Tumor payudara

Lopo Triyanto
 ANATOMI DAN PATOLOGI PAYUDARA

• Payudara terletak pada hemithoraks kanan / kiri dengan batas

sbb:

• Yg tampak dari luar :

• Superior : Iga II dan III
• Inferior : Iga VI dan VII
• Medial : Pinggir sternum
• Lateral : Garis aksilaris anterior /
• linea mid aksila

• Batas payudara yg sesungguhnya :

• Superior : hampir sp ke klavikula
• medial : garis tengah sternum
• lateral : m.latissimus dorsi
Struktur payudara
 Vaskularisasi payudara
1. Arteri
Cabang-2 perforantes a.mammaria interna; mendarahi tepi medial
payudara

Cabang-2 dr a.aksilaris :
a. Rami pektoralis a.thorako-
akromialis; mendarahi
payudara bgn dalam
b. A.thorakalis lateralis
(a.mammaria eksterna);
mendarahi bagian lateral
payudara
c. A.thorako dorsalis; mendarahi m.latissimus
dorsi dan m.serratus magnus, tidak
memberikan pendarahan pada payudara.
 Vaskularisasi Payudara

thoraco-acromialis Thoracalis lateralis Thoracalis medialis

(a. mamaria externa) (a. mamaria interna)
 2.Vena

a. Cabang-cabang perforantes V. mammaria

interna bermuara pada v. mammaria interna yang
kemudian bermuara pada v. innominata.
b. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari
v. thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis
dan v. thorako dorsalis
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.
interkostalis. Vena interkostalis bermuara
pada v. vertebralis, v. azygos
 Persarafan
Segmen dermatom T2 sampai T6.
Nervus thoracodorsalis
Tdpt pd m.subscapularis, mempersarafi m.latissimus
dorsi dan muncul dari fasciculus posterior plexus
brachialis (C5, C6, dan C7).
Nervus thoracalis longus
Terdapat pada m. serratus anterior
Nervus pectoralis lateralis
Berasal dari fasciculus lateral plexus brachialis untuk
mempersarafi m. pectoralis mayor dan minor.
Nervus pectoralis medialis
Mensarafi musculus pectoralis mayor dan minor.
Sistem Limfatik Payudara
• Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian:
• Drainase Kulit
• Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit
sekitarnya, dan tidak termasuk areola dan
papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh
dermis dengan pembuluh dermis pada payudara
kontralateral, sehingga memungkinkan
terjadinya penyebaran tumor ke KGB dan
payudara kontralateral
• Drainase Areolar
• Yaitu pleksus subareolar dari Sappey;
selanjutnya akan bergabung dengan KGB
aksilla.
• Drainase Aksiler
• Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila :
• KGB mammaria eksterna.
Kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam
dua kelompok :
– Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal II-III
– Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI
• KGB Skapula
KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari percabangan v.
aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat masuknya v. thorako-dorsalis ke dalam m.
latissimus dorsi.
• KGB sentral (central nodes)
KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya
terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan
lipat ketiak depan dan belakang. KGB ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan
merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.
• KGB interpektoral (Rotter’s nodes)
KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v. thorako-
akromialis. Jumlah satu sampai empat.
• KGB v. aksilaris
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m.
latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v. aksilaris – v. thorako-akromialis
• KGB subklavikula
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial percabangan v.
aksilaris – v. thorako-akromialis sampai di mana v. aksilaris menghilang di bawah tendo m.
subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua
getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini.
Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah fasia kostokorakoid
• Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level
atau tingkat, berdasarkan hubungannya dengan m.
pectoralis minor.
– Level I
• Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis
minor. Termasuk:
– KGB mamaria eksterna
– KGB vena aksilaris
– KGB grup scapular
• Level II
• Terletak didalam (deep) atau dibelakang dari m.
pectoralis minor; yaitu grup sentral.
• Level III
• Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis
mino; yaitu grup subclavicular.
 PATOLOGI PADA PAYUDARA
• Anomali
• Yang termasuk anomali adalah
• Amastia
• Jaringan mamma aksesoris
(supernumerary breast) atau mamma
aberrant
• Bentuk abnormal dari payudara
• Amastia
• Amastia artinya tidak ada payudara sebelah atau dua-duanya atau tinggal payudara
sedikit saja. Anomali tersebut jarang di temukan. Kebanyakan pada wanita, tapi ada
juga pada pria, kelainan tersebut biasanya disertai tidak adanya otot pektoralis.
• Mamma aberrant (aksesoris, supernumarary)
• Terdapat payudara atau papillae mamma yang lebih dari dua. Letaknya pada garis
susu dari axilla sampai ke inguinal tapi kebanyakan di axilla. Kelainan ini sering di
dapat. Dalam praktek sehari-hari akan di temukan kasus tersebut.
• Menurut Haagensen mamma aberan ditemukan 2 X lebih banyak pada wanita dari
pada laki-laki, yang ditemukan di Bandung hampir selalu wanita. Anomalis tersebut
ada hubungannya dengan keturunan. Terdapat pada keluarga-keluarga tertentu.
Klinkaefuss malaporkan adannya polymastia pada 4 genarasi.
• Ada 3 unsur terdapat pada mammae aberan tersebut :
• Parenkim kelenjar susu
• Areola dan
• Papilla mama
• Kadang-kadang ketiga unsur tersebut ditemukan secara histopatologik, tapi kadang-
kadang hanya satu unsur saja.
• Pada anomali tersebut bisa ditemukan segala penyakit yang bisa menghinggapi
payudara, misalnya karsinoma mamma, dsb. Juga bila waktu mens dimana payudara
normal suka mengeras, dia ikut mengeras dan pada waktu laktasi terdapat
pengeluaran air susu juga.
• Bila anomali tersebut mengganggu atau adanya kekuatiran bila terjadi karsinoma
tidak mudah diketahui, maka dapat dilakukan extirpasi. Operasi tersebut harus
dilakukan dengan tenang dan sebaliknya dengan narkosa agar yang dianggap benar-
benar jaringan kelenjar payudara yang dimaksud, bukan jaringan lemak subkutan.
• Bentuk abnormal payudara
• Misalnya areola mamma yang menonjol
sehingga merupakan tumor.
• Kelainan ini jarang sekali.
• Sekali-sekali ditemukan dalam gradasi
yang ringan.
• Polythelia adalah dimana sebuah
payudara mempunyai lebih dari satu
putting susu, baik pada satu areola
maupun pada beberapa areola dari satu
payudara.
• Kelainan pertumbuhan payudara.
• Bila wanita, jadi dewasa, tapi payudara tidak
berkembang mungkin sebabnya agenesis
ovarium tapi ada juga yang terlambat akil balik.
• Ada pula yang akil balik terlalu cepat, semua
tanda-tanda kelamin sekunder timbul
kemungkinan terdapat tumor ovarium,
kebanyakan idiopatik.
• Hipertrofi payudara dewasa.
• Ginekomastia pada pria, suatu hipertrofi
payudara sebelah ada dua-duanya. Etiologi tak
di ketahui, tapi ada yang disebabkan oleh
kelainan hormon, kelainan pada testis yang
biasanya bilateral.
• Infeksi pada payudara
• Mastitis akut biasanya pada wanita menyusui, tapi
kadang-kadang bisa pada wanita yang tidak menyusui.
Sebabnya ialah tertahannya air susu dan masuknya
kuman-kuman kulit melalui papilla mamma yang
biasanya yang laserasi. Bila tidak diobati akan menjadi
