LAPORAN JAGA

KENANGA

16-17 Juni 2017

Gosa Rina Lubis

Maria Elfiana Barus
 Identitas Pasien

 Nama : Tn. KB
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 57 tahun
 Alamat : Jl. Utama Gg Cipta, Kulim
 Tanggal masuk : 10 Juni 2017
Anamnesis

 Keluhan Utama
Sesak nafas yang memberat sejak 3 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

 3 jam SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas yang

semakin memberat. Sesak dirasakan terus-
menerus. Sesak tidak dipengaruhi oleh makanan,
cuaca dan debu. Sesak dirasakan saat beraktivitas
maupun saat istirahat. Sesak dirasakan lebih berat
ketika berbaring dan pasien mengaku lebih
nyaman tidur dengan bantal yang ditinggikan.
Sesak dirasakan lebih berat pada malam hari
sehingga mengganggu tidurnya.
Riwayat Penyakit Sekarang

 Mual (+) Muntah (+). Muntah dirasakan 2 kali sehari

dengan isi air > dari ampas, volume ¼ gelas aqua,
darah (-), lendir (-), tidak dipengaruhi pengisian
makanan.
 Nyeri ulu hati (+) nyeri dirasakan terus-menerus.
seperti di tusuk-tusuk. Tidak menjalar, tidak ada rasa
terbakar di dada.
 BAB 2 kali sehari berdarah, berwarna merah segar. ½
gelas aqua, lunak, berbau busuk dan tidak ada lender.
BAK tidak ada keluhan.
 Nyeri dada (-) Demam (-)
 Lalu pasien dibawa ke IGD RSUD Arifin Achmad.
Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat darah tinggi (-)

 Riwayat kencing manis(-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat kolesterol tinggi (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat asam urat (+)
Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang

sama.
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat darah tinggi (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Pekerjaan, Sosial,
Ekonomi, Kebiasaan

 Pasien seorang wiraswasta

 Pasien jarang berolahraga
 Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok
 Pasien tidak memiliki riwayat minuman beralkohol
Pemeriksaan Fisik Umum

 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Komposmentis
 TD :190/100 mmHg
 Nadi : 90 x/menit tidak kuat angkat, amplitudo N,
irama regular
 Suhu : 36,5°C
 Pernafasan : 30 x/menit
 Keadaan gizi
 BB : 62 kg
 TB : 172 cm
 IMT : 21.37 (normoweight)
Pemeriksaan Fisik

 Kepala dan leher

 Mata : konjungtiva anemis (+/+) sklera
ikterik (-/-)
 Hidung : keluar cairan (-) epistaksis (-)
 Telinga : keluar cairan (-), darah (-)
 Mulut : pucat (-) sianosis (-) lidah kotor (-)
gusi berdarah (-) karies(-)
 Leher : pembesaran KGB (-) pembesaran tiroid
(-) peningkatan JVP (-) 5+2 cmH2O
Pemeriksaan Fisik

 Thoraks

 Paru:

 Inspeksi: RR: 30x/mnt (pernafasan dalam),

bentuk dan pergerakan simetris kiri dan kanan
 Palpasi : vocal fremitus simetris normal kiri dan
kanan
 Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru.
 Auskultasi:

suara nafas : vesikuler (+/+)

suara tambahan: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik
 Jantung:

 Inspeksi: ictus cordis terlihat di SIK V linea axillaris

anterior sinistra
 Palpasi : ictus cordis (+) di linea axillaris anterior
sinistra SIK V
 Perkusi : batas kanan jantung : linea sternalis dextra
batas kiri jantung : linea midklavikula
sinistra
batas atas jantung : linea parasternalis
dextra
 Auskultasi: HR 90x/mnt, m1>m2, a1<a2, p1<p2,a2>p2
reguler, murmur(-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen:
 Inspeksi : perut tampak datar, venektasi (-),
distensi (-)
 Auskultasi : BU (+) 8x/menit
 Perkusi : timpani (+) Shifting dullness (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
hepatomegali (-) splenomegali (-)
Pemeriksaan Fisik
Rectal Toucher :  Ekstremitas:
Inspeksi :  Kulit pucat (-) CRT <2
Anus: scars (-) hemoroid (-) detik, akral hangat,
massa (-) turgor kulit kembali
cepat.
Palpasi :
spingter ani menjepit kuat,
ampula recti tidak kolaps,
mukosa recti licin tidak
berbenjol- benjol, prostat
tidak teraba, pada
handscoon tidak terdapat
feses, darah dan lendir.
Usulan Pemeriksaan Penunjang

 Darah rutin
 Fungsi ginjal
 Kimia darah (Glukosa darah)
 Profil lipid
 Fungsi hepar
 EKG
 Enzim jantung
 Colonoscopy
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (10-06-2017)
Hb : 6,2 gr/dl
Hematokrit : 19 %
Leukosit : 8.670 /uL
Eritrosit : 2.210.000/uL
Trombosit : 387.000/uL

Fungsi Ginjal

Ureum : 193 mg/dl

Creatinine : 17,74 mg/dl
Pemeriksaan Penunjang
Fungsi Hepar Glukosa plasma :
SGOT : 8 U/L 88mg/dl
SGPT : 12 u/l

Profil lipid
Kol total : 295 mg/dl
HDL : 46 mg/dl
LDL : 220 mg/dl
TAG : 145 mg/dl

Enzim jantung
Troponin T : non reaktif
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Penunjang
INTERPRETASI EKG

