CASE REPORT

Richard Anderson Darmawan

406172088
Pembimbing : dr. Yulfitra Sony, Sp.U
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI – BOGOR
PERIODE 23 OKTOBER – 30 DESEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. Y
• Tempat/Tanggal lahir : 19 Juni 1969
• Alamat : KP Baru
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Status Perkawinan : Menikah
• Suku Bangsa : Sunda
• Umur : 49 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam

• Tanggal masuk rumah sakit : 27 November 2018

 ANAMNESIS

Diperoleh dari autoanamnesa pada tanggal 2 November pukul 07.00

Keluhan utama : Nyeri pada pinggang kanan

Keluhan tambahan : Demam, BAK keruh
 Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien mengeluh nyeri pinggang sejak 1 minggu SMRS. Awalnya nyeri

dirasakan sejak 6 bulan yang lalu dan semakin lama semakin sering. Nyeri yang

dirasakan hilang timbul, onset sekitar 15 menit dan tidak ada penjalaran

• Pasien mengatakan BAK kadang keruh, namun nyeri dan darah disangkal. BAB

dalam batas normal. Demam sejak 1 minggu terus menerus.

• Keluhan seperti mual, muntah, dan bintik-bintik pada badan disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien mengatakan pernah mengalami hal serupa disertai dengan
kencing darah dan di laser 1 bulan yang lalu di RSUD Kota.
• Riwayat darah tinggi, diabetes melitus, jantung, paru, dan hati
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Keluhan serupa : disangkal
• Jantung : disangkal
• Stroke : disangkal
• Diabetes mellitus : disangkal
• Hipertensi : disangkal
• Asma : disangkal
• Alergi : disangkal
• Kanker : disangkal
Riwayat Kebiasaan & Asupan Nutrisi
• Pasien makan seperti biasa 3 kali sehari lauk bervariasi. Pasien
mengaku jarang minum, hanya 3-4 gelas sehari.

• Merokok (-)
• Alkohol (-)
• Jarang berolah raga (+)
PEMERIKSAAN FISIK
DILAKUKAN PADA TANGGAL : 27 NOVEMBER 2018 PUKUL 7.30
Pemeriksaan Fisik
• Kesan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E4V5M6)
• Suhu : 36,3oC
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Heart Rate : 82x/menit
• Pernapasan : 20x/menit, teratur
• Berat badan : 75 kg
• Tinggi Badan : 162 cm
• IMT : 75/(1,62) 2 = 28,8 kg/cm2 (Obes I)
Kepala:
Normosefali, simetris kanan-kirii
Abdomen
I : Datar, Bowel movement tidak terlihat
Mata: A: Bising usus (+)
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+) P: Tympani seluruh kuadran abdomen
P: Supel pada seluruh lapang abdomen, Nyeri tekan pada kuadran
kanan (+), Ballotemen sign (+/-), Nyeri ketok CVA (+/-), Defans (-) .
Leher:
Tidak ada pembesaran KGB cervical dan thyroid
Ekstremitas :
Pulmo : Akral hangat, Pallor (-), Pada regio lateral digiti V plantaris pedis
I : I : Bentuk dada normal, simetris kanan kiri dextra terdapat ulkus berukuran 5x3x3cm, berwarna kekuningan,
P : NT (-), focal fremitus sama kuat kanan kiri slough (+), dengan dasar luka otot, NT (-), pus (+), jaringan
P : Sonor pada seluruh lapang paru nekrotik (+), gangren (-), edema cruris (+)
A : Vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wh (+/+)

Cor :
I : IC tidak tampak
P : IC tidak teraba
P : Pekak, batas jantung kesan normal
A : S1/S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-)
 01/10/2018, 18.34
Darah Rutin
Pemeriksaan Lab Hemoglobin
9,8* 13,2-17,3
g/dL

