Leptospirosis pada manusia

gambaran klinis dan tatalaksana kasus

Muhammad Hussein Gasem

Center for Tropical and Infectious Diseases (CENTRID)
FK Undip- RSUP Dr Kariadi Semarang

mobile/wa : 081 2280 6399

mhgasem@gmail.com
 Leptospirosis

• Penyakit demam akut pada manusia atau hewan

• Zoonosis yang paling luas penyebarannya di dunia

• Salah satu dari “re-emerging infectious diseases”

• Penyakit yang sering terlewatkan diagnosisnya

 LEPTOSPIROSIS
Penyakit infeksi ZOONOSIS, tersebar paling luas di dunia

ZOONOSIS : penyakit yang secara alamiah dapat ditularkan

oleh binatang kepada manusia (atau sebaliknya)

Disebabkan oleh bakteri Leptospira sp

Genus Leptospira terdiri atas:
- Leptospira interrogan (bersifat patogen)
- Leptospira biflexa (non patogen)
-Serologi : > 240 serovars
-Molekuler : genomospecies
Leptospirosis sudah lama ada di Indonesia
Lebih daripada 240 serovar telah diidentifikasi di dunia

Sejumlah serovar / strain diberi nama dengan

nama “Indonesia” (nama orang, tempat dsb)

sarmin, salinem, paidjan, sentot

hardjoprajitno, rachmat, djasiman

medanensis, samaranga, bataviae,

javanica, bindjei, bangkinang dll

Penularan Leptospira sp: rodent/mamalia-lingkungan-manusia

www.glean-lepto.org
 Epidemiologi
Faktor faktor risiko transmisi Leptospira

 Berjalan di genangan air, aktifitas di daerah banjir

 Bertempat tinggal di daerah rawan banjir
 Higiene perorangan kurang
 Luka atau kulit pecah
 Populasi tikus yang tinggi
 Rekreasi (olah raga air, berenang, triathlon dll)
 Faktor risiko berkaitan dengan pekerjaan dsb
 Kompas, 2 Desember 2017

Faktor risiko untuk transmisi Leptospira di Indonesia:

musim hujan, banjir atau pasca banjir
bertani : masa panen atau pasca panen
Kasus 1
Wanita 63 th

Ax:
Demam 3 hari, nyeri kepala, nyeri otot, mual, muntah , nyeri perut
Tempat tinggal: Semarang kota, daerah bawah (rawan banjir).
Pekerjaan: tidak bekerja

Px: mata: tidak ada conjunctival suffusion

nyeri tekan gastrocnemius tidak ada
gejala/tanda klinis lain normal

Lab:
Darah: Lekosit : 12.700, Trombosit: 114.000
Lepto Tek Lateral Flow: negatif

DX: suspect Leptospirosis (non ikterik)

Leptospirosis (Weil's syndrome): cause for concern?

In October, 2010, former British Olympic “Rowe” ANDY HOLMES

died suddenly from Weil's syndrome (Leptospirosis berat)

Fatal cases are exceptionally rare in the UK but it was particularly shocking
and tragic that an extremely fit, 51-year-old sportsman could die from
an infection caught from freshwater in Lincolnshire within days of exposure
Leptospira, the underlying bacterial infection that leads to Weil's syndrome.
 Leptospirosis, dengue and hantavirus infections
worldwide (2002)

Hantavirus
Leptospirosis Dengue
infection (HFRS)

Total number Unknown 50.000.000 Unknown

annually

Severe forms** 300.000 – 500.000 400.000 150.000 – 200.000

Mortality (severe 5 – 20%*** 5 – 15% 3 – 10%***

forms)

HFRS : Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome

** Leptospirosis & Hantavirus infection with hospitalization; Dengue, DHF
*** Mortality of 40% and higher reported for a number of
outbreaks and/or strains or forms of disease R. Hartskeerl (2011)
 KLB Leptospirosis di Pulau Jawa
300 45

