latar Belakang :
Merupakan justifikasi atau alasan, mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data data,
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus :
Tujuan disini merupakan tujuan program secara umum
dan secara rinci
Petunjuk Penulisan :
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan :
Adalah langkah langkah kegiatan yang harus dilakukan,
sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara Melaksanakan Kegiatan :
Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Misalnya rapat, audit, diskusi, workshop
Sasaran :
Adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan tujuan program
 SASARAN  SMART
 Spesifik  menggambarkan hasil yg spesifik
 Measurable  terukur
 Achieveable  menantang tetapi tetap dpt
dicapai
 Result oriented  hasil terukur
 Time Bound  dicapai dlm waktu relatif
pendek
 SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
No Kegiatan Tahun 2013
1 2 3 4 5 6 7 dst
1. Pembentukan Tim X
2. Rapat Tim X X X X X X X X
3. X X
4. X X
5. X X X X X X X
6. X X
7. X X X X X X X
Dst.
 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
Pelaporannya
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi dari skedul (jadual) kegiatan. Jadual
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga bila dari hasil
evaluasidiketahui ada pergeseran jadual, dapat segera
diperbaiki, sehingga tidak mengganggu program.
Yang harus ditulis dalam kerangka acuan adalah cara
atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
 Pencatatan, pelaporan dan
Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatankegiatan, karena itu yang
ditulis didalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kurun waktu kapan laporan harus
diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program secara menyeluruh