Program Pendidikan Dokter Spesialis

Departemen Ilmu Penyakit Dalam - FKUI/RSCM

Jakarta, Agustus 2018

Nefro Meeting
1 Agustus 2018
PPDS: Nabila Hasan
Sp2: dr. Elizabeth Yasmine Sp.PD
DPJP: dr. Ni Made Hustrini Sp.PD-KGH
Identitas Pasien
Nama : Ny. P
No RM : 431-00-02
Usia : 42 tahun
Suku : Sunda
Alamat : Bekasi
Pekerjaan : IRT
Pembiayaan : JKN
Masuk IRNA : 28 Juli 2018
Keluhan Utama
Sesak sejak 1 minggu SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
April 2018
• Mengeluh bengkak di seluruh
tubuh, sariawan, nyeri sendi,
rambut rontok.
• Berobat ke RSUD Bekasi,
dikatakan Lupus, tekanan
darah tinggi.
• Terapi: MP 2x16 mg,
Valsartan 1x80 mg,
Spironolakton 1x100 mg
Juli 2018 1 minggu SMRS
• Keluhan tidak • Sesak, dirasakan lebih nyaman
membaik. posisi duduk. Disertai demam,
suhu 38.5, batuk ada, dahak sulit
• Pasien dirujuk ke
RSCM Poli Alergi dikeluarkan.
Imunologi • Perut dirasakan membesar,
begah, mual, tidak muntah.
• Terapi: MP 2x16 mg,
Myfortic 2x360 mg, • BAK kemerahan, tidak nyeri, tidak
CaCO3 3x500 mg, berbusa.
Folavit 1x400 mcg,
• BAB lancar, warna kecoklatan,
Ramipril 1x5 mg,
tidak ada keluhan.
Adalat oros 1x30 mg
• DM tidak ada.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Asma, alergi, sakit jantung/ginjal/liver sebelumnya disangkal.
TB paru 10 th lalu, berobat 6 bulan dinyatakan sembuh.

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, DM, lupus, sakit imun lain di keluarga disangkal

Riwayat Sosial Kebiasaan

• Sudah menikah, memiliki 3 anak
• Riwayat keguguran 1x th 2008
• Konsumsi rokok dan alkohol disangkal
• Pembiayaan JKN
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum: tampak sakit sedang
BB/TB : 70 kg/160 cm
Tanda Vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Frekuensi nadi : 82 kali/menit, regular, isi cukup, denyut kuat
Suhu : 36,7o C
Frekuensi napas: 20 kali/menit, teratur, kedalaman cukup, SpO2 99% room air

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera anikterik

Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba
• Jantung:
• Inspeksi : ictus cordis 1 jari lateral linea midclavicula kiri ICS 5
• Palpasi : tidak ada heaving, thrill, atau lifting
• Perkusi : batas jantung kiri linea midclavicularis kiri ICS 5; batas jantung kanan linea
parasternalis kanan ICS 6
• Auskultasi: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak ada murmur dan gallop

Paru
◦ Inspeksi: Gerakan dada simetris statis dan dinamis

◦ Palpasi: ekspansi kanan = kiri, fremitus kanan = kiri

◦ Perkusi: sonor di paru kanan dan kiri

◦ Auskultasi: suara napas vesikuler, Rhonki basah kasar di kanan bawah, wheezing tidak ada
Abdomen
◦ Inspeksi: buncit, tidak ada venektasi, striae positif

◦ Palpasi: Supel, tidak ada nyeri tekan, hepar limpa tidak teraba, Bising usus
normal, ballotement negatif, gelombang cairan positif

◦ Perkusi: redup

◦ Auskultasi: bising usus 8 kali/menit, tidak ada bruit

Extremitas:
◦ Akral hangat, edema pitting bilateral, CRT <2”

IVFD: 100 cc Urine: 1400 cc

Oral: 600 cc IWL: 700 cc
Balans cairan: -1400 cc/24jam
Hasil Lab April 2018
ANA > 1/1000, pola speckled
Anti ds-DNA 2.1
Albumin 2.1 IU/mL
DPL 9.9/28/2900/124.000
Ur/Cr 71/0.9
GDS 113
Na/K/Cl 133/4.5/104
 Rekapitulasi Hasil Laboratorium
20/7/18 28/7/18 30/7 Tanggal Pemeriksaan Hasil
Hb 10.4 12.1 11.4 20/7/18 Asam urat 10.9
Ht 30.9 35.1 32.9 Sputum BTA 1 dan negatif
2
Leuko 15530 31670 8830
Esbach 3.2 g/24 jam
Trombosit 357000 407000 373000
25/7/18 CA-125 137.8
Diff 0/0/85/10/4 0/0/90/8/2 0/0/95/3/1
28/7/18 D-Dimer 1740
Ur/Cr (eGFR) 85/1.3 (51.1) 109/1.4 (43)
Anti ds-DNA 675.9
PT 9.3 (10)
31/7/18 PUK 7531 mg/24 jam
APTT 29 (35.9)
Na 136 138
K 4.3 4.9
Cl 109 107
SGOT 12 23
SGPT 12 12
Albumin 2.08 1.86 2.57
20/7/18 28/7/18
Ro Thorax Kardiomegali dengan elongasi aorta, stqa.
Kardiomegali dengan aorta elongasi. Efusi pleura kanan berkurang, kiri tidak tampak lagi.
Inflitrat di lapangan bawah paru kanan, suspek
Efusi pleura bilateral, terutama kiri. pneumonia.
ELEKTROKARDIOGRAFI