40

250

35

200 30

25

150
Kasus
20
Meninggal
CFR %
100 15

10

50

0 0
Kulon Progo 2011 Kabupaten Sampang 2013 Kabupaten Tangerang 2015
Kasus 272 54 32
Meninggal 18 9 13
CFR % 6.6 16.7 40.1
 Leptospirosis: masalah kesehatan global

Kejadian luarbiasa (KLB) leptospirosis meningkat terutama

dalam satu dasawarsa terakhir ini.
Sindrom klinis

1. Leptospirosis ringan (mild) atau anikterik (85-90%)

 Flu-like atau demam akut
 Misdiagnosis sbg penyakit demam lain

2. Leptospirosis berat (severe) atau ikterik (10-15%)

Weil`s disease, Weil`s syndrome  CFR 10 - 30%
dengan keterlibatan multi-organ (hati, ginjal, paru, jantung, otak dll)

3. Leptospirosis pulmonary hemorrhage syndrome

(LPHS: ada yg golongkan sbg sindrom klinis tersendiri)  CFR ~60%

Ikterus, perdarahan, Liguria (gang guan ganja akut)

Adela indicator klinis panting Leptospirosis beret
 Sindrom klinis leptospirosis
Icteric Leptospirosis
Anicteric Leptospirosis
(Weil's Syndrome)
First Stage Second Stage
First Stage Second Stage 3-7 days 10-30 days
3-7 days 0 days - 1 month (SEPTICEMIC) (IMMUNE)
(SEPTICEMIC) (IMMUNE)

Fever

Myalgia Meningitis
Headache Uveitis Jaundice
Abdominal Rash Hemorrhage
Important pain Renal failure
Clinical Vomiting Myocarditis
Findings Conjunctival
suffusion

Leptospires
Present
Blood Blood

CSF CSF

Urine Urine

Feigin et al. 1975

Leptospirosis anikterik
mirip penyakit demam akut lain

Influenza Malaria tanpa komplikasi

Infeksi dengue HIV seroconversion illness

Infeksi hantavirus Rickettsiosis

Demam tifoid Infeksi mononukleosis

Meningitis Infeksi bakteri/virus lainnya

Pasien Leptospirosis yang dirawat di RSUP Dr Kariadi
(1 Januari 2010 s/d 10 Oktober 2012)

Leptospirosis (total) 137

Leptospirosis ringan (anikterik) 41 (29.9%)

Leptospirosis berat (ikterik) 96 (70,1%)

Meninggal 25 (18,2%)

Dx probable, dikonfirmasi dengan MAT

Leptospirosis berat: ikterus dan/atau gagal ginjal dan/atau perdarahan

MH Gasem dkk 2012

www.searo.who.int/LinkFiles/Communicable_Diseases_Surveillance_and_response_SEA-CD-217.pdf
 Leptospirosis
definisi kasus

Kasus Suspect

-Demam akut (>=38.50C) dan/atau

nyeri kepala hebat, dengan

• Nyeri otot
• Malaise DAN / ATAU
• Conjuctival suffusion DAN

-Riwayat kontak dg lingkungan yang berpotensi

terkontaminasi Leptospira
Contoh riwayat ada kontak dengan lingkungan
yang terkontaminasi bakteri Leptospira

 Berjalan di daerah banjir atau genangan air.

 Bertempat tinggal di daerah rawan banjir
 Higiene perseorangan kurang (tidak cuci tangan, tanpa APD dsb)
 Luka terbuka / tidak diobati (termasuk kulit pecah2)
 Banyak tikus dirumah atau lingkungan tempat tinggal/bekerja
 Rekreasi dalam air, olah raga air, lomba tri juang/triathlon)
 Kontak dg tanah di daerah endemik spt berkebun, bertani dll
 Pekerjaan sebagai faktor risiko terpajan Leptospira
Pekerjan yang berpotensi sebagai faktor
risiko terpajan Leptospira
 Leptospirosis
definisi kasus

