Standar Proses Keperawatan

pada pasien Nyeri Spinal Cord Injury

berdasarkan NANDA, NOC, NIC

M. Taukhid
mtaukhid88@gmail.com
 What is Pain?

Pengalaman sensori &

emosional tidak menyenangkan
akibat kerusakan jaringan aktual
atau potensial

Awitan tiba2 atau lambat dr

intensitas ringan hingga berat

mtaukhid88@gmail.com
 Nyeri pada SCI
• Nyeri SCI dirasakan pasien yg mengalami
Tetraplegi & Paraplegi, dg intensitas cepat, lama,
dan beberapa kasus ada yg seumur hidup.
• Nyeri dpt dirasakan pd area yg sensasinya masih
normal maupun yg tidak bersensasi
• Nyeri merupakan sinyal tubuh yg menandakan
adanya kerusakan pd organ, tulang maupun otot

mtaukhid88@gmail.com
 Area plegia based
on causa
• Saat tjd kerusakan;
serat2 saraf dlm
Spinal cord & akar2
saraf nya tdk
berfungsi dg baik:
blocking atau salah
sinyal  dpt
merubah tipe nyeri

mtaukhid88@gmail.com
 Tipe Nyeri SCI

Neurophatic &
Nociceptive Moskuloskeletal
pain

Kerusakan pd otot,
Stimulus yg Kerusakan serabut2
keretakan vertebre,
membahayakan tubuh Saraf
fraktur tambahan
mtaukhid88@gmail.com
 Neurophatic Pain
• Disebabkan krn komunikasi yg abnormal antara
otak dg saraf2 yg rusak akibat SCI.
• Pd org yg mengalami Quadraplegia atau
paraplegia  karena kerusakan atau disfungsi
dr CNS/PNS dlm membawa sensor ke otak
• Otak salah memahami signal2 yg didapat dr area
SCI  nyeri terasa pd area yg tdk bersensasi
• Sensasi nyeri yg dirasakan umumnya: rasa
terbakar, tertusuk, dan kesemutan.
mtaukhid88@gmail.com
 Moskuloskeletal Pain
• Terjadi karena permasalahan pd otot, sendi,
dan tulang.
• Penyebab masalah ; cedera, overuse,
penyakit, penggunaan kursi roda
• Ada 3 jenis:
– Upper limb; bahu, siku dan tangan  overuse
– Back and Neck  Post op Fusi Paraplegi, walking
Quadraplegi
– Muscle spasm pain  tarikan otot

mtaukhid88@gmail.com
 Stimulasi nosiseptor
perifer dan pelepasan
Injury atau Trauma
noxious
neurotransmitter

Pathophysiology of Pain
Signal sampai pd akar
Saraf2 perifer
ganglion dorsal 
menghantarkan ke
sinaps menginisiasi
sistem saraf pusat
tulang belakang

Signal disalurkan di
sepanjang jalur
NYERI
menuju talamus dan
kortex
mtaukhid88@gmail.com
 Klasifikasi Nyeri

Acute Chronic

Akhir/hilangnya Berlangsung
Akhir/hilangnya
tidak dapat lebih dari 3
dapat diprediksi
diprediksi bulan
mtaukhid88@gmail.com
Based on NANDA 2015-2017

NYERI AKUT;
BATASAN KARAKTERISTIK &
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
mtaukhid88@gmail.com
 Nyeri Akut
Ada bukti nyeri (utk px yg tdk
• misal; Neonatal Infant Pain Scale, CPOT
dpt mengungkapkan)

Diaforesis

Dilatasi pupil

Ekspresi wajah nyeri • Misal : Mata kurang bercahaya, meringis, tampak kacau

Fokus Menyempit • Mis; persepsi waktu, proses berpikir, interaksi

Fokus pd diri sendiri

Keluhan intensitas nyeri dg

• Skala Wong-Baker FACES, skala analog visual, numeric rating scale
skala standar