• Irama : Sinus ritme

• HR : 94x/menit
• Axis : Normo axis
• Gelombang P : Lebar 0,08 s
Tinggi 0,01 Mv
• PR interval : 0,2 s
• Durasi QRS : sesuai sadapan
• Segmen ST : isoelektrik
• Gelombang T : T inverted pada lead I, avL, V5, V6

Kesan : iskemik lateral

Resume (1)
 Anamnesis
 Sesak nafas
 Nyeri ulu hati
 BAB berdarah
 Mual
 Muntah

 Pemeriksaan fisik
 TD :190/100 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36,5°C
 Pernafasan : 30 x/menit
Resume (2)

Darah rutin (10-06-2017)

 Hb : 6,2 gr/dl

Fungsi Ginjal

 Ureum : 193 mg/dl

 Creatinine : 17,74 mg/dl
Resume (3)
Fungsi Hepar Glukosa plasma :
SGOT : 8 U/L 88mg/dl
SGPT : 12 u/l

Profil lipid
Kol total : 295 mg/dl
HDL : 46 mg/dl
LDL : 220 mg/dl
TAG : 145 mg/dl

Enzim jantung
Troponin T : non reaktif
Daftar masalah

 Dyspneu ec overhidrasi
 Hematoskezia ec. ?
 Unstable angina pectoris
 Anemia sedang ec CKD stage V
 CKD stage V ec. Hipertensi
 Daftar Masalah
 Dyspneu ec overhidrasi
 Anamnesis: 3 jam SMRS pasien sesak nafas yang
memberat. Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah(+)
 PF : RR: 30x/menit
 PP : GFR: 4,223ml/menit/1,73m2
 DD : asidosis metabolik
 Ip Dx : - cek AGD
 Terapi :
 Non farmakologi:
1. posisi semi fowler
2. O2 nasal kanul 4 L
 Farmakologi:
1. Inj. Furosemid 3x 20 mg
2. Spironolakton tablet 1x 25 mg
Daftar Masalah
 Hematoskezia ec.
 Anamnesis: Mual (+) Muntah (+). Muntah dirasakan 2 kali sehari. Nyeri
ulu hati (+). BAB berdarah, berwarna merah segar vol. ½ gelas aqua,
lunak, berbau busuk dan tidak ada lendir.
 PF : - TD :190/100 mmHg
- Nadi : 90 x/menit tidak kuat angkat, amplitudo N,
irama regular
- Suhu : 36,5°C
- Pernafasan: 30 x/menit
- Rectal Toucher :
Inspeksi : Anus: scars (-) hemoroid (-) massa (-)
Palpasi : spingter ani menjepit kuat, ampula recti tidak kolaps,
mukosa recti licin tidak berbenjol- benjol, prostat tidak
teraba, pada handscoon tidak terdapat feses, darah dan
lendir.
 PP : Hb : 6,2 gr/dl
 DD :
 Ip Dx : - cek darah rutin berkala

 Terapi :
 Non farmakologi:
1. Rencana colonoscopy
 Farmakologi:
1. Inj asam traneksamat 1x5ml
2. Inj omeprazol 1x40 mg
Daftar Masalah
 Unstable Angina Pectoris
 Anamnesis: -
 PF : - TD :190/100 mmHg
- Nadi : 90 x/menit tidak kuat angkat, amplitudo N,
irama regular
- Suhu : 36,5°C
- Pernafasan: 30 x/menit
 PP : - EKG : iskemik lateral
- Troponin I : non reaktif
 DD : Stable Angina Pectoris
 Ip Dx : - cek darah rutin berkala
 Terapi :
 Non farmakologi:
1. O2 nasal kanul 4 L
 Farmakologi:
1. ISDN 3x 5 mg
2. Valsartan tab 1x80 mg
3. Amlodipin tab 1x10mg
Daftar Masalah
 Anemia sedang ec CKD stage V
 Anamnesis: -
 PF : - TD :190/100 mmHg
- Nadi : 90 x/menit tidak kuat angkat, amplitudo N,
irama regular
- Suhu : 36,5°C
- Pernafasan: 30 x/menit
- KA anemis (+/+)
 PP : Hb : 6,2 gr/dl
 Ip Dx : - cek darah rutin berkala
 Terapi :
 Farmakologi:
1. Transfusi PRC 4 labu
Daftar Masalah
 CKD stage V ec. Hipertensi
 Anamnesis: 3 jam SMRS pasien sesak nafas yang memberat. Nyeri ulu
hati (+), mual (+), muntah(+)
 PF : - TD :190/100 mmHg
- Nadi : 90 x/menit tidak kuat angkat, amplitudo N,
irama regular
- Suhu : 36,5°C
- Pernafasan: 30 x/menit
 PP : - Ureum : 193 mg/dl
- Creatinine : 17,74 mg/dl
- GFR: 4,223ml/menit/1,73m2
 DD : AKI
 Ip Dx : - urinalisis
 Terapi :
 Non farmakologi:
1. O2 nasal kanul 4 L
 Farmakologi:
1. HD
Follow up (16/06/2017)
 S : BAB masih berdarah (+)
 O : TD: 140/90, RT tidak ada kelainan
 A : hematoskezia ec ?, CKD stage V
 P : Konsul dr Dasril belum dijawab rencana
colonoscopy
 Furosemid 1x40mg tab
 Omeprazol 2x40mg tab
 Asam traneksamat 3x500mg tab
 Vit K 3x100mcg tab
Terima kasih