abses dan perlu diinsisi. Terapi mastitis adalah
antibiotika biasanya eritromisin atau antibiotika lain
terhadap bakteri coccus.
• Bila perlu penghentian laktasi atau di hindarkan
menyusui secara sementara dan air susu diisap dan di
buang.
• Mastitis tbc: pada waktu yang lalu luar negeri sekali-kali
ditemukan penyakit ini. Di Indonesia pernah ditemukan,
walaupun jarang.
• Galaktokel: suatu kantong berisi air susu yang tertinggal
lama kelamaan laktokel tersebut menjadi terinfeksi.
• Tumor mamma.
• Tumor mamma ada yang ganas dan ada yang jinak, dimana
termasuk kelainan-kelainan pembentukan kelenjar mamma dan
akibat-akibat peradangan dan laktasi.
• Insidensi tumor ganas mamma di berbagai-bagai negara berbeda.
• Di Amerika Serikat merupakan ¼ dari jumlah kanker pada wanita. Di
RSHS merupakan  20% dari tumor ganas pada wanita, ini
merupakan frekuensi terbanyak kedua setelah setelah tumor
ganas serviks uteri. Di Belanda, insidensinya 26 kasus tumor
ganas mamma per 100.000 penduduk, sedang Jepang 5 per
100.000 penduduk.
• Tumor ganas mamma pada pria terdapat satu di antara 100 tumor
ganas mamma pada wanita.
• Usia penderita tumor ganas mamma diatas 25 tahun sampai 65
tahun, terbanyak 40-45 tahun untuk Jepang dan negara-negara
yang rendah insidensinya, sedang yang insidensinya tinggi
meningkat, makin tua usia maka > age adjusted incidency.
• Etiologi
• Keturunan : pada statistik ternyata jika seorang ibu mempunyai kanker
payudara, maka kemungkinan anaknya menderita kanker payudara 2
sampai 3 kali lebih besar dari wanita-wanita lain.
• Hormonal : tikus bisa dibuat menderita karsinoma mamma dengan
penyuntikan estrogen. Estrogen dan estradiol adalah karsinogenik. Estriol “
protective” terhadap karsinoma mamma. Ovarektomi <35 tahun “protective”
• Virus : dalam air susu wanita ditemukan partikel-partikel yang sama dengan
partikel-partikel didalam air susu tikus yang menderita karsinoma mamma.
60 % dari wanita Amerika mempunyai air susu yang mengandung pertikel-
partikel tersebut. Sedangkan wanita-wanita Parsi di India air susunya
mengandung 39 % dan pada wanita-wanita tersebut karsinoma mamma, 
50% dari semua kanker pada wanitan. Virus “mammary tumor virus” mesti
ada kerentanan + faktor endokrin. Pada manusia belum terbukti penularan
dengan virus ini. “ Exposure” terhadap radioterapi meninggikan “ risk-factor
“ misalnya puerpueral mastitis.
• Mutasi pada gen, yaitu pada gen supresor p-53, gen supresor BRCA-1,
BRCA-2 dan HER-2 yang meningkatkan resiko keganasan
• Hamil muda menurunkan kemungkinan wanita menderita kanker payudara.
Wanita yang tidak menikah, janda atau yang cerai lebih banyak menderita
kanker payudara dari yang menikah.
• Laktasi : pernyataan di atas ada hubungannya juga
dengan laktasi, wanita yang multipara yang banyak
menyusui kurang kemungkinan menderita kanker
payudara, tetapi hal tersebut ada yang membantahnya.
• Hubugan tumor-tumor jinak fibrokistik dengan
kemungkinan tumbuhnya kanker payudara dikemudian
hari masih dalam perdebatan. Katanya kemungkinan 2
X normal.
• Perkawinan : single 2 x kemungkinan dari pada yang
kawin. Infertil lebih besar kemungkinan karsinoma
mamma daripada fertil.
• Faktor diet lemak meninggikan kemungkinan karsinoma
mamae, karena peninggian estrogen di kutis/subkutis.
• Keadaan sosial ekonomi yang meningkat.
• Menarche yang semakin muda usianya, bersamaan
dengan meningkatnya insidensi karsinoma di beberapa
negara.
• Patologi
• Tumor Jinak
• Fibrous dysplasia adalah suatu proliferasi stroma kelenjar mamma yang
merupakan tonjolan tidak berkapsul, batasnya tidak tegas
• Mastitis kronika sistika, yang tidak selalu “cystic” dan bukan suatu
