Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu

dilakukan Untuk dsiapkan

memenuhi
Persyaratan

8.1 8.1.1 8.1.1.1 Ditetapkan jenis2 pemeriksaan laboratorium yg dpt sosialisasi jenis SK jenis-jenis
dilakukan di puskesmas pemeriksaan lab pemeriksaan
laboratorium tersedia,
SOP, brosur
8.1.1.2 tersedia jenis & jml petugas kesehatan yg kompeten sesuai Sosialisasi jam buka Pola ketenagaan,
kebutuhan & jam buka pelayanan pelayanan Ijazah, STR, SIP, SK jam
buka pelayanan
8.1.1.3 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas Mencantumkan Ijazah, STR, SIP,
yang terlatih dan berpengalaman pelatihan dalam RUK, sertifikat pelatihan
membuat KAK
pelatihan
8.1.1.4 Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan Ijazah, STR, SIP,
oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman. sertifikat pelatihan,
SK pelimpahan
wewenang

8.1.2 8.1.2.1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan Sosialisasi SOP SK, SOP, form
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan permintaan lab, form
penyimpan spesimen hasil, buku register
pasien
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan
8.1.2 8.1.2.2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium Sosialisasi SOP SOP

8.1.2.3 Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap Monitoring per SPO pemantauan pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur tersebut bulan, evaluasi pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak
per 3 bulan, audit lanjut pemantauan, SK penegndalian mutu
internal per 6
bulan
8.1.2.4 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu Monitoring per SPO pemantauan pelaksanaan prosedur
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium bulan, evaluasi pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak
per 3 bulan, audit lanjut pemantauan, SK penegndalian mutu
internal per 6
bulan

8.1.2.5 Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di Sosialisasi SPO SPO pemantauan pelaksanaan prosedur
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di lanjut pemantauan, SK pelayanan di luar
luar jam kerja) jam kerja
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.1.2.6 Ada kebijakan dan prosedur untuk SK keselamatan dan keamanan kerja di
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya laboratorium, SPO pemeriksaan lab yang
specimen sputum, darah dan lainnya) berisiko tinggi,
8.1.2.7 Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan SK keselamatan dan keamanan kerja di
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium, SOP
laboratorium keselamatan dan keamanan kerja di
laboratorium
8.1.2.8 Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan Sosialisasi SOP, SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur pelaksanaan pemantauan terhadap penggunaan alat
kesehatan dan keselamatan kerja pemantauan pelindung diri, bukti monitoring dan tindak
terhadap lanjut
pemantauan
penggunaan APD
8.1.2.9 Tersedia prosedur pengelolaan bahan Pemantauan SPO pengelolaan bahan berbahaya dan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis pelaksanaan SOP beracun, SPO pengelolaan limbah hasil
hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan lab, SK keselamatan kerja
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.1.2.10 Tersedia prosedur pengelolaan reagen di FIFO SK pengelolaan reagen, SOP pengelolaan
laboratorium reagen, stok opname reagen, buku
penerimaan reagen
8.1.2.11 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Pemantauan SK keselamtan dan keamanan kerja, SPO
terhadap pengelolaan limbah medis apakah pelaksanaan SOP pengelolaan limbah
sesuai dengan prosedur.
8.1.3 8.1.3.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang Sosialisasi SK SK penyampaian hasil laboratorium
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
8.1.3.2 Ketepatan waktu melaporkan hasil Pemantauan SK penyampaian hasil laboratorium, SOP
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pelaksanaan pemantauan waktu penyampaian hasil lab,
diukur. pelaporan hasil hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis,
pemeriksaan daftar nilai hasil lab kritis
8.1.3.3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka Pemantauan SK penyampaian hasil laboratorium, SOP
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien pelaksanaan penyampaian hasil lab, form hasil
pelaporan hasil
pemeriksaan
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.1.4 8.1.4.1 Metode kolaboratif digunakan untuk Pertemuan SK penyampaian hasil laboratorium, form
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil kolaborasi yang hasil, SOP pelaporan hasil lab yang kritis,
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik dihadiri praktisi rekam medis
klinis untuk
membahas nilai
kritis dalam
pemeriksaan lab dan
prosedur pelaporan
hasil lab kritis
8.1.4.2 Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang SK penyampaian hasil laboratorium, form
kritis untuk setiap tes hasil, SOP pelaporan hasil lab yang kritis
8.1.4.3 Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan SK penyampaian hasil laboratorium, form
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan hasil, SOP pelaporan hasil lab yang kritis,
diagnostik harus dilaporkan bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis

8.1.4.4 Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat SK penyampaian hasil laboratorium, form
didalam rekam medis pasien hasil, SOP pelaporan hasil lab yang kritis,
rekam medis
8.1.4.5 Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan Montoring SK pengendalian mutu, SOP monitoring,
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring pelaksanaan SOP bukti monitoring
penyampaian hasil
lab kritis
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.1.5 8.1.5.1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain SK pengelolaan reagen,
yang harus tersedia

8.1.5.2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan Penyediaan SK pengelolaan reagen, stok opname, buku
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak reagensia peneriaan reagen
tersedia.
8.1.5.3 Semua reagensia disimpan dan didistribusi Penyimpanan dan SK pengelolaan reagen, SOP pengelolaan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagen, bukti peletakkan eagen seusuai
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia prosedur
kemasan
8.1.5.4 Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis Monitoring dan Pedoman evaluasi reagensia, bukti
dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua evaluasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi, ceklis
reagensia agar memberikan hasil yang akurat ketersediaan dan ketersediaan dan penyimpanan reagensia
dan presisi. penyimpanan
reagensia
8.1.5.5 Semua reagensia dan larutan diberi label secara SK pengelolaan reagen, SOP pelabelan
lengkap dan akurat.
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.1.6 8.1.6.1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang Sosialisasi rentang SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang nilai hasil lab lab
dilaksanakan.