Hematokrit %
30,5 45-52

Leukosit 9,9 4-11 10^3/µL

Trombosit 312 150-440 10^3/µL
Kimia
GD Sewaktu mg/dL
121 80-120

Ureum 33,2 10,0-50,0 mg/dl

Kreatinin 0,99 0,60-1,30 mg/dl
SGOT 18 0-50 U/L
SGPT 9 0-50 U/L
Na, K, Cl
Natrium 136 135-145 mEq/L
Kalium 4,9 3,5-5,3 mEq/L
Clorida 108 95-106 mg/dL
Pemeriksaan Radiologi

• Kesan : Gambaran nefrolithiasis

dextra bentuk staghorn
 RESUME
• Anamnesa :
• Telah diperiksa seorang pasien perempuan berusia 49 tahun dengan keluhan nyeri
pada pinggang kanan sejak 1 minggu SMRS. Awalnya hilang timbul sejak 6 bulan
yang lalu dan semakin lama semakin terasa sering. Lama nyeri setiap kali muncul
15-20 menit. BAK kadang keruh, nyeri (-), darah (-). Riwayat hematuria 1 bulan yang
lalu dan sudah di laser.
• Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal, obesitas tingkat I.
Status lokalis didapatkan nyeri tekan pada kuadran kanan (+), defans (-), Ballotemen
sign (+/-), Nyeri ketok CVA (+/-).
• Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan adanya anemia (Hb = 9,8),
dan hasil radiologi terdapat batu staghorn dextra.
DIAGNOSIS KERJA (PRE-OP)

1. Batu staghorn dextra,

setelah dilakukan
tindakan 
Pyonephrosis
2. Anemia
Clinical Reasoning Rencana diagnostik
• Batu staghorn dextra • Urin rutin
• Nyeri pinggang kanan
• Obesitas tingkat I
• USG abdomen
• Ballotemen sign (+/-) • CT Scan abdomen
• Nyeri ketok CVA (+/-) • IVP atau PIV
• Foto thorax : Terdapat batu
staghorn dextra

• Anemia
• Hb : 9,8
Terapi Farmakologis
Ceftriaxone (1 x 2 gr)
Ketorolac (2 x 30 mg)
IVFD NaCl 500cc/ 24 jam
Tatalaksana non medikamentosa
• Extended Pyelolithotomy  Nephrectomy dextra
Tindakan Operasi
• Desinfeksi dengan povidone iodine dan alkohol 70%
• Dilakukan insisi kutis, subkutis, dan fascia
• Ditemukan perlengketan, dilakukan pembebasan renal dextra dari
subcapsuler
• Renal dextra berisi pus/ pyonefrosis
• Diputuskan nefrektomi dextra (informed consent pada keluarga)
• Dilakukan klem pada ureter dan arteri, kemudian dipotong
• Dilakukan pemasangan drain dan kateter
• Luka dibersihkan dengan NaCl 0,9%, kemudian di jahit
Tindakan Post Operasi
• Pemberian antibiotik profilaksis
dan anti nyeri post operasi
• Observasi KU, TNRS pasien,
drain, kateter
• Observasi luka post operasi
(rembesan darah/cairan, tanda-
tanda infeksi)
Edukasi
• Menjelaskan penyakit yang
diderita, pengobatan, komplikasi
dan prognosisnya
• Menjelaskan mengenai
pemeriksaan penunjang dan
tatalaksana selanjutnya
Prognosis
• Ad vitam : Ad bonam
• Ad functionam : Dubia
• Ad sanationam : Ad malam
PEMBAHASAN
BATU STAGHORN
Pendahuluan
• Batu staghorn  menyerupai tanduk dan mempunyai cabang2
• Biasa ditemukan pada kalkulus ginjal  obstruksi
• Tersering terbentuk dari struvit – kalsium karbonat (dapat juga batu
sistin, kalsium oksalat, dan asam urat)
• Predisposisi terjadinya ISK
• RSUPN-Cipto Mangunkusumo
• Tindakan tahun 1997 - 2002  182 – 847 pasien (meningkat krn ESWL)
DEFINISI
• Batu staghorn menempati satu
collecting system berekstensi ke satu
atau lebih kaliks
• Dibagi menjadi dua
• Parsial  sebagian cabang collecting
system
• Komplit  seluruh collecting system
• Kombinasi magnesium amonium fosfat
dengan kalsium karbonat
Etiologi
• Batu struvit (triple phosphate, batu magnesium ammonium
phosphate, dan batu infeksi)
• Lebih banyak pada wanita  rentan ISK
• Gangguan aliran urin (stasis)  neurogenic bladders, kateter urin
menetap, lesi pada spinal cord
• Batu struvit  pH alkali (>7)  pada bakteri produksi urease
• Proteus spp., Kleibsiella spp., Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas,
Haemophilus, Corynebacterium, Ureaplasma
Patofisiologi
• Bacteria produce urease  amonia meningkat  pH tinggi  penurunan
kelarutan fosfat
• Urease  urea menjadi amonia + karbon dioksida  dihidrolisis menjadi
ion amonium + bikarbonat
• Ion amonium + bikarbonat  mengikat kation bebas  karbonat apatit
dan struvit
• Karbonat apatit mengkristalisasi pada pH urin ≥ 6.8
• Struvit mengkristalisasi pada pH urin ≥ 7.2
• Selain itu bakteri juga metabolisme sitrat  kalsium dan magnesium tidak
berikatan dengan sitrat
• Inflamasi  peningkatan sekresi mukus  agregasi kristal
• Amonia  lapisan pelindung glikosaminoglikan urothelial rusak &
meningkatkan adheren bakteri ke epitel transisional
Patofisiologi