peradangan sehingga nama ini sebenarnya tidak tepat. Istilah ini
merupakan kumpulan penyakit-penyakit tumor jinak pada mamma.
Sinonimnya, fibrocystic, diease, fibroadenosis, mastopathy, nodular
hyperplasia, cyclomastopathy, adenofibromatosis, cystiphorous epithelial
hyperplasia, adenocystic disease dan mammary dysplasia. Fibrous
dysplasia yang dipergunakan oleh bagian patologi FKUP sebenarnya
masuk dalam rombongan tersebut.
• Kista retensi : suatu kista yang berisi air susu yang kadang-kadang
terinfeksi.
• “ Sclerosing adenosis” suatu fibrosis dalam kelenjar mamma yang keras
dimana gambaran hispatologisnya bisa dikelirukan menjadi karsinoma.
• Fibroadenoma suatu tumor yang terbatas tegas, tidak berkapsul, tapi
tampaknya seperti berkapsul mikroskopik terdiri dari dua komponen, yaitu
komponen stroma jaringan lunak yang berproliferasi dan komponen “acini”
dari duktus yang berkembang secara atipik.
• Tumor Ganas
• Malignant phylloides tumor ,cepat membesar dan
mendesak jaringan sekitarnya, serta menginfiltrasi ke
kelenjar getah bening.
• Golongan sarkoma dan limfoma maligna.
• Karsinoma.
– Berasal dari duktus (intraduktal karsinoma)
– Karsinoma infiltratif, misalnya karsinoma medulare skirrhous,
adenokarsinoma.
– Karsinoma dari lobules-lobules “lobular ca in situ”- “infiltrating
lobuler Ca”.
– Paget’s disease of the nipple” mula-mula mirip dermatitis pada
putting susu.
– Inflammatory Ca, merupakan metastase sel kanker ke limfe di
daerah kulit sekitar mammae sehingga menimbulkan obstruksi
saluran limfe.
• Gejala gejala klinik / diagnostik.
• Sebagian besar merupakan benjolan yang tidak nyeri.
• Fibroadenoma biasa pada perabaan bulat, atau lonjong kadang-kadang berbenjol-
benjol, licin, mudah bergerak dari jaringan sekitarnya. Usia biasanya muda dibawah
30 tahun. Fibrous dysplasia biasa tak tegas kadang-kadang disertai nyeri seolah-olah
penebalan jaringan kelenjar.
• Benjolan ganas pada mulanya sama seperti jinak tapi bila membesar, maka benjolan
tersebut mulai tidak mudah digerakkan dari sekitarnya, tanda adanya infiltrasi. Bila
menginfiltrasi ke kulit, maka akan tampak lekukan dan bila benjolannya besar dan
seluruhnya melekat pada kulit dan mengadakan tanda-tanda peradangan pada
saluran limfe di kulit, maka tampak kulit tersebut seperti kulit jeruk.
• Payudara dibagi 4 kuadran dengan 1 sentral yakni:
• kuadran lateral atas, bawah, medial atas dan medial bawah.
• sentral, sekitar puting susu.
• Letak tumor disebutkan berada di kuadran mana. Diagnosis ditegakkan atas dasar
anamnesis (usia, cepat lambat pertumbuhan), pemeriksaan benjolan dan biopsi.
Pemeriksaan radiologik berupa mammografi bisa membantu.
• Ada tanda-tanda penyebaran bisa membantu diagnostik pada yang sudah terlambat.
• Biopsi merupakan pemeriksaan yang terakhir setelah anamnesis dan pemerikaan
fisik-diagnostik. Arah insisi biopsi harus disesuaikan dengan arah insisi mastektomi
yang akan dikerjakan, bila hasilnya ganas, agar daerah biopsi dan insisinya masuk
ke dalam preparat mastektomi.
• Penyebaran
• Stasiun pertama adalah kelenjar limfe axilla bagi
tumor-tumor yang letaknya di lateral, dan
kelenjar-kelenjar intermammaria bagi yang
letaknya medial dan sentral. Lalu ke
supraklavikula dan leher. Selanjutnya metastase
jauh (hematogen) ke tulang-tulang (vertebra,
pelvis, leher, femur, humerus, tengkorak), atau
ke paru-paru ke hepar, ginjal. Juga ke payudara
sebelahnya, kelenjar supraklavikula
kontralateral, aksila kontralateral dan ke kulit
dada (setelit-satelit).
 Klasifikasi TNM
Klasifikasi tumor mamma dibuat menurut TNM:
T : Tumor primer ( luasnya ditentukan secara klinis)