Keluhan tentang karakteristik

• McGill Pain Questionaire, Brief Pain Inventory
nyeri sesuai instrumen standar mtaukhid88@gmail.com
 Nyeri Akut
Laporan perilaku nyeri • Dari anggota keluarga, pemberi asuhan

Mengekspresikan perilaku • Mis; Gelisah, Merengek, Menangis, Waspada

Perilaku distraksi

Perubahan pada parameter

fisiologis
• Mis; TD, N, RR, saturasi O2

Perubahan posisi utk

mnghindari nyeri

Perubahan selera makan

Putus asa

Sikap melindungi area nyeri

mtaukhid88@gmail.com
 Faktor yang berhubungan

Agen cedera • Mis; infeksi, iskemia, neoplasma

biologis

Agen cedera • Mis; abses, amputasi, luka bakar,

terpotong, mengangkat berat, prosesdur
fisik bedah, trauma, olahraga berlebihan

Agen cedera • Mis; luka bakar, kapsaisin, metilen

klorida, agen mustard
kimiawi
mtaukhid88@gmail.com
STANDAR NURSING PROCESS;
NANDA-I, NOC, NIC

mtaukhid88@gmail.com
 Pengkajian
• Fokus Pengkajian pada Nyeri Akut
• Kaji pada batasan karakteristik  sesuai yg
dialami oleh px
• Gunakan instrumen standar  terutama utk
intensitas, skala, karakteristik Nyeri

mtaukhid88@gmail.com
 Analisa Data
Data Etiologi Problem
DS : pasien Mengeluh sangat nyeri saat - Agen Cedera Fisik; Nyeri Akut
posisi dirubah untuk rawat luka Trauma

DO :
- Ekspresi wajah nyeri, mengeluarkan
air mata
- Makan tidak habis
- Diaforesis saat merasakan nyeri
- Sikap tubuh tegang dan kaku saat
perubahan posisi
- Skala nyeri 8 – 9 berdasarkan NRS
- Nyeri mengganggu istirahat
Berdasarkan Brief Pain Inventory
- TTV ; TD 160/110mmHg, N 97x/m, RR
26x/m
- Ekstremitas bawah dingin dan
penurunan respon
mtaukhid88@gmail.com
 Penulisan Diagnosis
One • Nyeri Akut
statement
Two • Nyeri Akut yang berhubungan dengan Trauma
statement
Three • Nyeri Akut yang berhubungan dengan Trauma yang
dibuktikan dengan keluar air mata saat nyeri terasa,
penurunan sensasi perifer, kaku saat perubahan
statement posisi, Skala nyeri 8 – 9 berdasarkan NRS
mtaukhid88@gmail.com
 Nursing care Plan
Diagnosa NOC Intervensi
Nyeri Akut Klien mampu melakukan Manajemen Nyeri & Pemberian Analgesik
kontrol terhadap nyeri dan - Ajarkan Px & Klg melaporkan Nyeri; lokasi,
tingkat nyeri menurun karakteristik, tipe nyeri
- Berikan obat2 non opiad sesuai yg ditentukan,
Hasil Yang diharapkan : bahkan saat pemberian opioid
- Melaporkan nyeri - Berikan Aspirin utk nyeri sedang – berat,
berkurang/discomfort gunakan acetaminophen utk nyeri post op,
- Menggunakan analgesik kecuali ada KI
yg direkomendeasikan - Berikan secara oral bila memungkinkan, tp SC
scr konsisten atau IV lebih baik.
- Menggunakan tindakan - Kenali efek samping pengobatan &
pengurangan nyeri non penanganannya; Sembelit pd pemberian Opiad
analgesik - Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi;
- Ekspresi wajah lebih Teknik relaksasi, distraksi, massage, Guided
tenang Imagery, dan terapi musik
- Tidak ada diaforesis - Anjurkan penggunaan teknik relaksasi; imajinasi
- Tolerans utk makan terbimbing, Self Hypnosis, terapi musik.
- TTV dalam batas normal mtaukhid88@gmail.com
 Effective Treatment
• Obat2 jenis Alpha-2 –delta Ligands
(Gabapentin/Pregabalin)
• Opioid Intravena; Ketamine, Lignocaine
(Lidocaine), Tramadol
• Non-Pharmacologic
– Phsycological Therapy: Self Hypnosis, Relaxation
• Based on : Australian and New Zealand
College of Anaesthetists 2015. ACUTE
PAIN MANAGEMENT: SCIENTIFIC
EVIDENCE Fourth Edition