Kasus Suspect

-Demam akut (>=38.50C) dan/atau

nyeri kepala hebat, dengan

• Nyeri otot
• Malaise DAN / ATAU
• Conjuctival suffusion DAN

-Riwayat kontak dg lingkungan yang berpotensi

terkontaminasi Leptospira
Kasus Probable Leptospirosis
definisi kasus
Di PPK tanpa pemeriksaan laboratorium
Kasus Suspect DAN minimal 2 dari 8 gejala/tanda dibawah ini:
 Nyeri betis
 Kaku kuduk
 Ikterus
 Perdarahan
 Anuria / oliguria
 Sesak nafas (perdarahan paru)
 Aritmia jantung (miokarditis)
Leptospirosis berat (penyakit Weil) : Ikterus, perdarahan, oliguria/anuria

Probable dengan gejala/tanda klinis bold  Probable berat

Probable berat harus dirujuk ke PPK 2 atau PPK 3
 Conjunctival suffusion

pada pasien leptospirosis berat (IKTERIK) pada pasien leptospirosis ringan (NON IKTERIK)
Kasus Probable Leptospirosis
definisi kasus
Di PPK dengan fasilitas laboratorium

Kasus Suspect DAN

 IgM anti Leptospira positif dengan tes diagnostik cepat (RDT)
tehnik Lateral-Flow atau Dri Dot

ATAU
 3 dari 4 pemeriksaan laboratorium dibawah ini

1. proteinuria, piuria, hematuria

2. neutrofilia, limfopenia
3. trombositopeni < 100.000 sel/mm
4. bilirubin > 2mg%; peningkatan SGPT/SGOT atau amilase atau CPK
Kasus Confirmed

Kasus suspect atau probable DAN satu hasil Lab dibawah ini

 PCR positif (target SecY, LipL32 dll)

 Serokonversi MAT negatif menjadi positif atau

kenaikan titer 4x dari pemeriksaan awal

 Titer MAT ≥ 320 pada satu sampel (saat masuk RS)

 Isolasi bakteri Leptospira dari sampel klinis (darah, urin)

Catatan: MAT : Micro Agglutination Test (gold standard diagnosis Leptopirosis)

 Diagnosis Laboratorium Leptospirosis

Hartskeerl, R. KIT Amsterdam, The Netherlands www.kit.nl

Disfungsi organ/komplikasi pada Leptospirosis berat (n: 87) #

Organ n (%)
Ginjal (AKI , oligurik or non-oligurik) 87 (100)
Hepar (hiperbilirubinemia / icterus) 87 (100)

Hematologi (trombositopenia, dg/ tanpa ganguan 85 (98)

koagulasi , DIC¥)
Kardiovaskuler (kelainan EKG, gagal jantung, syok dll) 74 (87)

Gastrointestinal (“pankreatitis” , hematemesis, melena) 16 (19)

Pulmo (perdarahan paru, ARDS dll) 5 (6)
Mata (perdarahan retina, uveitis) 4 (5)
Serebral (gangguang kesadaran, perdarahan otak) 4 (5)

Note: Semua dikonfirmasi dg MAT; 18 pasian dg Lepto DriDot saja.

MH Gasem dkk (2008)
Kasus 1
Wanita 63 th

Ax:
Demam 3 hari, nyeri kepala, nyeri otot, mual, muntah , nyeri perut
Tempat tinggal: Semarang kota, daerah bawah (rawan banjir).
Pekerjaan: tidak bekerja

Px: mata: tidak ada conjunctival suffusion

nyeri tekan gastrocnemius tidak ada
gejala/tanda klinis lain normal

Lab:
Darah: Lekosit : 12.700, Trombosit: 114.000
Lepto Tek Lateral Flow: negatif

DX: suspect Leptospirosis (non ikterik)