Sinus ryhthm, 96 bpm, normoaxis, p wave normal, PR int 0.16s, QRS duration 0.08s,
ST/Tchanges tidak ada, LVH/RVH/BBB tidak ada
Resume
Pasien wanita 42 tahun datang dengan sesak sejak 1 minggu SMRS, disertai demam dan
batuk. Perut makin membesar, terasa begah. Sejak 3 bulan lalu diketahui Lupus, berobat ke
RSUD Bekasi, tidak membaik dan dirujuk ke Poli Alergi Imunologi RSCM.
Pada PF didapatkan TD 170/100, kardiomegali, Rhonki basah kasar di paru kanan, asites
positif, edema tungkai pretibial bilateral. Lab didapatkan anemia normositik normokrom,
leukositosis dengan neutrofilia, hipoalbuminemia, peningkatan Ur/Cr, peningkatan anti ds-
DNA, d-Dimer, protenuria masif.
Ro thorax didapatkan efusi pleura kanan berkurang, infiltrat di lapangan bawah paru kanan.
Daftar Masalah
1. CAP CURB 65-1
2. SLE dengan nefritis lupus, keterlibatan mukokutan, muskuloskeletal
3. Hipertensi belum terkontrol
4. AKI dd/ acute on CKD
5. Riwayat TB paru
 Tatalaksana saat ini:
Rencana Diagnostik Omeprazole 2x40 mg
USG ginjal PO:
◦ Myfortic 2x360 mg
Biopsi ginjal
◦ MP 1x16 mg
Rencana Tatalaksana ◦ Adalat oros 1x60 mg
O2 room air ◦ Irbesartan 1x300 mg
Diet biasa 1900 kkal/hari, rendah garam <2g/hari ◦ Clonidine 2x0.15 mg

IVFD venflon
AB:
- Ceftriaxon 1x2 g IV (E-5)
- Azithromycin 1x500 mg po (E-5)
IV: Furosemid 2x40 mg
Masalah Pengkajian Plan of Care Tatalaksana
1. CAP CURB 65 : 1 Gejala klinis sesak nafas, batuk Infeksi teratasi : Rencana diagnosis
berdahak, demam sejak 1 minggu. Batuk dan sesak nafas DPL serial
Pemeriksaan fisik ditemukan demam berkurang, RR<20x Kultur sputum
38,5’C, ronkhi basah kasar di kanan Ronkhi berkurang X ray thorax evaluasi setelah
bawah Leukosit <10.000 selesai pemberian antibiotik
Suhu <37,5’C
Pemeriksaan penunjang didapatkan Infiltrat berkurang Rencana terapi
leukositosis dengan neutrofilia, Ceftriaxone 1x2gr IV
tertinggi 31.600, x ray thorax Azithromycin 1x500 mg PO
terdapat infiltrat di paru kanan
bawah Rencana edukasi:
Chest physiotherapy
Dipikirkan pneumonia komunitas
dengan CURB 65-1 (ureum 109)
 Pengkajian
Masalah Pengkajian Plan of Care Tatalaksana
2. SLE dengan Sejak 3 bulan bengkak seluruh Diagnosis tegak Rencana diagnosis
nefritis lupus, tubuh, kemerahan kulit, rambut Mencapai remisi Biopsi ginjal
keterlibatan rontok, sariawan. Albumin >3,5 Ur/Cr, PUK serial
mukokutan, Hipertensi 170/100mmHg
muskuloskeletal. Hematuria sejak 1 minggu Rencana terapi
Urin output 0,8/kg/jam MP 1x16mg
Myfortic 3x360mg
Urinalisis terdapat gross hematuria,
proteinuria 3+ (esbach 3,2
PUK7531), Ur/Cr : 109/1.4 Rencana edukasi:
(eGFR43), cast (+) Edukasi mengenai rencana biopsi
Albumin : 2,57 (terendah 1,86)mg/dl Edukasi prognosis, kemungkinan
progresi hingga gagal ginjal dan
Dipikirkan nefritis lupus kls 3/4, hemodialisa
dengan hipoalbuminemia berat Edukasi efek samping terapi
Masalah Pengkajian Plan of Care Tatalaksana
3. Hipertensi belum Hipertensi sejak 3 bulan, TD hingga 140/90mmHg Rencana diagnosis
terkontrol 170/100. Tidak ada riwayat echocardiografi
hipertensi sebelumnya
Hematuria dan proteinuria Rencana terapi
(+hipertensi : sindrom nefritik) Irbesartan 1x300mg
dengan sedimen eritrosit amorf, Adalat oros 1x60mg
Clonidin 2x0,15mg
X ray thorax kardiomegali Furosemid 2x40mg IV

Dipikirkan hipertensi sekunder ec

nefritis Rencana edukasi:
Edukasi Diet rendah garam
Edukasi komplikasi hipertensi dan
pentingnya terapi yang teratur
Masalah Pengkajian Plan of Care Tatalaksana
4. AKI dd Akut on Sejak 3 bulan bengkak seluruh Rencana diagnosis
CKD tubuh, Hipertensi 170/100mmHg USG ginjal
Hematuria sejak 1 minggu Ur/Cr serial
Urin output 0,8/kg/jam Urin output monitor

Terdapat peningkatan Cr dari 0,9 Rencana terapi

(eGFR 78,9) ke 1,4 (eGFR 43) dalam MP 1x16mg
3 bulan Myfortic 3x360mg

Dipikirkan acute on CKD, dipikirkan

karena nefritis lupus Rencana edukasi:
Edukasi prognosis, kemungkinan
progresi hingga gagal ginjal dan
hemodialisa
Pertanyaan
1. Apakah steroid perlu ditingkatkan ke 1 mg/kgBB/hari?
2. Apa penyebab AKI pada pasien disebabkan RPGN?
TERIMA KASIH