TIS : Pre-invasiva carcinoma : karsinoma in situ infiltrating intraductal ca dan penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumor.

TO : Tidak ada bukti adanya tumor primer

TX : Tumor primer tidak dapat di tentukan

T1 : Tumor 2 cm atau kurang pada ukuran terbesar

T1a. 0,5 cm atau kurang pada ukuran terbesar
T1b lebih dari 0,5 cm , tapi tidak lebih dari 1 cm pada ukuran terbesar.
T1c lebih dari 1 cm tapi tidak lebih dari 2 cm pada ukuran terbesar

T2 : Tumor >2 cm tapi < 5 cm pada ukuran terbesar

T3 : Tumor > 5 cm pada ukuran terbesar

Ket : Lekukan pada kulit, retraksi papilla atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang disebut T4b dan T4d bisa terdapat T1, T2 atau T3 tanpa merubah klasifikasi.

T4 : Tumor ukuran berapa saja dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau kulit pada payudara bersangkutan.
Dinding toraks adalah iga, otot-otot interkostal dan m. seratus anterior, tapi tidak termasuk m. pektroalis.
T4a. dengan pelekatan pada dinding anterior.
T4b. dengan oedema pada payudara infiltrasi atau ulserasi kulit payudara (termasuk peau d’orange = kulit jeruk) atau satelit kulit pada payudara yang
bersangkutan.
T4c = T4a dan T4b.
T4d karsinoma inflamatori

N : Kelenjar regioner yang berada di axilla dan infra klavikular

NX : Kelenjar tidak dapat ditentukan (misalnya telah diangkat sebelumnya)

N0 : Tidak teraba kelenjar aksila homorateral

N1 : Kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat (movable)

N2 : Kelenjar aksila homolateral yang melekat sama lain atau pada jaringan sekitarnya

N3 : Kelenjar mamaria interna homolateral

KET : edema pada pada lengan bisa disebabkan obstruksi saluran limfe, kelenjar bisa tidak teraba. Kelenjar supraklavikula sekarang masuk M1 (Lym).

M : Metastase jauh

MX : Metastase jauh tidak dapat ditentukan

M0 : Tidak ada metastase jauh

M1 : Metastase jauh termasuk kelainan kulit diluar daerah payudara dan kelenjar supraklavikula
Untuk M1 dapat ditambah keterangan lokalisasi metastase, misalnya M1 PUL (=di paru-paru) M1 HEP(= di hepar); OSS = tulang ; BRA = otak ; LYM = KGB ;
PLE = pleura ; MAR = sumsum tulang SKI = kulit ; EYE = mata ; OTH = lain-lain
Stage 0 T1s N0 } M0
Stage I T1 N0 }
Stage IIA T0 N1 }
T1 N1 }
T2 N0 }
IIB T2 N1 } M0
T3 N0 }
Stage IIIA T0 N2 }
T1 N2 } M0
T2 N2 }
T3 N1,N2 }
IIIB T4 setiap N }
setiap T N3 }
Stage IV Setiap T setiap N dengan M1
 PAYUNYONYA

PAYUDARA
 PAYUBONYOK

PAYUNENEK
STADIUM KLINIS

ST I: T1N0M0
ST IIa:
T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 ST IIb:
T2N1M0 T3N0M0
ST IIIa: T3N1M0 T0-3N2M0
ST IIIb: T4N0-2M0
ST IIIc: T0-4N3M0
ST IV: T0-4N0-3M1