MAT-1 : negatif, MAT-2 : tidak dikerjakan

qPCR (Sec Y gene): positif

Dx: Leptospirosis (non-ikterik), confirmed

Kasus 2
Wanita 39 tahun
Demam tinggi, 6 hari, nyeri kepala, nyeri otot, menginggil, mual muntah,
Tempat tinggal: Semarang kota daerah bawah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Px:
Dehidrasi, sclera ikterik, ada conjunctival suffusion
Nyeri tekan gastrocnemius tidak ada

Lab: Lekosit: 14.800; Trombosit: 89.000, Lepto Tek lateral Flow: positif
Ureum: 126, creatinin: 2,04, Bilirubin total: 4,1, direk 3,7

Dx: Probable Leptospirosis (ikterik)

MAT-1 : 1/160, MAT-2: tidak dikerjakan

qPCR (SecY gen) : positif

Dx: Leptospirosis ( ikterik), confirmed

Kasus 3:
Lelaki 49 tahun

Ax
Demam akut 4 hari, nyeri otot, nyeri kepala, mual, diare,
Tempat tinggal: Demak
Pekerjaan: buruh bangunan

Px: Suhu 39,2 C, Sclera: tidak ada conjuctival suffusion

Lab: Lekosit: 12.700, trombosit: 168.000

Lepto Tek Dri Dot: positif

Dx : Probable Leptospirosis (non ikterik)

MAT-1 : 1/160, MAT-2: 1/640

qPCR: tidak dikerjakan

DX: Leptospirosis (non ikterik) confirmed

 Tatalaksana pasien Leptospirosis (1)
Kasus dapat ditangani di Unit Pelayanan Dasar
(Puskesmas/Puskesmas Pembantu dg / tanpa rawat inap).

Pasien suspect atau probable (ringan), bisa menelan: dg Ab ORAL

- Pilihan utama: Doksisiklin 100mg / 12 jam (7 hari)
kecuali anak, ibu hamil, atau bila ada kontraindikasi.

- Alternatif (bila tidak dapat diberikan doksisiklin):

Amoksisilin 500mg / 8 jam pada dewasa atau
10-20mg/kgBB / 8 jam pada anak (7 hari)

- Bila alergi amoksisilin: diberikan

Azithromisin 500 mg / 24 jam (3 hari)

Doksisiklin: aman, efek samping amat jarang (esofagitis, kulit kemerahan dll)
Untuk hindari esofagitis: telan obat sesudah makan dengan air minum yg banyak
jangan berbaring setelah minum obat
Tatalaksana kasus Leptospirosis (2)
Antibiotik untuk kasus Probable (rawat inap):
- Ceftriaxon 1-2 gram iv / 24 jam selama 7 hari
- Penisilin Prokain 1.5 juta unit im per 6 jam (7hari)
- Ampisilin 4 x 1 gram iv per hari (7 hari)

Kasus probable yang berat (severe)

Terapi suportif ditujukan terhadap disfungsi atau gagal organ
 gangguan ginjal akut / AKI  dialisis atau konservatif
 syok (hipovolemik prerenal/renal, syok septik)  resusitasi
 paru (perdarahan paru/ARDS, CAP)  ICU / ventilator
 gastrointestinal (hematemesis, pankreatitis dll)
 kardiovaskuler (aritmia, miokarditis, syok kardiogenik)  ICCU
 neurologi (kesadaran menurun: asidosis, perdarahan otak)
 hematologi (perdarahan, trombositopenia berat)  tranfusi
Tatalaksana kasus Leptospirosis (3)
Terapi suportif
 Keseimbangan cairan dan elektrolit

 Diuretika pada keadaan oliguri

 Transfusi darah (trombosit atau PRC)

 Ventilator untuk pasien ARDS/ gagal nafas

 Dialisis (hemodialisis atau peritoneal dialisis)

 Terimakasih

Terimakasih

Lab. Mikrobiologi RSUP Dr. Kariadi ditetapkan oleh Menkes RI (2012)

sebagai Laboratorium Rujukan Nasional untuk Leptospira sp
MAT (dengan 31 strains) dan PCR, ELISA