Bentuk – Bentuk Asuransi Kesehatan

Bentuk asuransi kesehatan yang berkembang sampai sekarang dapat dibagi

menjadi 2 kelompok, yaitu bentuk sauransi kesehatan dengan sistem
reimbursement dan bentuk asuransi kesehatan managed care dengan sistem
pelayanan kesehatan oleh jaringan PPK. Untuk bentuk asuransi kesehatan
tradisional menggunakan pola hubungan bipartite, yaitu pola hubungan dua arah
antara peserta dengan pihak penyelenggara asuransi kesehatan sebagai
penanggung resiko. Pola hubungan bipartite dapat digambarkan sebagai berikut :

Sedangkan untuk bentuk asuransi kesehatan managed care, menggunakan

pola hubungan tripartite, yaitu hubungan antara peserta, penyelenggara asuransi
kesehatan dan pihak pemberi pelayanan kesehatan yang telah dikontrak oleh pihak
penyelenggara asuransi kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
peserta. Pola hubungan seperti ini dapat digambarkan sebagai berikut :

Perbedaan Asuransi Kesehatan Tradisional dan Managed Care

Asosiasi Ahli Kesehatan Amerika (Health Insurance of America/HIAA) dalam
buku Managed Care part A, 1997, menjelaskan perbedaan asuransi kesehatan
tradisional dengan Managed Care seperti tabel di bawah ini :
No Traditional Insurance Managed Care
1 Bebas memilih dokter atau provider Peserta harus berobat melalui
 Health Provider yang telah
ditentukan.
2 Free for service dengan reimbursment Pembayaran ke provider
berdasarkan prospective
payment system (kapitasi) dan
atau negotiated discount rate
yang telah di setujui.
3 Tidak ada integrasi/kesatuan fungsi Ada kesaatuan/integrasi
keuangan/pembiayaan dan pelayanan antarafungsi keuangan dan
kesehatan. pelayanan kesehatan.
4 Pihak asuransi menanggung semua Adanya risk sharing antara
resiko healt provider dan insurer.
5 Tidak ada interest dan tidak concered Aktif memantau kualitas dan
untuk melaksanakan pemantauan kelayakan pelayanan
kesehatan.
6 Relative lebih sulit karena ada unsur Relative lebih mudah
out of pocket money untuk memasarkan terutama bagi
mendapatkan pelayanan kesehatan. segmen pasar perdagangan
menengah kebawah karena
tanpa atau sedikit out of pocket
money
7 Relative lebih cepat persiapannya dan Pelaksanaan dan pengelolahan
lebih mudah pelaksanaannya. lebih sulit dan memerlukan
waktu persiapan yang lebih
lama untuk memulai program
Managed Care.
8 Pengaturan reasuransi lebih mudah Pengaturan reasuransi managed
karena sebagian besar reasuradur telah care relative lebih sulit karena
melaksankannya belum semua reasuradur
falmiliar dengan produk ini.