Laporan Nyeri

Kelompok 17106 | 27/03/2018

Pembimbing: Prof. Dr. Lucas Meliala, Sp.KJ, Sp.S(K)
 “
Identitas Pasien
 Identitas Pasien
◉Nama : Ny. SW
◉Jenis Kelamin : Perempuan
◉Umur : 59 thn
◉Agama : Islam
◉Status : Menikah
◉Alamat : Perum Tamanwinangun, Kebumen
◉No. RM : 01.84.xx.xx
◉Pendidikan : S1
◉Masuk RSS : 22/03/2017
 “
Anamnesis
(diperoleh dari pasien)
 “
Keluhan Utama:
Nyeri punggung kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang

7BSMRS 5BSMRS
Pasien mengeluhkan nyeri punggung kiri Pasien masih
terasa kemeng, intensitas berat, hilang- mengeluhkan nyeri
timbul, memberat dengan duduk lama, punggung kiri terasa HMRS
membaik dengan tidur miring. Nyeri kemeng,intensitas berat Pasien
dirasakan tidak menjalar hingga lutut. dan tidak menjalar.Pasien mengeluhkan
Pasien juga merasakan “nggedibel” pada juga masih merasakan kondisinya tidak
kaki sebelah kiri. Pasien kemudian berobat tebal-tebal di kaki kiri. membaik dan
ke RS Kebumen dan kemudian diminta Pasien memeriksakan diri
melakukan MRI di RSUD Banyumas. semakin lemah.
ke Klinik PR dan sempat Pasien
Disangkal: gangguan sensoris, BAB, BAK mondok tetapi pasien
memeriksakan diri
merasa belum membaik.
ke RSS.
 Riwayat Penyakit Dahulu
◉ Hipertensi (-)
◉ Merokok (-)
◉ Stroke (-)
◉ DM (-)
◉ Alergi (-)
◉ Jantung (-)
◉ Tumor (-)
◉ Kejang (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
◉ Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa
 Riwayat Psikososial

◉ Pasien bekerja sebagai pegawai di BKKBN.

◉ Pasien tinggal bersama suaminya sementara anak-anaknya
sudah berkeluarga dan tinggal di rumah masing-masing.
◉ Pasien merupakan anak kelima dari 7 bersaudara.
◉ Pasien sangat aktif dalam pekerjaannya.
 Anamnesis Sistem
◉ Sistem cerebrospinal : nyeri punggung kiri kemeng intensitas berat dan
tidak menjalar, tungkai kaki kiri terasa tebal-tebal.
◉ Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
◉ Sistem respirasi : tidak ada keluhan
◉ Sistem gastrointestinal: tidak ada keluhan
◉ Sistem muskuloskeletal: nyeri punggung kiri kemeng intensitas berat dan
tidak menjalar, tungkai kaki kiri terasa tebal-tebal.
◉ Sistem integumentum : tidak ada keluhan
◉ Sistem urogenital : inkontinensia uri
 Resume Anamnesis

◉ Wanita 59 tahun datang dengan keluhan punggung

kiri kemeng intensitas berat dan tidak menjalar,
tungkai kaki kiri terasa tebal-tebal. Pasien memiliki
riwayat jatuh.
 Diagnosis Sementara
◉Diagnosis klinis : low back pain kronis tipe degeneratif
◉Diagnosis topis : bangunan peka nyeri regio lumbal
◉Diagnosis etiologis : HNP dd spondilolistesis
 “
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
◉Keadaan umum: baik
◉Kesadaran: compos mentis, E4V5M6
◉Tanda vital
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit
HR : 86 x/menit T : 36 oC
NPS : 5, ID-pain: 2
◉ Kepala: deformitas (-), discharge dari hidung dan telinga (-),
eksoftalmus (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
 Status Generalis
◉ Leher: JVP tak meningkat, lnn tidak teraba membesar
◉ Dada:
Paru
Fremitus kanan = kiri
Sonor pada kedua lapang paru
Irama vesikuler di kedua lapang paru
Suara tambahan (-)
Jantung
Konfigurasi dalam batas normal
S1-S2 reguler, suara tambahan (-)
◉ Abdomen: supel, timpani, peristaltik (+) normal, hepar, lien dbn
◉ Ekstremitas: edema (-), atrofi otot (-)
 Status Neurobehaviour