mtaukhid88@gmail.com
 Evaluasi
Kriteria Hasil Pengamatan

S : Pasien mengatakan…………………………

O : Amati kembali sesuai dengan batasan karakteristik Diagnosa dan Indikator

Outcome pasien

A : Berdasarkan S & O apa yg masih menjadi masalah

P : - Intervensi apa yang dilanjutkan

- Bisa tindakan baru yang perlu dilakukan

mtaukhid88@gmail.com
EVIDENCE BASED NURSING FOR
ACUTE PAIN

mtaukhid88@gmail.com
 Pain Effect
• Efek samping yg paling sering ditimbulkan
nyeri adalah Stress dan Kecemasan  dpt
memperburuk Nyeri
• Penurunan Stress perlu dilakukan agr dpt
memperbaiki persepsi thd nyeri
• Utk itu dpt dilakukan terapi psikologis

mtaukhid88@gmail.com
 Psychological pain Therapy
• Hypnosis
• Relaxation; Breathing
• Distraction
• Imagery ; Guided, Visual
• Music Therapy
• Relaxation Progresif

mtaukhid88@gmail.com
HYPNOSIS

mtaukhid88@gmail.com
 Hipnotis dalam Keperawatan
• Resmi masuk NIC sejak tahun 2008
• Nomor intervensi 5920
• Definisi: membantu klien untuk
mencapai keadaan yang peka dan
fokus untuk berkonsentrasi dengan
suspensi kesadaran perifer untuk
menciptakan perubahan sensasi,
pikiran dan perilaku

mtaukhid88@gmail.com
 Hypnosis for Pain Management
• Saat di hipnosis tubuh akan fokus pd relaksasi
& terdistraksi
• Kesadaran akan menurun  meningkatkan
kekuatan Sugesti bawah sadar
• Hipnosis dpt membantu menurunkan stress &
merelaksasi sistem saraf  tdk reaktif thd
sensasi nyeri

mtaukhid88@gmail.com
 Tahapan Hipnosis
• Awalnya hipnoterapist akan membuat tubuh
relaks  menurunkan ketegangan  melalui
meditasi, PMR, Breathing technique, dlsb.
• Selanjutnya melakukan distraksi dg meminta
px utk membayangkan tempat2/suasana yg
menenangkan.
• Memberikan sugesti-sugesti positif selama
proses distraksi

