“Trending Topics” Pelayanan

JKN
Daniel Budi Wibowo
Kompartemen Jaminan Kesehatan PERSI
Jakarta, 9 July 2018
“Hot Issues” tentang pelayanan JKN di FKRTL
• Rencana tentang “value based hospital”.
• Per Dir Yan BPJS K tentang pelayanan Katarak, Rehab Medik dan Bayi
baru lahir.
• Penerapan Hospital Facilities Information System (HFIS) dan
Implementasi rujukan berjenjang secara online.
• Paperless e – Klaim.
Latar Belakang
• Defisit JKN tahun 2018  16 T.
• Pelayanan JKN sebagai
salahsatu komoditas politik.

BPJS-K harus berusaha

menurunkan klaim sebesar
25 % pada tahun 2018
Value Based Hospital
Konsep Indikator Hospital Value
 Tanggapan Kemenkes tentang Indikator Hospital Value
No Nama Indikator Dimensi Mutu Klinis Health Aspek TANGGAPAN KEMENKES
WHO /Administratif Goals Penilaian
1 Kesesuaian dengan standar Efektivitas dan Administratif Quality & Input dan KEMENKES akan melakukan review Kelas RS berdasarkan
penetapan kelas RS Akses Akses Proses revisi PMK 56 tahun 2014 (dalam proses)

2 Jumlah pasien yang sudah Efisiensi Administratif Cost Output • Pelaksanaan rujuk balik perlu Clinical judgement dari
layak dirujuk balik yang komite medik dan direktur medik
dirujuk balik
• Penetapan rujukan balik oleh dokter DPJP
• Saat ini sedang dilakukan perubahan terkait
pelayanan rujuk Balik.
• Seharusnya RS harus melakukan evaluasi clinical
pathway
3 Kejadian Keamanan Klinis dan Quality Output • Merupakan komponen dari Fraud  tidak bisa
Readmisi Administratif menjadi indikator
4 Kejadian tanpa iur biaya Mengutamakan Administratif Quality Proses Cost Sharing & Iur Biaya sedang diatur dalam revisi
pasien Perpres JKN
5 Kejadian Fraud (Phantom Efisiensi Administratif Cost Proses • Sedang dilakukan penyusunan pedoman terkait Fraud
billing dan Phantom oleh Kemenkes, BPJS Kesehatan dan KPK
Prosedur)
• Fraud, Readmisi, Iur Biaya dan Phantom billing
merupakan tidakan pidana
 HASIL PERHITUNGAN SIMULASI VALUE BASED HOSPITAL
Rating atas Penalty 5 Indikator

Penalty Rating maks 5 Jumlah FKRTL

≤0% *5 0

>0% s.d <2% *4 83

2% s.d <5% *3 979

5% s.d <10% *2 961

10% s.d 15% *1 13

021 – 1 500 400

 ANALISA
Tarif INACBG’s ini merupakan tarif dasar di rumah sakit. Sehingga Rumah sakit menerapkan
pembiayaan untuk operasional rumah sakitnya berdasarkan subsidi silang, itupun masih kurang,
terutama pada kasus kronis, kasus yang berbiaya mahal, dan yang memerlukan teknologi
tertinggi.
Hospital value, jika dilihat dari indikator yang digunakan merupakan pengukuran standar input
(kelengkapan sarana, prasarana dan SDM) dan standar proses pelayanan  tidak berkaitan
dengan klaim pembiayaan kesehatan.
Urun Biaya merupakan tambahan biaya yang dibayar Peserta pada saat memperoleh manfaat
pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan. Urun Biaya tidak
dapat dilakukan pada Peserta PBI dan penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah
PrinsipPembayaran (INACBG’s) sebagai berikut
• Pengelompokan tarif INA-CBG dilakukan berdasarkan penyesuaian setelah melihat besaran
Hospital Base Rate (HBR)
• perbedaan pembayaran kepada RS Khusus
• Pembayaran Tambahan (Top Up)
 Lanjutan Analisa........

 Fraud dalam pelaksanaan JKN tidak hanya bisa dilakukan oleh pemberi
pelayanan kesehatan, peserta, penyedia obat dan alat kesehatan tetapi juga
petugas BPJS Kesehatan. Tindakan kecurangan oleh petugas BPJS Kesehatan:
• melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatan untuk mengajukan
Klaim yang palsu;
• memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin;
• menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/ rekanan dengan tujuan memperoleh
keuntungan pribadi
• membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan
• melakukan tindakan kecurangan JKN selain diatas

BAGAIMANA HOSPITAL VALUENYA????

Reviu Kelas RS
 Akan dilakukan mengevaluasi klasifikasi RS berdasarkan skoring terhadap
instrument self assement RS dari Permenkes Revisi PMK 56 Tahun 2014,
dengan penilaian persyaratan kelolosan sebagai berikut:
 Persentase rata-rata pemenuhan kriteria pelayanan, bangunan dan prasarana,
peralatan, dan administrasi manajemen minimal terpenuhi 80%, dengan
persentase pemenuhan masing-masing kriteria klasifikasi pelayanan,
bangunan dan prasarana, peralatan, dan administrasi manajemen minimal
terpenuhi 75%
 Persentase pemenuhan kriteria SDM pada kelas A minimal terpenuhi 90%,
kelas B minimal terpenuhi 80%, dan kelas C dan D terpenuhi 100%
 Berdasarkan hasil monev, diprediksikan lebih dari 50% RS akan mengalami
penurunan kelas berdasarkan kriteria S dalam Permenkes Revisi PMK 56
Tahun 2014.
Per Diryan BPJS K tentang operasi katarak,
fisiotherapy, dan BBL
• Per Dir Yan ditanda tangani tgl 21 Juni 2018, mulai berlaku 21 Juli
2018.
1. Operasi katarak yang dijamin adalah dengan visus kurang dari 6/18.
Pelaksanaan PHACO EMULSIFIER harus oleh dokter SpM dengan
sertifikasi. Diberi waktu sampai Desember untuk memperoleh
sertifikat tsb.
2. Tindakan Fisiotherapy maksimal 2 kali seminggu , 8 kali dalam
sebulan. FKRTL harus memiliki Dokter SpKFR atau dokter umum
yang bersertifikat.
3. Bayi baru lahir tanpa perlu sumber daya tambahan diklaimkan satu
paket dengan ibunya (tidak bisa di klaim terpisah).
HFIS (Health Facilities Information System) dan Rujukan Online
Aplikasi berbasis web yang dapat
digunakan baik oleh calon fasilitas
kesehatan maupun fasilitas
kesehatan yang sudah bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan dan fasilitas
kesehatan.
INPUT DATA
• Data dasar fasilitas kesehatan: Nama, alamat, nomor
registrasi, status kepemilikan, lokasi dan koordinat fasilitas
kesehatan.
• Data pribadi penaggung jawab fasilitas kesehatan.
• Profil faskes :
• Jumlah Sumber Daya Manusia (SDM). Kepada Tenaga medis
mengupload SIP dan untuk tenaga medis di FKRTL disertai estimasi
waktu layanan (menit/orang), jadwal dokter.
• Jenis layanan fasilitas kesehatan.
• Self assessment:
• SDM (ketenagaan, perawat, petugas administrasi), pelatihan
kompetensi, pengalaman praktek, pengalaman kerjasama dengan
asuransi)
• Komitmen pelayanan (memenuhi jam praktek, menggunakan
aplikasi SIM BPJS Kesehatan, memberi pelayanan sesuai panduan
klinis)
Rujukan Online
E-Klaim
• E-Klaim melalui metode scan document atau e-klaim terintegrasi
rekam medis elektronik.
• Bagi yang menggunakan rekam medis elektronik, verifikator BPJS-K
meminta akses untuk melihat rekam medis secara elektronik.
• Dokumen yang apat disimplifikasi dan dijadikan soft copy yaitu hasil
pemeriksaan penunjang, laporan tindakan dan resume biaya.
• Hard copy yang harus ada adalah SEP yang ditanda tangani pasien dan
resume yang ditanda tangani DPJP.
Upaya yang dilakukan BPJS K untuk menekan Defisit

• Menekan biaya operasional BPJS-K.

SAMBIL BERUSAHA
• Eliminasi fraud.
MENJAGA STANDAR
• Pengendalian akses peserta ke FKRTL. MUTU LAYANAN
• Strategic Purchasing.
So – What ?

Kunjungan Pendapatan Cash flow

menurun terganggu KENDALI
menurun KENDALI BIAYA
MUTU

KENDALI
CASH FLOW
Apa yang bisa dilakukan rumah sakit ?
1. Menambah pendapatan di luar klaim JKN.
2. Berhati-hati dalam berinvestasi pengembangan, khususnya yang
menggunakan hutang jangka pendek.
3. Efisiensi operasional.
4. Menjaga keharmonisan staf.
5. Percepatan pengajuan klaim.
6. Eliminasi fraud
7. Meningkatkan pemahaman seluruh staf tentang prospective
payment
Selamat Berjuang