◉Kewaspadaan: alert ◉Status neurobehaviour

◉Status mental
◉Tingkah laku umum: normoaktif
◉Alur pembicaraan: teratur
◉Perubahan mood: normal
◉Isi pikiran: realistik
◉Kemampuan intelektual: baik
◉Perasaan hati: eutimik
◉Orientasi: baik
◉Kecerdasan: baik
◉Atensi: baik
◉Kemampuan berbahasa: baik
◉Memori: baik
 Status Neurologis
◉N. Craniales:
◉N. I (Olfaktorius) : daya pembau normal
◉N. II (Optikus) : daya penglihatan, pengenalan warna, medan penglihatan normal
◉N. III (Okulomotorius): gerakan mata dalam batas normal
◉N. IV (Trokhlearis): gerakan mata ke lateral bawah normal, diplopia (-)
◉N. V (Trigeminus): sensibilitas muka normal
◉N.VI (Abdusen) : gerakan mata ke lateral normal
◉N.VII (Fasialis) : dalam batas normal
◉N. VIII (Akustikus): mendengar suara berbisik (+/+)
◉N. IX (Glosofaringeus): refleks muntah normal
◉N. X (Vagus) : denyut nadi normal
◉N.XI (Aksesorius): memalingkan kepala (+) normal
◉N. XII (Hipoglossus): tremor lidah (-) menjulurkan lidah (+)

◉KESIMPULAN: dalam batas normal

 Status Neurologis
Kesadaran : CM, E4V5M6

Kepala : Pupil Isokor, ∅ 3 mm/3mm,

Reflek cahaya +/+, Reflek kornea +/+,
Leher : kaku kuduk (-), Brudzinski sign I (-), Brudzinski
sign II (-), Brudzinski sign III (-), Brudzinski sign IV (-), Kernig
sign (-)
Extremitas :

G B B K 5/5/5 5/5/5 Rf +2 +2 Rp - -
B B 5/5/5 5/5/5 +2 +2 - -
Tn N N Tr Eu Eu
N N Eu Eu
 Status Neurologis
◉ Sensoris: Hipoesthesi daerah dermatome L4 & L5
◉ Vegetatif: -
◉ Status lokalis/pemeriksaan khusus
Lasegue -/+ ID-Pain = 3
Bragard -/+ Kesemutan (+)
Sicard -/+ Sengatan listrik (-)
Patrick -/- Panas/dingin (-)
Kontra-Patrick -/- Tebal-tebal (+)
Tender point VL4-5 Alodynia (-)
 RESUME PEMERIKSAAN

◉ KU: cukup
◉ Kesadaran: CM, E4V5M6
◉ Tanda Vital: TD: 110/80 mmHg
◉ NPS: 5
◉ ID-Pain: 2
◉ Status generalis dan neurobehavior: dalam batas normal
◉ Status neurologis: Lasegue -/+, Bragard -/+, Sicard -/+, Patrick -/-,
Kontra-Patrick -/-, tender point VL4-5
 “
Pemeriksaan Penunjang
(22/03/2018)
 Darah Rutin
Hasil Nilai Rujukan
AL 8.18 4.50-11.50
AE 4.45 4.00-5.40
Hb 12.4 12.0-15.0
HCT 38.8 35.0-49.0
AT 335 150-450
Neutrofil 59.8 50.0-70.0
Limfosit 20.8 18.0-42.0
Monosit 12.6 2.0-11.0
Eosinofil 6.2 1.0-3.0
Basofil 0.6 0.0-2.0
 Kimia Klinik
Hasil Nilai Rujukan
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Glukosa sewaktu 93 74-140
BUN 10 7-18
Creatinin 1.02 0.60-1.00
Asam urat 7.0 2.6-7.2
PPT 12.2 12.3-15.3
INR 0.87 0.90-1.10
APTT 32.4 27.9-37.0
 Hasil Nilai Rujukan
URIN