• Patogenesis formasi batu struvit- • Patogenesis batu infeksi

karbonat-apatit
Gejala klinis
• Kadang asimptomatik
• Infeksi saluran kemih berulang
• Hematuria
• Nyeri abdomen
• Demam
• Urosepsis
Diagnostik
• Gejala nyeri perut + foto polos abdomen
• Foto polos abdomen  gambaran radiopaque dari batu menyerupai tanduk pada
kalkulus renal
• Pemeriksaan urinalisis dan kultur  untuk pre-op dan pemilihan antibiotik
• Urinalisis  pH urin alkaline (>7) & kristal amonium fosfat
• Pemeriksaan Radiologi lainnya
• USG renal  modalitas evaluasi awal  hyperechoic dengan accoustic shadow
• CT scan abdomen  parsial atau komplit (pre-op)
• Intravenous urography
• Tomography
• Renal skintigrafi  fungsi ginjal pasien dengan pyelonefritis dan atau obstruksi
• High-tesla magnetic resonance imaging (MRI) & magnetic resonance urografi
Penatalaksanaan
• Tatalaksana primer  pembedahan
• Alternatif  disolusi terapi atau kemolisis

• Lini pertama menurut AUA Nephrolithiasis Guideline Panel dan EAU

urolithiasis guidelines  Percutaneus Nephrolithotomy (PCNL)
• Pada sebagian kasus dengan ginjal tidak berfungsi atau pielonefritis
xanthogranulomatosa  nephrectomy
• PCNL : SWL : operasi terbuka  78% : 22—54% : 71%
• PCNL  durasi pengobatan lebih singkat & komplikasi sepsis
menurun
Penatalaksanaan
• Terapi kombinasi (alternatif monoterapi PCNL) / Sandwich Therapy
• Awal PCNL  sisa batu menggunakan SWL  prosedur perkutaneus
• PCNL + Nephroscopy  mengurangi jalur akses yang dibutuhkan
• Open nephrolithotomy (pd pasien yang tidak dapat dilakukan PCNL
maupun kombinasi)  membebaskan batu hingga 85%
• Kekurangan  risiko transfusi darah, kehilangan fungsi ginjal, nyeri pasca-
operasi, dan lamanya perawatan di RS

• Simple & Extended pyelolithotomy teknik untuk membebaskan

staghorn, and large pelvic and caliceal calculi
• Robotic pyelolithotomy
PCNL ESWL
Robotic
Komplikasi
• Kalkulus staghorn  persisten atau rekuren ISK, obstruktif neuropaty,
pyonefrosis, dan gagal ginjal
• Pyonefrosis  akumulasi pus menyebabkan ginjal mengembang 
berlanjut menjadi abses perinefrik dan fistula
PYONEFROSIS
DEFINISI
• Destruksi supuratif parenkim renal dan renal collecting system akibat
obstruksi renal disertai perinefritis & gangguan fungsi ginjal
irreversible
• Akumulasi pus  obstruksi sistem pelvicalices