mtaukhid88@gmail.com
 Teknik Hipnosis
• Lakukan pd tempat yg tenang & santai
• Tutup mata & Bayangkan tempat tenang,
nyaman yg dpt dirasakan, dengarkan dan
dicium ketenangannya
• Misal; bimbing px memikirkan sebuah
pantai
• Instruksikan utk berjalan2, melihat warna2
dan merasakan lingkungan pantai
• Rasakan hangatnya pasir disela jari-jari,
hangatnya mentari pd punggung, dan
segarnya ombak pada kaki
mtaukhid88@gmail.com
 Teknik Hipnosis
• Lihat matahari terbenam diatas air dan warna
langitnya yang sejuk
• Dengarkan suara burung laut yang berterbangan
• Hiruplah udara pantai sore hari yang segar
dengan angin semilir
• Rasakan ketenangan yang masuk melalui udara
yg dihirup, ke seluruh tubuh anda
• Bayangkan udara segar yang masuk melalui
hidung berwarna biru segar, mengarah pada
lokasi nyeri yang berwarna merah
• Kemudian biarkan udara biru segar mengganti
warna merah, kumpulkan pada perut, kemudian
hembuskan melalui mulut mtaukhid88@gmail.com
 Teknik Hipnosis
• Biarkan udara merah keluar melalui mulut
sebanyak mungkin
• Ulangi menghirup udara biru dan keluarkan
warna merah dari lokasi nyeri melalui nafas
• Setelah semua area berwarna biru, biarkan
menetap pada diri anda
• Rasakan diri anda terasa segar, ringan, tidak
ada nyeri lagi (Sugesti Positif)
• Kemudian pelan-pelan buka mata, dan
rasakan kedamaian pada tubuh anda menetap
mtaukhid88@gmail.com
 Fisiologi
• Secara fisiologis efek hipnotis terhadap nyeri
belum bisa dijelaskan dg tepat
• Saat terhipnotis  akn mengalami perubahan
fisiologis  denyutan jantung & pernafasan
lebih tenang, peningkatan gelombang alfa otak
• Saat terhipnotis  membuka penerimaan thd
sugesti2 spesifik, seperti penurunan nyeri
• Keberhasilan hipnotis tergantung pd motivasi &
harapan klien
mtaukhid88@gmail.com
Gelombang Otak

mtaukhid88@gmail.com
RELAXATION BREATHING EXERCISE
mtaukhid88@gmail.com
 Relaksasi
• Respon relaksasi adalah keadaan istirahat yang
mendalam yang dapat dicapai dengan berbagai
cara, termasuk meditasi, yoga, dan relaksasi
otot progresif (Benson, 1970).
• Bernafas fokus adalah cara umum dari
beberapa teknik yang juga membangkitkan
respons relaksasi.
• Langkah pertama dg belajar untuk bernapas
dalam-dalam
mtaukhid88@gmail.com
 Teknik Deep & Slow Breathing
(DSB)
Total durasi 20 menit
• Pengkajian profile of mood states (POMS)  2-3
menit
• DSB blok 1  5 menit
• Nafas Normal  1 menit
• DSB Blok 2  5 menit
• Nafas Normal  1 menit
• DSB blok 3 & Pengkajian POMS akhir  5 menit

mtaukhid88@gmail.com
Tahapan DSB

mtaukhid88@gmail.com
 Teknik Deep & Slow Breathing
Posisi duduk dg punggung lurus bila
memungkinkan. Atau berbaring, Letakkan
satu tangan di dada dan satu tangan di
perut

Tarik nafas melalui hidung. Tangan pada

perut harus naik, sedangkan tangan pada
dada boleh bergerak namun sedikit.

Buang nafas melalui mulut, hembuskan

sebanyak-banyaknya. Hanya tangan yg ada
di perut yg boleh bergerak.
mtaukhid88@gmail.com
Posisi dan teknik DSB

mtaukhid88@gmail.com
 Perbandingan nafas
• Inhalasi melalui hidung dg hitungan 1-2
• Ekshalasi melalui mulut dengan hitungan 1-4

mtaukhid88@gmail.com
 Result

POMS before vs after DSB

• Terdapat penurunan yang signifikan
pada rasa tegang, depresi dan emosi
(rasa marah/kesal)
• Tidak terdapat perubahan yg signifikan
pada rasa semangat, kelemahan, dan
kegelisahan/kegalauan

mtaukhid88@gmail.com
 Penjelasan
Penurunan signifikan ditemukan pada rasa tegang, depresi dan
emosi

Menunjukkan penurunan umum pd indikator STRESS yg

diakibatkan Nyeri Akut

Komponen utama yg berperan adalah proses relaksasi yg

dihasilkan DSB

Secara anatomi saraf2 respirasi dekat hubunganny dg Amygdala, shg dpt

mempengaruhi MOOD melalui mekanisme biologis

Sehingga Efek/Persepsi nyeri dapat menurun, meskipun Level Nyeri Akut

belum tentu menurun/hilang.
mtaukhid88@gmail.com
mtaukhid88@gmail.com