LAPORAN JAGA

MERAK

1
Identitas
 Nama Pasien : Ny. R
 Umur : 67 Tahun 10 Bulan
 Jenis kelamin: Perempuan
 Alamat : Jl. Ahmad Yani Gg Arida
No. 217, Pekanbaru
 Masuk RS : 30 Mei 2017
 MR : 722111

2
Anamnesis

Keluhan utama

semua anggota gerak

semakin lemas sejak 4 jam
SMRS

3
Riwayat Penyakit Sekarang

 2 tahun SMRS, pasien mengeluhkan lemah pada

bagian tubuh sisi kiri. Lemah pada anggota gerak sisi
kiri dirasakan mendadak, saat pasien beristirahat.
Pasien dibawa ke rumah sakit dan diketahui tekanan
darah pasien tinggi. Pasien dikonsultasikan ke dokter
spesialis saraf dan dinyatakan oleh dokter menderita
stroke. Pasien dirawat selama lima hari.
 Pasien mempunyai riwayat maag yang hilang timbul
dan asam urat serta rutin mengonsumsi obat asam
urat yang didapatkan dari dokter sebelum menderita
stroke.

4
 Riwayat Penyakit Sekarang

 2 minggu SMRS pasien mengeluhkan sulit menelan,

tidak nafsu makan disertai mual. Mual dirasakan
terus menerus, tanpa disertai muntah. Pasien juga
mengeluhkan nyeri ulu hati, nyeri seperti ditusuk
tusuk, nyeri tidak menjalar, tidak ada rasa terbakar
di dada. Sesak nafas tidak ada, demam tidak ada,
BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan,
penurunan berat badan. Pasien dibawa ke klinik
dokter dan diberi obat lambung.
 4 jam sebelum SMRS, pasien mengeluhkan badan
terasa semakin lemas disertai mual yang terus
menerus, muntah tidak ada, tidak nafsu makan.
Tidak ada keluhan sering merasa haus, sering BAK
dan tidak sedang mengkonsumsi obat.
5
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
 Riwayat sakit gula (-)
 Riwayat darah tinggi (+)
 Riwayat stroke (+)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat sakit jantung di sangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya
 Ayah pasien seorang penderita stroke
 Riwayat darah tinggi dan sakit gula disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal

6
Riwayat Sosial ekonomi dan kebiasaan

• Pasien seorang wanita berumur 67 tahun

10 bulan
• Pasien seorang ibu rumah tangga
• Pasien merokok disangkal
• Kebiasaan minum alkohol disangkal.

7
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Komposmentis.
 Vital sign
 Tekanan Darah :150/90 mmHg
Nadi : 56 x/menit, reguler
Nafas : 20 x/i
Suhu : 35,7oC
TB : 156 cm
BB : 48 kg
IMT : 19,72 (underweight)

8
Pemeriksaan kepala

 Mata : Konjungtiva anemis (+/+),

sklera ikterik (-), pupil isokor, mata cekung
 Hidung : epistaksis (-) keluar cairan (-)
 Telinga : sekret (-)
 Mulut : bibir pucat (+), mukosa kering (+)
 Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB,
JVP 5+2 cmH2o

9
Pemeriksaan Thoraks – paru

 Inspeksi: bentuk dada normochest, gerakan

dinding dada simetris kiri dan kanan. Spider
nevi (-), retraksi (-/-), Otot bantu pernapasan
(-).
 Palpasi : vokal fremitus kanan kiri sama,
 Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : suara napas vesikuler(+/+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-),

10
 Pemeriksaan jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi: Iktus kordis teraba di linea midclavicularis
sinistra SIK V
• Perkusi :
 Batas jantung kanan : Linea sternalis dextra SIK V
 Batas jantung kiri : Linea midclavicula sinistra SIK V
1 jari lateral
• Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler
Gallop (-) murmur (-)

11
Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi: perut telihat datar, distensi (-),

asites (-)
 Auskultasi: bising usus (+) 6x/menit
 Palpasi : dari palpasi didapatkan nyeri tekan
regio epigastrium (-), massa (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba.
 Perkusi : timpani seluruh regio abdomen.
Shifting dullness (-).

12
Pemeriksaan Ekstremitas :

Akral dingin, CRT >2detik, edema pada

kedua tungkai(-), turgor kulit kembali
lambat, eritema palmaris(-).

13
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin Kimia Darah Elektrolit
Hb 9,8 g/dl ureum 74 mg/dL Na+ 126 mmol/L
Ht 26,3 %
kreatinin 2,18 mg K+ 1,3 mmol/L
WBC 10.630 /µL
AST 26 U/L Cl 97 mmol/L
PLT 154.000/µL
MCV 77,8 u3 ALTI 11 U/L
MCH 29 pg
MCHC 37,3%
GDS cito : 90 mg/dl

14
 Resume
Ny. R 67 tahun 10 bulan datang ke RSUD AA
dengan keluhan lemas, nyeri menelan, nafsu
makan berkurang dan disertai mual. Riwayat
maag sejak gadis. Riwayat hipertensi dan stroke
sejak 2 tahun yang lalu.Dari hasil pemeriksaan
fisik didapatkan mata cekung, bibr pucat dan
kering, turgor kulit kembali lambat. Dari hasil
pemeriksaan penunjang, Hb 9,8 (menurun), Ht
26,3% (menurun), ureum 74 (menurun), kreatinin
2,18 mg (menurun), Na+ 126 mmol/L (menurun),
K+ 1,3 mmol/L (menurun).

15
Daftar masalah

• Hiponatremi dan hipokalemi ec low intake

• Amemia
• Hipertensi

16
Pengkajian masalah :

 Hiponatremi dan hipokalemi ec low intake

Anamnesis: sulit menelan, nafsu makan
menurun, mual, lemah.

Pemeriksaan fisik: mata cekung, konjungtiva

anemis, CRT> 2 detik, turgor kulit lambat.

17
Tatalaksana
Non farmakologi :
- IVFD WIDA KN II 20 tpm
- Tirah baring
- Asupan makanan yang mengandung kalium

Farmakologi :
- Inj Omeprazol 40 mg
- Inj Prosogan 30 mg
- Domperidon tab 3 x 10 mg
- Propanolol tab 2 x 10 mg
- Sucralfat syr 3 x 1 cth
- KSR 3 x 600mg

20/07/2015 18
TERIMAKASIH

19