CASE REPORT

“Missed Diagnosed Adenomiosis”

OLEH PEMBIMBING : dr. Hendrawan dwijanto, Sp.OG

Muhamad Irsyad 2014730058
1
STATUS GINEKOLOGI
2
 IDENTITAS PASIEN

▰ Nama : Ny. IS
▰ Umur : 36 tahun (1/10/1981)
▰ Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
▰ Agama : Islam
▰ Status : Menikah
▰ Alamat : Kp. Babakan Anyar 1/13, Pamuruyan, Cibadak
▰ Suku Bangsa : Sunda
▰ Anamnesis : Autoanamnesis
▰ Tanggal Pemeriksaan : 4 nopember 2018
3
 ANAMNESIS

▰ KELUHAN UTAMA
Nyeri dan Timbul benjolan diperut bagian bawah sebelah tengah sejak 1 tahun SMRS.

▰ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os mengatakan nyeri perut bawah sebelah tengah sejak 1 tahun yang lalu,
nyeri dirasakan hilang timbul. Os juga merasakan ada benjolan pada perut bagian
bawah sebelah tengah yang semakin lama membesar ± 1 tahun yang lalu.
6 bulan terakhir os. mengeluh selalu nyeri pada saat haid dan darah yang
keluar pada saat haid banyak (sehari mengganti pembalut sebanyak 4 kali).
Keluhan disertai nyeri pinggang dan sering buang air kecil. BAB tidak ada keluhan.
4
 ANAMNESIS

▰ RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi sebelum kehamilan : disangkal
Riwayat Hipertensi setiap kehamilan : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
.

5
 ANAMNESIS

▰ RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Hipertensi saat kehamilan : disangkal

▰ RIWAYAT PENGOBATAN DAN ALERGI

OS mengaku tidak sedang menjalani pengobatan jangka panjang.
OS mengaku tidak memiliki riwayat alergi obat maupun alergi makanan.

6
 ANAMNESIS

▰ RIWAYAT OBSTETRI
• Riwayat Haid : • Riwayat Perkawinan :
Menarche usia : 12 tahun Pernikahan ke :1
Siklus : 28 hari Usia Saat Menikah : 23 tahun
Lama : 7 hari Usia Suami : 38 tahun
Disminorhea : disangkal Lama Menikah : 13 tahun

7
 ANAMNESIS

▰ RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pola makan : 3 piring /hari
Pola minum : 6 gelas /hari
Pola Tidur : 6 jam /hari
Pola Miksi : 6 kali /hari
Pola BAB : 2 kali /hari
Nafsu makan : berkurang
Alkohohol : disangkal
Rokok : disangkal
.
8
 STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Keasadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 37.0˚C
Frekuensi Nadi : 88 kali/menit
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
BB : 70 kg
TB : 160 cm
IMT : 27,3 (Overweight)
9
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva Anemis +/+, Sclera Ikterik -/-
Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)
Mulut : muksoa bibir kering
Leher : pembesaran KGB (-)
Telinga : normotia
Gigi : lengkap
Thorax
Infeksi : normochest
Palpasi : fremitus taktil sulit dinilai
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/- 10
 PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Infeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada linea midclavicularis kiri ICS VI
Perkusi : batas-batas jantung melebar
Auskultasi : bunyi jantung reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
Infeksi : cembung, lesi (-), scar bekas operasi (-), pelebaran vena (-)
Auskultasi : BU normal 8 x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (+), massa (+)
Perkusi : timpani
Ekstremitas Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Ekstremitas Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-) 11
 PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Pemeriksaan Luar
Inspeksi : tampak tonjolan portio merah muda dari vagina
Palpasi : tidak dilakukan
Inspekulo : tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam
Vulva dan vagina : massa (-)
Portio :-
Pendataran serviks :-

