IKTERUS OBSTRUKTIF

Togana Junisar Paniro Sinaga / 112017006

dr. Andri Suhandi Sp.B

PENDAHULUAN
Ikterus adalah gambaran klinis berupa perubahan warna pada
kulit dan mukosa yang menjadi kuning karena adanya
peningkatan konsentrasi bilirubin dalam plasma, yang
mencapai lebih dari 2 mg/dl.

Terdapat 3 jenis ikterus berdasarkan lokasi penyebabnya,

yaitu
 ikterus prahepatik (hemolitik)
 ikterus intrahepatik (parenkimatosa), dan
 ikterus ekstrahepatik (obstruktif).
DEFINISI
Ikterus obstruksif → ikterus dg bilirubin conjungated
tinggi yg dapat bersifat akut/ kronik dg dilatasi/tanpa dilatasi
saluran empedu yg disebabkan karena adanya hambatan dlm
pengaliran empedu dari sel hati yg menuju duodenum,
sehingga bilirubin menumpuk di dlm aliran darah
FUNGSI HATI

Fungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah

Fungsi metabolik → karbohidrat, protein, lemak, vitamin

Fungsi ekstkretorik → bilirubin, kolesterol, asam empedu,dll

Fungsi sintesis
FUNGSI EMPEDU

Ekskresi metabolit
Membantu
pencernaan & hati & produk sisa →
absorbsi lemak kolesterol, bilirubin
& logam berat
METABOLISME BILIRUBIN NORMAL
FASE PREHEPATIK
• Pembentukan bilirubin.
• ± 250 -350 mg bilirubin/ ±4
mg per BB/ hari
• 70-80% → pemecahan sel
darah merah yg matang.
• sisanya 20-30% → protein
heme di sumsum tulang
&hati.
• protein heme → besi &
produk antara biliverdin dg
perantara enzim
hemeoksigenasi
• biliverdin reduktase →
biliverdin → bilirubin
• Transport plasma
• Bilirubin tidak larut dlm air
→ bilirubin tak terkonyugasi
transportnya dlm plasma
terikat dg albumin & tidak
dapat melalui membran
glomerulus → tidak muncul
dlm air kemih.
• Ikatan melemah dlm beberapa
keadaan → asidosis &
pemakaian antibiotika
tertentu.
FASE INTRAHEPATIK
• Liver uptake • Konyugasi
• Proses pengambilan • Bilirubin bebas yg
bilirubin tak terknyugasi terkonsentrasi dlm sel hati
oleh hati → protein mengalami konyugasi dg
sitoplasma/ protein asam glukoronik →
penerima, yg diberi simbol bilirubin diglukoronida /
→ protein Y & Z. bilirubin konyugasi
/bilirubin direk.
• Reaksi dikatalisasi oleh
enzim mikrosomal
glukoronil transferase
→bilirubin yg larut air
FASE PASCAHEPATIK
• Ekskresi bilirubin
• Bilirubin konyugasi dikeluarkan → kanalikulus bersama
bahan lainny. Di dlm usus flora bakteri men “dekonyugasi” &
mereduksi bilirubin → sterkobilinogen & mengeluarkannya
sebagian besar ke dalam tinja → warna cokelat.
• Sebagian diserap & dikeluarkan kembali ke dlm empedu &
dlm jumlah kecil mencapai air seni → urobilinogen
unkonyugasi→ warna seni gelap .
ETIOLOGI
• Sumbatan intra luminer → kelainan terletak dlm lumen
saluran empedu .Yang paling sering menyebabkan obstruksi
→ batu empedu.
Selain batu dapat juga sumbatan → cacing ascaris.
• Sumbatan intra mural kelainan pd dinding saluran empedu →
kista duktus koledokus, tumor Klatskin, stenosis atau striktur
koledokus / striktur sfingter papilla vateri.
 Sumbatan ekstra luminer → kelainan diluar saluran empedu
yg menekan saluran tersebut dari luar → gangguan aliran
empedu.
Contohnya pada pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor
vesika fellea
PATOGENESIS
 Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus
 Kadar bilirubin 2 – 2,5 mg/dl → warna kuning pada sklera
& mukosa
 Bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit akan tampak
berwarna kuning.
Ikterus obstruksi terjadi bila :

