Sabtu , 3 november 2018

Tim Jaga :
dr. M. Hustiar Hakim
dr. Lyra Febrianda

Konsulen jaga :
dr. Azhari Ghani, SpPD, KKV
 Selasa, 2 november 2018

NO Identitas Assesement Masalah Terapi

1. N Pr, 49th 1. Susp Ca Endometrium Perimenopause bleeding • Amlodipin 1 x 10 mg
1-18-80-29 2. Hipertensi Grade II Hipertensi tidak terkontrol • Ramipril 1 x 2,5 mg
Obgyn
Ku: baik
TD: 170/90mmHg
HR: 60 per menit
RR: 20 kali per menit
T : 36, 2

Hasil ecg
Sinus rhtym, 60 x/i,
normoaxist

2. Z, Pr, 66 th 1. Close fracture trochanter Toleransi operasi • Toleransi operasi ringan

1-18-80-82 palmar dextra
DPJP orthopedi
Ku: baik
TD: 110/70mmHg
HR: 82 kali per menit
RR: 20 kali per menit
T: 37 c

Hasic Ecg
Sinus rhytm, 56 x/i,
normoaxist
NO Identitas Assesement Masalah Terapi
3. H, LK, 32 th 1. Dispepsia tipe Angina atypical • PBJ
1-14-81-51 gastric ulceratif • Caps lansoprazole 2 x 30 mg
2. Bradikardia • Syr Sucralfat 3 x C1
asimptomatik KU: Baik
TD: 125/80mmHg
HR: 86 kali per menit
RR: 22 kali per menit
T : 36,8 C
SpO2: 98%

Hasil ECG
Sinus rhytme, 52 /i,
normoaxist
4. MS, LK, 59 th 1. Angina Pectoris Angina denvo • Bed rest
0-40-18-49 dd UAP , • Loasding aspilet 320 mg,
NSTEMI KU: sedang dilanjutkan dengan 1 x 80 mg
2. CAD post PCI TD: 160/70mmHg • Loading clopedogrel 300 mg
3. DM Tipe II HR: 88 kali per menit dilanjutkan dengan 1 x 75 mg
normowight] RR: 25 kali per menit • Isdn 3 x 5 mg
4. Hipertensi grade II T : 36,6 • Atorvastatin 1 x 40
SPO2: 95% • Ramipril 1 x 2,56 mg
p/
Rawat ICCU
Foto thorax cito bed
KGD p dan 2 jam PP
Lipid profile
Asam urat
NO Identitas Assesement Masalah Terapi
5. W, L, 60th 1. STEMI inferior Angina de novo • Bedrest
1-18-80-85 right infark late Jantung berdebar-debar • IVFD NaCl 0,9 % diguyur 1 liter
onset Killip 1, TIMI selanjutnya dilanjutkan dengan 20 gttt/i
2/14 GS KU: buruk • SC lovenox 0,6 cc/12 jam
2. ARNVR ehra 1, TD: 165/75 mmHg • Loading aspilet 320 mg dianjutkan
awitan baru, HR: 63 kali per menit, dengan aspilet 1 x 80 mg
irreguler • Loading Clopidogrel 300 mg dilanjutkan
Nadi : 58 kali per menit dengan clopidogrel 1 x 75 mg
RR: 20 kali per menit • Drip NTG 5 mcg/i (awasi TDS > 90
T : 37,1 C mmHg)
SpO2: 98% • Tab atorvastatin 1 x 40 mg
• Tab. Ramipril 1 x 2,5 mg
• Tab. Amlodipin 1 x 10 mg
• Syr laxadin 1 x C
P/
Rawat ICCU
Foto thorax cito bed
KGD p dan 2 jam PP
Lipid profile
Asam urat
6. AH, LK, 61 th Dispepsia tipe dd Nyeri ulu hati • Bedrest
0-10-73-05 - Like ulcer • threeway
- Dismotility KU: baik • IV omeprazole 40 mg
- Mixed TD: 110/70mmHg • Sucralfat syr
HR: 76 kali per menit P/ komsul IPD
RR: 21 kali per menit Saran terapi
T : 36,6 Omerpazole 2 x 20 mg
SPO2: 99% Domperidon 3 x 15 mg
Tidak ada indikasi rawat inap
Faktor risiko: Riwayat Alergi Obat
- merokok - tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:

