Koas jaga:

Mentariasih Maulida 1718012185

Ayu Wulan Sari 1718012203
 Identitas pasien
Identitas Pasien (Auto dan alloanamnesis)
Nama : Nn. RN
Umur : 16 Tahun
Alamat : Jati Agung, Lampung Selatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Hari, Tanggal, Jam Catatan
Senin, 24 Desember 2018 S/
18.22 Keluhan utama: Kaki kiri tidak bisa digerakkan
Keluhan tambahan: kaki kiri terasa nyeri

RPS:
Pasien datang dengan sehabis terpeleset
dihalaman rumah 6 jam SMRS. OS mengatakan
sebelumnya sedang bermain kemudian tepleset
masuk ke dalam lubang dihalaman rumah.
Ketika OS terpleset, kaki kiri duluan yang masuk
kedalam lubang. Kemudian OS mengeluhkan
kaki kiri terasa nyeri dan tidak bisa digerakkan.
OS juga sempat mengalami penurunan
kesadaran sekitar 5menit. Keluhan muntah,
nyeri kepala, keluar darah dari hidung disangkal

RPK :
Tidak ada

RPD:
Tidak ada
 Primary Survey
A: Tidak ada trauma jalan napas, tidak ada tanda obstruksi jalan napas,
pasien dapat berbicara dengan jelas

B: Napas spontan, tidak ada kesulitan bernapas, Inspeksi dinding dada simetris,
ekspansi dinding dada kanan=kiri, fremitus taktil kanan=kiri, auskultasi vesikuler +/+,
Respiration rate : 20x/menit

C: Nadi teraba kuat reguler, akral hangat, tidak didapatkan perdarahan

eksternal

D: Pasien sadar dengan GCS 15, E: 4 V: 5 M: 6, refleks pupil +/+, pupil

isokhor 3/3 mm

E: Terdapat suspek fraktur tertutup cruris sinistra

O/Status Present Kepala: normocephal, tidak ada
pendarahan aktif
A. Status
Umum Mata: hematom pada palpebra dextra,
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
Kesadaran: GCS : E4V5M6 = 15 (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
Hidung: Deviasi septum nasi (-),
B. Pemeriksaan Fisik deformitas os nasal (-)
Tanda Vital Mulut:
TD : 100/70 mmHg Bibir: bibir simetris, sianosis (-),
Lidah: lidah kotor (-), tremor (-)
HR : 100 x/menit
Gigi: gigi tanggal (-)
T : 36,7 C Leher: tidak ada pembesaran KGB
RR : 20x/menit
spO2 : 99%
Thoraks :
I: luka lecet (-), pergerakan napas simetris P: nyeri tekan (-) , massa (-), fremitus taktil
dextra=sinistra pada anterior dan posterior P: sonor
A: bunyi jantung I,II reguler; bunyi nafas vesikuler (+/+)

Abdomen:
• I : distensi (-) lesi (-)
• A : Bising usus (+) 8x/menit
• P: Nyeri tekan (-), massa (-)
• P: Timpani (+)

Ektremitas:
• Superior: : akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), kekuatan otot (5/5), sensorik
dalam batas normal
• Inferior: akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), kekuatan otot (5/1), sensorik
dalam batas normal, terdapat suspek fraktur tertutup cruris sinistra
Status lokalis

Look Feel Move

• Suspek • Nyeri tekan • Adanya

fraktur cruris (+) keterbatasan
sinistra • Suhu raba gerak
hangat
 Hasil Laboratorium
Hematologi Elektrolit Kimia Darah

• Hemoglobin: 10,3 • Natrium : 134 • GDS: 91 mg/dL

g/dL mmol/L • Ureum: 24 mg/dL
• Leukosit: 7.700/ul • Kalium : 3,4 • Kreatinin: 0,70
• Eritrosit: 3,9 mmol/L mg/dL
juta/ul • Calsium : 8,1 • SGOT: 14 U/L
• Trombosit: mg/dL • SGPT: 6 U/L
273.000/ul • Chlorida : 164 • CT: 8/menit
• Hematrokit: 31% mmol/L
• BT: 2/menit
• MCV : 79 fL
• MCH : 26 pg
• MCHC : 33 g/dL
Pemeriksaan
penunjang
RO Cruris
A/ fraktur tertutup cruris sinistra

P/
Pemasangan bidai
Inf. RL 500ml (20 tpm)
Injeksi ketorolac 30mg/8 jam
Dispo 5 CC 2x1
Rawat bangsal
Konsul Sp. OT