Kasus 2

DCA Dehidrasi Tidak Berat

 IDENTITAS
• Nama : An. AAR/ Laki-laki
• Umur : 4 tahun 3 bulan

Keluhan
Utama Mencret
(BAB Cair)
 Riwayat penyakit sekarang
3 hari ygllu: demam perlahan, hilang timbul, > sore dan malam hari

2 hari ygll: batuk tidak berdahak; pilek (-)

1 hri ygll: BAB konsistensi cair, 8x/hari, berwarna

kuning, ampas sedikit, lendir (-), darah (-)
Muntah sebanyak 3 x berisi makanan dan air. Makan minum sedikit. BAK
sedikit.

Sejak usia 6 bulan:

BB susah bertambah, sering demam, batuk lama (-),pilek (-)
 • Diare 6 bulan yang lalu
RPD

• Tidak ada anggota keluarga yang

sedang mengalami BAB cair maupun
RPK demam

Riwayat
Sosial
 • Pasien lahir spontan, cukup bulan. Berat lahir: 3,8 kg.
Riwayat Panjang lahir: 51 cm, lahir segera menangis
Obstetri

• Imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal

Riwayat
Imunisasi

• Sejak lahir: ASI dan susu formula. ASI diberikan sampai

usia 2 tahun. Sampai sekarang masih minum susu formula.
Riwayat
Nutrisi Tidak ada riwayat penggantian susu dalam waktu dekat ini.

• Pasien bisa berjalan usia 1 tahun lebih.

Riwayat • Belum bersekolah. Kontak dan komunikasi baik.
Tumbang
 Pemeriksaan fisik
• Keadaan Umum: Tampak sakit
sedang • BB: 15,5 kg
• Kesadaran: Compos Mentis • PB: 105 cm
• Tanda2 vital: • Waterlaw: BB aktual/ BB
• RR: 28x/m, reguler ideal x 100% = 15,5/16,5=
• HR96x/ m, reguler, kuat angkat; 93%
Suhu: 37,3 oC • Kesan: Gizi Baik

Antropometri
KU & TTV
 Status
Generalis
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Inspeksi : Retraksi ICS (-), retraksi
epigastrium (-), gerak dinding dada simetris
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris,
vocal fremitus simetris
Perkusi: sonor pada ke-2 lapang paru
Auskultasi:
Pulmo : Vesikuler (+/+) , ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Cor : S1 tunggal, S2 split tak konstan
 Status
Generalis
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : BU (+) meningkat, 18x/menit
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : soepel (+), turgor kembali lambat, NT (-),
Hepar dan lien tak teraba membesar.

Genitalia : Laki-laki, fimosis (-)

Tidak ada pembesaran KGB Inguinal
Ekstremnitas :
akral hangat, akrosianosis (-), CRT<2 detik, Arteri dorsalis
pedis kuat angkat.
 Status
Generalis
Kepala
Bentuk : Bulat, rambut hitam lurus
Ukuran : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis ( -/-), sklera
ikterik (-/-), cekung (+/+)
THT
Telinga : struktur dan ukuran telinga normal, sekret
(-)
Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-)
Tenggorok : sulit dinilai
Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (+)
• Leukosit : 8,4 x 103 ul
• Eritrosit : 4,47 x 106 ul
• HB : 11,7 g/dl
• HCT : 34,3 %
• Trombosit : 321 x 103 ul
• MCV : 76,7 fl
• MCH : 26,2 pg
• MCHC : 34,1 g/dl
• GDS : 48 mg/dl

Laboratorium(23/1/2017)
• Urinalisa: Warna kuning muda,
agak keruh, pH 6,5; BJ 1,020
• Protein: Trace, keton 3+,
• Leukosit 0-1/ LPB
• Eritrosit -/LPB
• Epitel Gepeng: 1-3/ LPK
• Epitel Bulat -/LPK
• Kristal: Kalsium Fosfat

Urinalisa
(24/1/2017)
• Warna kuning, konsistensi
lembek.
• Lendir (+), darah (-)
• Leukosit 0-1/ LPB
• Eritrosit -/LPB
• Amuba (-)
• Sisa makana: lemak (+)
• Lain2: bakteri (+)
Feses Rutin
(24/1/2017)
 Diagnosis

DCA Dehidrasi
Vomitus
Tidak Berat
 Tatalaksana
- Rehidrasi plan B 2/3 volume: RL 2/3 x
75cc/kgBB/jam  32cc/jam
- Maintenance RL: 11 cc/ jam
- Ondancentron 3 mg/ 12 jam (iv)
- Ceftriaxon 1g /24 jam (iv) drip dalam NaCl 20 cc
dalam 30 menit
- Zinc 1x 1 Cth (p.o.)
- Liprolac 1 x 1 sach (p.o.)
- Paracetamol sirup (k/p)
 Follow Up
• BAB cair sedikit2 8x, ampas sedikit, lendir dan
darah (-). Demam (-). Muntah (-). Batuk sesekali.
BaK (+)
• A: DCA ec disentri dd rotavirus; ISK,
• P: Ondancentron 3 mg/ 12 jam (iv)
- Ceftriaxon 1g /24 jam (iv-H2) drip dalam NaCl 20 cc
dalam 30 menit
- Zinc 1x 1 Cth (20 mg; p.o.)
- Liprolac 1 x 1 sach (p.o.)
- Paracetamol sirup (k/p)
- RL maintenance 11 cc/jam