• ISK disertai obstruksi ureter (batu, striktur, anomali ureter,

malignancy)
Etiologi
• ISK atas disertai obstruksi dan hydronephrosis  pyonephrosis  renal dan
perirenal abses
• Faktor risiko  obat-obatan, penyakit penyerta, obstruksi
• Etiologi
• Non-lithiasic pyonephrosis of unspecified cause
• Secondary pyonephrosis in congenital urinary tract anomalies
• Secondary pyonephrosis after urinary tract surgery
• Etiologi obstruksi
• Intrinsik  obstruksi batu ureter & ginjal total atau parsial, pyeloureteral junction syndrome,
tumor saluran urotelial atas
• Ekstrinsik  Tumor obstruktif infiltratif kandung kemih, kompresi orifisium ureter, Ca prostat,
kista ginjal inferior, retroperitoneal limfadenopati, retroperitoneal fibrosis

• Proteus, E. coli, Enterobacter, Klebsiella Pseudomonas

Gejala klinis dan diagnostik
• Nyeri pinggang (lumbar pain) • USG ginjal
• Demam • CT scan abdomen 
• Pyuria hydronephrosis
• Nefromegali • IVP
• Drain pus
• Riwayat ISK
• Riwayat pembedahan
 USG Pyonephrosis

• Internal
echoes/
collecting
system debris
(with or
without a fluid-
debris level)
• Collecting
system gas
• Stones (A) Sagittal ultrasound of an older male with Proteus mirabilis sepsis shows
a deformed, chronically hydronephrotic kidney, with layering collecting system echoes.
(B) Corresponding noncontrast-enhanced CT shows a large right hydronephrotic sac and
perinephric infiltration. Clinical history and imaging findings prompted successful, emergent drainage.
Differential diagnosis
• Kidney cancer
• Renal abscess
• Perinephric abscess
 Penatalaksanaan
• Percutaneous
nephrostomy
Penatalaksanaan
• Nephrectomy  prosedur pembedahan untuk menghilangkan
seluruh bagian ginjal
• Indications nephrectomy  kidney cancer, severe trauma to the
kidney and benign disease such as symptomatic hydronephrosis,
chronic infection, polycystic kidney disease, shrunken kidney,
hypertension or renal calculus
Komplikasi
• Septik shock
• Xanthogranulomatous pyelonephritis
• Renal abscess
• Perinephric abscess
• Fistula to pleura, colon and duodenum
Daftar Pustaka
• Melmed S, Melmed S, Melmed S, Larsen P, Kronenberg H, Larsen P et al. Williams
textbook of endocrinology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016.
• American Urological Association. AUA Guideline on the Management of Staghorn
Calculi:Diagnosis and Treatmen Recommendations. 2005.
• Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C, Campbell M. Campbell-Walsh urology. 11th ed.
Elsevier; 2016.
• Cecil R, Goldman L, Schafer A. Goldman-Cecil medicine. 25th ed. Elsevier; 2016.
• Healy K, Ogan K. Pathophysiology and Management of Infectious Staghorn Calculi.
Urologic Clinics of North America. 2007;34(3):363-374.
• Penter G, Arkell D. The fragmented staghorn calculus: a radiological sign of pyonephrosis.
Clinical Radiology. 1989;40(1):61-63.
• Ioan S, Alexandru C. PYONEPHROSIS: DIAGNOSIS AND TREATMENT: REPORT OF 65 CASES.
Universitatea Transilvania Brașov. 2015.
• Rumack C, Levine D. Diagnostic ultrasound. 5th ed. Elsevier; 2018.
• Madi R, Hemal A. Robotic Pyelolithotomy, Extended Pyelolithotomy, Nephrolithotomy,
and Anatrophic Nephrolithotomy. Journal of Endourology. 2018;32(S1):S-73-S-81.
TERIMAKASIH