12
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.8 g/dl 12 - 14
Hematokrit 25 % 36 - 46
Leukosit 5000 /ul 4000 - 11000
Trombosit 245.000 /uL 150.00-400.00
GOLONGAN DARAH + RHESUS
Golongan Darah B
Rhesus +
Waktu pembekuan 2
Waktu perdarahan 6
13
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
AST 14 U/L < 21
ALT 13 U/L < 22
GDS 95 mg/dl < 180
IMUNOSEROLOGI
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

14
 RESUME

Seorang perempuan usia 36 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri abdomen

bagian bawah sejak ± 8 bulan yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul. Os.
merasakan ada massa pada abdomen dextra yang semakin lama membesar ± 1
tahun yang lalu. 6 bulan terakhir os. mengeluh selalu dismenorea dan darah yang
keluar pada saat menstruasi banyak (sehari mengganti pembalut sebanyak 4 kali).
Keluhan disertai nyeri pinggang dan sering berkemih. BAB tidak ada keluhan.

15
 RESUME

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, TD: 110/80mmHg,

N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,2oC, Status generalis dalam batas normal kecuali
pada abdomen teraba massa, konsistensi lunak, permukaan rata, mobile, dan nyeri
tekan (+).

16
 DIAGNOSIS

▰ DIAGNOSIS KERJA
Massa rongga abdomen et causa Mioma Uteri

17
 RENCANA TINDAKAN

▰ NON FARMAKOLOGIS
• Observasi KU, TTV, DJJ, cek lab.

▰ FARMAKOLOGIS
• Infuse RL 16pm
• Ketorolac IV
• Ceftriaxone 2gr IV
• Operatif : Histerektomi

18
 ANALISIS MASALAH

FAKTOR TEORI KASUS

KELUHAN • Nyeri perut • Nyeri perut
• Nyeri saat haid • Nyeri haid
• Nyeri saat koitus • Nyeri koitus
• Infertilitas
PEMERIKSAAN FISIK • uterus yang membesar, mobile, dengan kontur • Teraba massa +10cm, mobile dan agak
yang ireguler . keras.

PEMERIKSAAN • Darah rutin • Darah rutin

PENUNJANG • USG (transvaginal) • USG abdomen
• MRI
TATALAKSANA Konservatif : Gonadotropin-releasing hormone • Infuse RL 16pm
(GnRH) agonis • Ketorolac IV
• Ceftriaxone 2gr IV
Operatif: Histerektomi/reseksi endometrium
• Histerektomi

19
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

II : Cavum : mukosa endometrium dilapisi epitel

Mikroskopik:
Patologi
kolumna
sediaan Anatomi
selapis. Kelenjar tubular dilapisi stroma
region uterus dievaluasi
padat. Miometrium tampak nodul miom terdiri
Makroskopik:
sebagai
dari sel-selberikut:
miosit hyperplasia berjalan simpang
Sepotong jaringan uterus sudah terbelah
siur membentuk struktur kumparan, diantaranya
dengan
dijumpai portio dan adneksa.
kelompok kelenjar Uterus
dan ukuran
stroma
I15x12x9cm.
: Portio: endoserviks sedikit
endometrium. Pada potongan tampak miom dilapisi
epitel
dibawah kuboid.
dengan
III : ovarium Kelenjar
tuba I-IIbentuk
diameter
I-II dan 3cm tubular
putih
dengan kenyal
gambaran
batas dengansama,
dikelilingi
lebih kurang dinding
jaringan tidak
stroma ikatjelas.
fibrokolagen.
ovarium stromaltosis,
Ovarium
corpus I ukuran
korpus 3x3x2 cm kista
coklat pada
Tidak albicant,
dijumpai luteum dan
tanda-tanda folikel.
ganas
potongan
Tuba coklat.
I dan tuba Panjang
II dalam tuba
batas 5cm
normal.
pada sediaan
Tidak dijumpai ini. ganas pada sediaan ini.
tanda2 20
 DIAGNOSIS AKHIR

▰ DIAGNOSIS KERJA

Mioma Uteri dengan Adenomiosis

Kista folikel Ovarium

21
RENCANA TINDAKAN

22
RENCANA TINDAKAN

23
THANKS!
Any questions?

41