- Hipertensi diakui telah dialami 6 bulan - Tidak ada yang menderita keluhan
terakhir yang sama
- Diabetus melitus 5 tahun ini dengan
insulin Riwayat Kebiasan Sosial:
- Dislipidemia disangkal - Merokok sejak usia 18 tahun
- Konsumsi alkohol dan obat terlarang
Riwayat Pemakaian Obat: disangkal
pasien mendapatkan terapi dari RS
takengon
- ISDN 3 x 5 mg
- Nitrokaf 1 x 2,5 mg
- Atorvastatin 1 x 40 mg
- Asspilet 1 x 80 mg
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Inj ranitidin 1 amp/12 jam
 Berat Badan : 52 kg
. Tinggi Badan : 160 cm
. IMT = 20,3 kg/m2 (normoweight)
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : Rambut warna hitam, tipis
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), conjuctiva palpebra inferior pucat (-/-),
sklera ikterik (-), nodul (-), xantelasma (-/-)
Wajah Inspeksi : simetris, bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), benjolan (-), kering (-)
Mulut & lidah Inspeksi : terintubasi, stomatitis (-), pucat (-), Basah (+),
sub lingual ikterik (-)
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis R + 2 cm H2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
rantau servikal dalam, supraklavikula )
tidak teraba ( -)
Pemeriksaan Thorak
Inspeksi Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris dan statis, iktus
kordis tidak terlihat, luka bekas operasi tidak dijumpai

Palpasi Nyeri tekan (-). Stem fremitus (N/N)

Ictus kordis teraba Pada 1 cm medial LMCS interkostal 5 kiri,
thrill (-), heaving (-), lifting (-), tapping (-)
Perkusi Perkusi paru: sonor (+/+)
Batas kiri jantung : Pada ICS 4, 1 cm medial linea mid clavicula sinistra
Batas Atas jantung : Pada ICS 2, linea Mid Clavicula sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 4, linea parasternal dextra
Auskultasi Suara pernapasan : vesikuler (+/+)
Suara tambahan : Ronkhi basah basal (-/-), wheezing (-/-)
Aorta : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Pulmonal : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Mitral : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Abdomen

Inspeksi Normal
Auskultasi Bising Usus normal, 8 x permenit
Perkusi Shifting dullnes (-), Area troube tdk terisi
Palpasi Nyeri tekan (-), Soepel , Hepar / Lien/Renal : Tidak Teraba

Colok dubur Tidak dilakukan

Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior Udem : -/-, pitting edema (-)
Flapping tremor (-)
Akral hangat
Sianosis (-)
Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi reguler, derajat 2

Ektremitas Motorik : 5555/5555

inferior Udem : -/-
Akral hangat
Sianotik (-)
Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi reguler, derajat 2
 Jenis Hasi Nilai Rujukan Jenis Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hemoglobin 13,1 14.0 – 17.0 Ureum 34 13 - 43
Hematokrit 46 45 - 55
Eritrosit 5,0 4.8 – 6.1 Kreatinin 1,10 0.67 – 1.17
Trombosit 255 150 - 450
Natrium 140 132 - 146
Leukosit 13,2 4.5 – 10.5
MCV 81 80 - 100 Kalium 3,7 3.7 – 5.4
MCH 28 27 - 31
Klorida 95 98 - 106
MCHC 35 32 - 36
CKMB 50 <25
Tropanin I 13,87 <1.5
KGDS 305 < 200
 16 Oktober 2018

Interpretasi EKG
QRS kompleks : 0,08 detik
Kesimpulan :
Kalibrasi : 10mm/mV Atrial fibrilasi 60x/i – 100x/i ,
Irama : atrial fibrilasi Q patologis : III, QS pada V3R, V4R,
Rate 76 x/i,
Heart Rate : 76 kali per menit V5R
Normoaxis, ST elevasi inferior
Axis : normal axis Segmen ST : ST Elevasi II, III, aVF
dan RV infark
Gel P : tidak dapat dinilai Gel T : T inverted (-)
PR interval : tidak dapat dinilai