“
Glukosa Negatif Negatif
Berat jenis 1.020 1.005-1.030
Darah 3+ negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit esterase 3+ Negatif
Warna yellow Colorless
Eritrosit 4593 0-25
Leukosit 724 0-20
Sel epitel 5.7 0.0-40.0
Silinder 1.6 0.0-1.2
Bacteria 17977.8 0.0-100.0
Kristal 0.0 0.0-10.0
Yeast like cell 0.0 0.0-25.0
Small round cell 1.4 0.0-6.0
 Hasil Nilai Rujukan
Natrium 135 136-145
Kalium 3.49 3.50-5.10
Klorida 94 96-107

Protein 2+ Negatif
Bilirubin negatif Negatif
Urobilinogen normal Normal
pH 6.0 4.5-8.0
Keton 1+ Negatif
MSCT
Scan
12/03/18
MSCT
Scan
 KESAN
◉ Massa uterus aspek sinistra yang mengindentasi dan mengobstruksi ureter
sinistra pars tertia distal, menimbulkan hidronefrosis grade 4 disertai hidroureter
sinistra ec
◉ Nodul multiple di lobus inferior pulmo bilateral susp nodular type pulmonal
metastasis
◉ Tampak terpasang selang DJ stent dengan ujung kranial berada di ureterdextra
pars proksimaldan ujung distal berada di vesica urinaria
◉ Lesi litik dan sklerotik di corpus VL 5 dan S1 susp skeletal metastasis
◉ Tak tampak limfadenopati paraaorta, mesenterica, maupun parailiaca
◉ Tak tampak kelainan pada hepar, lien, VF, pancreas, VU, maupun rectum. Tak
tampak metastase pada organ tersebut
 MRI Lumbosacral (03/10/2017)
◉Alignment dalam batas normal
◉Corpus vertebra intak
◉Spur formation (+)
◉Tampak penyempitan discus intervertebralis L4-5
◉Degenerasi nucleus pulposus pada sebagian besar discus
◉Bulging annulus fibrosus ke posterior setinggi L4-5
◉Tampak penyempitan ringan canalis medulla spinalis L4-5
◉Conus medullaris dalam batas normal
◉Penyempitan foramen neural L4-5
◉Pada T2W tampak systema pelvicalyces sinistra tampak obstruksi dan terisi penuh
fluid
Kesan: Slight HNP setinggi VL4-5
Hydronephrosis sinistra tk. Sedang-berat
 EKG
(22/03/18)

◉ HR: 100x/menit
◉ Irama: sinus
◉ Axis:normal
◉ Zona transisi: V2
◉ Interval dan morfologi:
normal
 Diagnosis Akhir
◉Diagnosis klinis : low back pain kronis tipe degeneratif
◉Diagnosis topis : bangunan peka nyeri regio lumbal
◉Diagnosis etiologis : HNP dd spondilolistesis
 “
Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan
◉ Tramadol 1 amp dalam 100 cc NaCl 0,9% drip 1 jam/8jam
◉ Gaba?? 2x200 mg
◉ Muscalyx?? 2x 500mg
◉ Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
◉ Ranitidine 1amp/12 jam/IV
◉ Primpiran 3x1 PO
◉ ENMG
 “
Prognosis
 Prognosis
◉Death: dubia
◉Disease: dubia
◉Disability: dubia
◉Discomfort: dubia
◉Dissatisfaction: dubia
◉Destitution: dubia
Terima Kasih