 Terjadi gangguan ekskresi bilirubin dari sel- sel parenkim

hepar ke sinusoid → ikterus obtruksi intra hepatal
 Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal →
ikterus obstruksi ekstra hepatal
 KALSIFIKASI
• Tipe I : Obstruksi komplit → memberikan gambaran ikterus
• Tipe II : Obstruksi intermitten → memberikan gejala-gejala &
perubahan biokimia yg khas serta dapat disertai / tidak dg
serangan ikterus secara klinik
• Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis → disertai / tidak dg
gejala-gejala klasik / perubahan biokimia → perubahan patologi
pada duktus bilier /hepar.
• Tipe IV : Obstruksi segmental → terjadi bila satu /lebih segmen
anatomis cabang biliaris mengalami obstruksi.
GAMBARAN KLINIS
1. ANAMNESIS
Mata & badan → kuning
Kencing berwarna pekat seperti air teh
Badan terasa gatal (pruritis)
Disertai / tanpa kenaikan suhu badan
Disertai / tanpa kolik diperut kanan atas
Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti
dempul.
Tergantung causa ikterus
Bila kausa oleh karena batu
• Kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebeb yang jelas
• Nyeri perut di kanan atas & menusuk ke belakang
• Tampak gelisah & kemudian ada ikterus disertai pruritus
• Riwayat ikterus biasanya berulang
• Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan
disertai diare
• Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti air teh.
 Bila kausa oleh karena tumor
 Ikterus secara tiba-tiba tidak ada keluhan sebelumnya
 Biasanya penderita berusia diatas 40 tahun.
 Terjadi penurunan BB, kaheksia berat, anoreksia & anemis
memberi kesan adanya proses keganasan.
PEMERIKSAAN FISIK
• Ikterus pada sklera / kulit
• Terdapat bekas garukan di badan,
• Febris/afebril
• Bila obstruksi karena batu → tampak gelisah, nyeri tekan
perut kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular &
“Murphy Sign” positif, hepatomegali disertai/ tanpa disertai
terabanya kandung empedu
• Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri
tekan. Ditemukan “Courvosier Sign” positif, splenomegali,
“Occult Blood”
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Rutin
• Darah → Perlu diperhatika jumlah leukosit, bila ada lekositosis →
infeksi
• Urine → Urobilin positif satu, bilirubin positif dua.
• Feses → berwarna seperti dempul (acholis)

Pemeriksaa Faal Hati

• Bilirubin direk ↑ > 0,3 mg/dl, normal = 0,1-0,3 mg/ dl
• Bilirubin indirek ↑ > 0,8 mg/dl, normal = 0,2-0,8 mg/dl
• Alkali fosfatase ↑ 2-3 kali diatas nilai normal.
• Serum transaminase (SGOT, SGPT), Gamma GT sedikit ↑ & kadar
kolesterol ↑
 Pemeriksaan USG → menentukan penyebab obstruksi
 Pemeriksaan CT-SCAN → melihat adanya dilatasi duktus
intra hepatik
 PTC → melihat saluran bilier serta untuk menentukan letak
penyebab sumbatan
 ERCP → menentukan penyebab dan letak sumbatan antara
DIAGNOSIS

Diagnosis ikterus obstruksi beserta penyebabnya dapat

ditegakan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis,
pemeriksaan fisis, laboratorium & pemeriksaan penunjang
diagnostik invasive maupun non invasive.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan ikterus obstruksi → menghilangkan
penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu.
• Bila penyebabnya adalah batu → tindakan pengangkatan batu
dg cara operasi laparatomi /papilotomi dg endoskopi /
laparoskopi.
• Bila penyebabnya adalah tumor & tindakan bedah tidak dapat
menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor → drainase
untuk mengalihkan aliran empedu tersebut
PROGNOSIS
• Bahaya akut dari ikterus obtruktif → terjadinya infeksi
saluran empedu (kolangitis akut), apabila terdapat nanah di
dlm saluran empedeu dg tekanan ↑
• Kemtian → syok septic & kegagalan berbagai organ.
• Akibat obstruksi kronis / kolangitis kronis yg berlarut-larut
→ kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris