POMR

OLEH :
M. SYAHRIAL LUTHFI,A.MdPK
 Tujuan POMR
 Membuat standarisasi pengumpulan
data dan analisis data medis DAN ;
 Membantu dalam pengembangan suatu
kumpulan data yang dinamik dan
mudah dinilai dengan segera

RM tdk Pencatatan
skedar Disusun berupa narasi yg
tegakkan baik dan logis
Diagnosa
 Tujuan POMR
 Penulis rekam medis harus mampu
mengemukakan mana masalah utama dan
mana masalah yang tidak penting
(sampingan). Data yang dicatat harus
disaring, sehingga
 Orang lain yang membaca rekam medis
tersebut harus bisa dengan mudah mengikuti
jalan pikiran penulis dan memahami
kesimpulan yang dibuat
 Rekam medis dapat berfungsi selain sebagai
dokumen tertulis, juga sebagai alat
komunikasi tertulis, serta dapat juga menjadi
sarana pendidikan
 Yang penting diperhatikan dalam penulisan
POMR adalah adanya konsistensi mulai dari
data dasar, daftar masalah, tatalaksana
sampai kesimpulan
 Target POMR

Target perubahan format ke RMBM

adalah:

1. Meningkatkan kualitas pelayanan

2. Meningkatkan ketrampilan pemecahan

masalah (problem solving)

3. Memudahkan penilaian prestasi dokter

4. Memudahkan penelitian
 Manfaat POMR

Manfaat RMBM antara lain:

1. Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih

sistematis

2. Menampilkan data dalam bentuk yang lebih jelas,

sistematis dan dinamis

3. Menekan biaya perawatan

4. Memberikan penatalaksanaan kepada pasien

(masalah) seutuhnya
POMR (Problem Oriented Medicai Record) yang diprakarsai oleh
Dr. Lawrence L. Weed (the father of POMR)
Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan “Weed System” yang
menjadi inti dari Problem Oriented Medical Record yaitu:
Mendefinisikan database

Menyusun daftar masalah

Membuat catatan yang berorientasi pada daftar masalah

Secara sederhana teori mengenai Problem Oriented Medical

Record ini digambarkan dalam “The Four Boxes of Dr. Weed”
 Pengelompokan Catatan pada POMR
1. Catatan pada waktu masuk (admission note), terdiri
dari:
a. Data dasar (data base)
i. Anamnesis
ii. Pemeriksaan fisik
iii. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang rutin
b. Pengkajian (assessment) dan rencana (plan)
i. Ringkasan (summary)
ii. Daftar masalah (problem list)
iii. Pengkajian (assessment)
iv. Rencana (plan)
2. Catatan perkembangan (progress note), terdiri dari:
a. Data subjektif (subjective)
b. Data objektif (objective)
c. Pengkajian (assessment)
d. Rencana (plan)
 Bagian/Komponen pada POMR
Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan “Weed

System” yang menjadi inti dari POMR, yaitu :

1. Data Base (Basis Data)

2. Problem List (Daftar Masalah)

3. Initial Plans (Rencana Awal)

4. Progress Note (Catatan Perkembangan)

 Data Dasar
kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi pelayanan
kesehatan. Informasi atau data mengenai pasien tersebut dapat
dikategorikan menjadi 2 yaitu Data Sosial dan Data medis

1. Data Sosial : Data yg berkaitan dgn Identitas Pasien

(nama;kelamin;umur,dll)
2. Data Medis : Data yg berkaitan dgn Kondisi jasmani
pasien,riwayat kesehatan masien mulai dari keluhan pasien
(anamnese) hingga masalah kesehatan yang diderita oleh
pasien; riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga
yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, diskripsi
hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin.
Dalam Data Medis (khusus) di tangkap seobjektif mungkin dan
kronologis sebelum membuat daftar masalah
Data yang didapat dari anamnesis disebut data subjektif,
sedangkan data yang didapat dari pemeriksaan jasmani dan
laboratorium disebut data objektif
To be continue.........
Terima kasih
 Data Dasar

Tujuan anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien

yang bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis
organobiologis, psikososial serta lingkungan pasien.
Informasi yang didapat dari wawancara dengan pasien biasanya akan
memberikan kontribusi yang lebih untuk suatu pemecahan masalah
daripada informasi yang didapat dari pemeriksaan jasmani atau uji
diagnostik
Ada dua jenis anamnesis, yaitu autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis merupakan anamnesis terhadap pasien itu sendiri.
Alloanamnesis adalah anamnesis terhadap keluarga/relasi terdekat atau
yang membawa pasien tersebut ke rumah sakit
Lanjutan Data Dasar........

Sistematika Anamnesis
Data anamnesis terdiri dari ;
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang
4. Riwayat Penyakit Dahulu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
6. Anamnesis Sistem
7. Riwayat Pribadi, Psikologis, SoSekBud
Lanjutan Data Dasar........

1. Identifikasi Pasien
- Waktu Pengambilan data Pasien
- Identitas mis. Nama, usia, JK, alamat
- Sumber data, biasanya pasien sendiri, namun dapat
pula berasal dari anggota keluarga, teman, surat
rujukan atau rekam medis

2. Keluhan Utama
Gangguan terpenting yang dirasakan pasien shg
membawa pasien datang mencari pertolongan.
Sebaiknya disertai data lamanya keluhan tsb.
Lanjutan Data Dasar........
3. Riwayat Penyakit Sekarang
- Penjelasan dari keluhan utama, mendeskripsikan
perkembangan gejala dari keluhan utama tersebut. Dimulai
saat pertama kali pasien merasakan keluhan itu,yang
merupakan akhir masa sehat.
- Menemukan adanya gejala penyerta dan mendeskripsikannya.
- Mencari hubungan antara keluhan-keluhan dengan faktor atau
suasana psikologis dan emosional pasien.
- Termasuk pikiran dan perasaan pasien tentang penyakitnya
- Termasuk obat-obatan yang digunakan, riwayat alergi, riwayat
merokok, riwayat konsumsi alkohol.
4. Riwayat Penyakit dahulu
- Keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah dialam
dan sedapat mungkin dituliskan menurut urutan waktu.
- Penyakit yang diderita sewaktu kecil.
- Penyakit yang diderita sesudah dewasa beserta waktu
kejadiannya. Riwayat alergi dan riwayat operasi.
- Riwayat pemeliharaan kesehatan, seperti imunisasi, screening
test, pengaturan pola hidup.
Lanjutan Data Dasar........
5. Riwayat Keluarga
- Riwayat mengenai ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan pasien,
dituliskan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing bila masih
hidup, atau umur waktu meninggal dan sebabnya. Gambarkan bagan keluarga
yang berhubungan dengan keadaan ini.
- hal-hal yang berhubungan dengan peranan hereditas atau kontak di antara
anggota keluarga yang dekat atau yang agak dekat. Ada atau tidaknya penyakit
spesifik dalam keluarga, misalnya hipertensi, penyakit koroner, dan lain
sebagainya
- Hal-hal yang berhubungan dengan peran hereditas atau kontak di antara
anggota keluarga dekat atau agak dekat, misalnya tuberkulosis, sifilis,
hemofilia, penyakit saraf, penyakit jiwa, neoplasma, penyakit metabolik,
penyakit endokrin, penyakit kardio-renalvaskuler. Bila mengenai penyakit
herediter (misalnya diabetes melitus), buatlah genogram untuk mencari
anggota-anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama
6. Riwayat Pribadi, Psikologi dan SoSek Bud
tingkat pendidikan, status psikis, sosial ekonomi dan pola hidup
7. Sistem Anamnese
Tuliskan semua keluhan dan kelainan patologik yang bukan
bagian dari penyakit sekarang dan yang belum ditulis dalam bab
penyakit-penyakit dahulu
Lanjutan Data Dasar ..........
Setelah anamnesis maka selanjutnya adalah terdapat temuan pada
pemeriksaan fisik.Temuan pemeriksaan fisik merupakan fakta yang
penting untuk diperhatikan. Apalagi jika temuan fisik tsb merupakan
konfirmasi dari apa yang telah ditemukan pada anamnesis.
Tercakup didalam pemeriksaan fisik adalah penilaian status mental,
keadaan kulit,kelenjar getah bening, kepala, mata, telinga, hidung,
mulut, dll.
Data tsb diharapkan mampu memberikan gambaran umum tentang
keadaan pasien. Selain itu pemeriksaan objektif tentang hal-hal yang
terukur, yaitu tekanan darah,denyut nadi, pernapasan, suhu dan tingkat
kesadaran.
Hal ini biasa disebut sebagai tanda-tanda kehidupan. Perlu pula
ditambahkan data tanda-tanda objektif lainnya yang diperiksa, seperti
tinggi badan, berat badan dan lingkar kepala.
Hal lain yang juga perlu ditambahkan adalah data hasil laboratorium. Data
laboratorium yang dimaksud adalah data yang dapat dituliskan segera
dan tidak perlu yang lengkap.
Setelah data tersusun, maka tdk segera dibuat diagnosis kerja dan
diagnosis banding seperti yang biasa pada penulisan RM tradisional.Hal
yg terlebih dahulu dilakukan adlah pembuatan pengkajian & rencana
 DAFTAR MASALAH
Diletakkan di halaman pertama status
Merupakan “daftar isi” atau “ indeks buku”
FUNGSI :
1. Daftar referensi (Mendaftar atau mencatat masalah-masalah
yang ada)
2. Bentuk perspektif masalah atau indikasi suatu masalah
3. Pedoman asuhan pasien pd keadaan mutakhir pasien
4. Melihat siklus pemecahan masalah
5. Alat komunikasi terhadap sesama tenaga medis, pasien
KLASIFIKASI MASALAH
1. Berdasarkan Bidang Pengetahuan
a. Masalah Medik : diagnosis, kelainan organ
b. Maslah Sosial : Keuangan, komunikasi, pengangguran
c. Masalah Demografi : cukup anak dll
d. Masalah Kejiwaan : psikosis, homoseks dll
2. Berdasarkan Status
a. Masalah Aktif
b. Masalah non-aktif yaitu penyakit dahulu
Lanjutan DAFTAR MASALAH ......................
Ad. Masalah aktif :
Masalah yang sedang berlangsung dan membutuhkan pemeriksaan
dan penanganan selanjutnya juga masih membutuhkan suatu
tindakan khusus karena akan membawa dampak pada perawatan
masa kini ataupun masa yang akan datang dengan faktor resiko
Ad. Masalah Pasif (non-aktif) :
Masalah masa lalu yang diduga menjadi penyebab masalah yang
sekarang dan masalah yang terjadi pada masa lampau kemungkinan
bisa terjadi kembali atau kambuh kembali

Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam keputusan sepihak
mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah keputusan yang
ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang
dikeluarkan dengan hati-hati atau tidak hati-hati(Weed, 1968)

Usahakan dalam penyusunan daftar masalah, disusun mulai dari yang

paling penting sampai kepada yang kurang penting.
Misalnya: “Pasien Sirosis Hati dengan Hematemesis Melena dan Asites“.
Maka urutan masalah adalah:
1. Hematemesis melena
2. Asites
3. Sirosis hati
Lanjutan DAFTAR MASALAH ......................
Pertimbangan dalam Menentukan Masalah
- Berat ringannya masalah : morbiditas dan mortalitas
- Dampak masalah pada sistem pelayanan kesehatan (SPK)
- Pengaruh intervensi penanganan terhadap morbiditas,
mortalitas dan SPK
- Kemampuan sebagai petunjuk untuk proyeksi pada
keseluruhan SPK

Cara Pengisian Daftar Masalah

1.Semua masalah dapat dirubah / diperbaiki dengan
membubuhi tanda tertentu dan tanggal
2.Nomor masalah tidak boleh dirubah
3.Tidak boleh memakai istilah yang tidak jelas
4.Masalah yang berkaitan, tetapi cara penanganannya
berbeda, ditulis sebagai masalah tersendiri
5.Rekurensi ditulis pada kolom asalnya
6.Prioritas masalah dan penanganannya
7.Konsultasi antar Bagian : lembar diskusi
Lanjutan DAFTAR MASALAH ......................
Halaman pertama dari rekam medis akan terdiri dari ringkasan
daftar masalah dan pencatatan waktu masalah-masalah tersebut
dapat diselesaikan. Oleh karena itu setelah pasien keluar
perawatan atau meninggal, setiap masalah yang ada dari sejak
masuk dan yang timbul sewaktu perawatan akan tertulis dalam
lembaran tsb.
Dengan membaca halaman pertama tersebut dengan mudah
dapat diketahui masalah pasien/kasus tersebut.

Pengkajian (dokter) dilakukan dengan penuh ketelitian dengan

mengkaitkan berbagai patofisiologis, gejala dan tanda
penyakit. Dan hal ini adalah langkah yg paling sulit yg
menunjjukkan pengalaman dan kemampuan seorang dokter.

Pengkajian dapat dilakukan dengan membuat rumusan masalah

dan membuat diagnosa pembanding dan alasan mengapa
ditetapkan diagnosa pembanding tersebut
Lanjutan DAFTAR MASALAH ......................
To be continue.........
Terima kasih
 PENGKAJIAN
Definisi :
 proses berpikir untuk menjawab
pertanyaan masalah yang disebutkan
dalam daftar masalah
 Dalam pengkajian harus dituliskan

pengertian atau definisi dari masalah-

masalah yang sudah ditetapkan
 Lanjutan Pengkajian
Langkah-langkah :
 menuliskan diagnosis atau sindrom yang

merupakan masalah utama

 Menuliskan penemuan data yang menyokong
dan yang tidak atau kurang menyokong
 Menuliskan alasan dan keterangan tentang
diagnosis yang diduga tersebut
 Menyebutkan kemungkinan diagnosis

 Menuliskan diagnosis banding dan alasan

tenteng pemilihan diagnosis banding tsb
 RENCANA
 Rencana terdiri dari tindak lanjut
diagnostik dan penatalaksanaan
 Penatalaksanaan meliputi pengobatan
dan penyuluhan
 Dalam membuat rencana-rencana
tersebut, dokter harus memperhitungkan
segi efektifitas biaya dan sosioekonomi
pasien
 Lanjutan Rencana

RENCANA DIAGNOSTIK
 Tindak lanjut dalam rangka
memastikan diagnosa
 Menyingkirkan diagnosa banding

 Pertimbangan perlu tidaknya

konsultasi
 Lanjutan Rencana
RENCANA TERAPI
 Pengobatan simtomatik

Pemberian pengobatan simtomatik untuk

menghilangkan rasa sakit akan sangat
membantu pasien akan tetapi ada kemungkinan
tanda yg bersifat diagnostik akan hilang
 Pengobatan kausal

Pengobatan kausal atau spesifik sangat

diperlukan untuk menyembuhkan penyakit
pasien. Hal ini baru dapat diberikan setelah
patofisiologi penyakit diketahui dengan jelas dan
dapat diterangkan faktor penyebab penyakit
 Lanjutan Rencana

 Pencegahan Komplikasi
Seyogyanya penatalaksanaan penyakit tidak
menimbulkan terjadinya komplikasi lain yang
tidak perlu terjadi
 Pengobatan Jangka Panjang
Pengobatan jangka panjang berlangsung jika
diperlukan pengobatan atau perawatan
lanjutan di luar rumah sakit (perawatan
rumah).
 Lanjutan Rencana

RENCANA EDUKASI/PENYULUHAN
 Mencegah penyakit atau komplikasi
penyakit
 Memberi penjelasan ttg terapi yg
diberikan kpd pasien agar
pasien/keluarga terlibat dalam
tatalaksana pasien
 Kesimpulan dan Prognosis
Kesimpulan
 Sebagai akhir dari pengkajian dan rencana,
sebaiknya penulisan rekam medis pada
waktu hari pertama masuk ditutup dengan
kesan umum
 Penulisan kesimpulan berupa kalimat yang
dapat memberikan gambaran mengenai
patofisiologi dan patogenesis dari disease
entity yang ada. Misalnya: ”Pasien laki-laki
50 tahun dirawat dengan diabetes melitus
tipe II dan komplikasi nefropati.”
 Lanjutan Kesimpulan dan Prognosis

Prognosis
 Kata prognosis berasal dari bahasa Yunani:
prognostikos, yang merupakan gabungan
dari kata pro (sebelumnya) dan gnosis
(pengetahuan)
 Artinya prediksi mengenai perkembangan
penyakit pasien dan kemungkinan pasien
tersebut mengalami kesembuhan atau
kekambuhan
 Catatan Perkembangan
 Catatan sebaiknya bersifat ringkas dan
singkat, namun berisikan hal-hal yang
esensial
 Berisi catatan perubahan subjektif dan
objektif, serta pengkajian selanjutnya yang
berdasarkan prinsip cost effectiveness, yaitu
mengutamakan keselamatan pasien dalam
mencapai taraf kesehatan optimal
 Berisi perjalanan dan perkembangan
penyakit
 Penulisan Data pada POMR
Konsep SOAP
1. Subjective (Data Subjektif)
Berisikan bagaimana perasaan pasien
terhadap keluhannya sekarang.
Seringkali perkataan pasien ditulis dalam
tanda kutip supaya dapat menggambarkan
keadaan pasien
2. Objective (Data Objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan
pemeriksaan penunjang
 Lanjutan Penulisan Data pada POMR
3. Assessment (Pengkajian)
Pengkajian merupakan tulisan yang berisi
hasil integrasi pemikiran dokter
(berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis
penyakit, dan lain sebagainya) terhadap
data subjektif dan objektif yang ada
4. Plan (Rencana)
Berisikan rencana selanjutnya, baik
diagnostik, pengobatan maupun
penyuluhan