8.1.6.2 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan Form hasil lab

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
8.1.6.3 Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium Form hasil pemeriksaan lab luar
luar harus mencantumkan rentang-nilai.
8.1.6.4 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala Pelaksanaan SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
seperlunya. evaluasi terhadap evaluasi
rentang nilai
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.1.7 8.1.7.1 Tersedia kebijakan dan prosedur SK pengendalian mutu lab, SOP
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pengendalian mutu lab

8.1.7.2 Dilakukan kalibrasi atau validasi Pelaksaan SOP kalibrasi dan validasi instrumen
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibrasi dan
pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi
8.1.7.3 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti peelaksanaan kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku,
8.1.7.4 Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan Pelaksanaan SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan perbaikan
8.1.7.5 Dilakukan pemantapan mutu eksternal Pelaksaan PME SK pengendalian mutu, SOP PME, Bukti
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak pelaksanaan PME,
yang kompeten.
8.1.7.6 Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan Pelaksanaan SOP rujukan lab, bukti pelaksanaan rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak rujukan lab, MOU dengan lab luar
dilakukan di puskesmas, dan puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.
8.1.7.7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Pelaksaan PMI SOP PMI, SOP PME, bukti pelaksanaan PMI
pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME dan PME
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu dsiapkan
dilakukan Untuk memenuhi
Persyaratan

8.1.8 8.1.8.1 Terdapat program keselamatan/keamanan KAK, program keselamatan keamanan

laboratorium yang mengatur risiko lab
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
8.1.8.2 Program ini adalah bagian dari program KAK, program keselamatan keamanan
keselamatan di puskesmas lab

8.1.8.3 Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Pelaporan kegiatan program SPO pelaporan program keselamatan
pelaksanaan program keselamatan kepada keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insidens keselamatan.
8.1.8.4 Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Proses Penanganan dan SK penanganan dan pembuangan BBB,
tentang penanganan dan pembuangan pembuangan bahan SOP penanganan dan pembuangan BBB
bahan berbahaya berbahaya

8.1.8.5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Pelaksanaan manajemen risiko SPO penerapan manajemen risiko lab,
lanjut risiko keselamatan di laboratorium di laboratorium bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko, formulir FMEA
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang perlu Dokumen yang perlu
dilakukan Untuk dsiapkan
memenuhi
Persyaratan

8.1.8 8.1.8.6 Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
8.1.8.7 Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur dan pelatihan
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru.
Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
PelaKsanaan pendidikan SPO pelatihan dan
pendidikan untuk
prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan
baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.3 8.3.1 8.3.1.1 Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan
nasional, undang-undang dan peraturan yang kebijakan dan SPO pelayanan radiodiagnostik, Peraturan
berlaku. perundangan ttg pelayanan radiodiagnostik

8.3.1.2 Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara Pelaksanaan SPO pelayanan radiodiagnostik

adekuat, teratur, dan nyaman untuk kebijakan dan SPO
memenuhi kebutuhan pasien.

8.3.2 8.3.2.1 Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
8.3.2.2 Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
8.3.2.3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
8.3.2.4 Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
Pelaksanaan Kerangka acuan program dan SPO
program dan SPO pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan Dokumen
Program keselamatan di Puskesmas
Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar
kebijakan dan SPO dan peraturan perundangan penggunaan
peralatan radiodiagnostik
Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan pembuangan
kebijakan dan SPO bahan infeksius dan berbahaya
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.3 8.3.2 8.3.2.5 Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi Pelaksanaan SPO manajemen risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur atau peralatan manajemen risiko, radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti dan penggunaan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) peralatan khusus
untuk mengurangi
risiko
8.3.2.6 Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik Pelaksanaan SPO program orientasi, pelaksanaan program
diberi orientasi tentang prosedur dan praktek program evaluasi orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut

8.3.2.7 Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik Pelaksanaan SPO pendidikan untuk prosedur baru dan
mendapat pendidikan untuk prosedur baru program pendidikan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,
dan bahan berbahaya jika ada prosedur evaluasi, dan tindak lanjut
baru atau[pun bahan
berbahaya
8.3.3 8.3.3.1 Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan radiodiagnostik

8.3.3.2 Tersedia petugas yang kompeten dan SK tentang persyaratan penanggung jawab
pengalaman yang memadai melaksanakan dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik,
pemeriksaan radiodiagnostik. Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesu
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.3 8.3.3 8.3.3.3 Petugas yang kompeten dan pengalaman Pelaksanaan SK tentang ketentuan petugas yang
yang memadai menginterpretasi hasil kebijakan menginterpertasi hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan. diagnostik

8.3.3.4 Petugas yang kompeten yang memadai, Pelaksanaan SK tentang ketentuan petugas yang
memverifikasi dan membuat laporan hasil kebijakan memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan pemeriksaan radio diagnostik

8.3.3.5 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola
untuk memenuhi kebutuhan pasien ketenagaan dan ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
tindak lanjut

8.3.4 8.3.4.1 Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang waktu pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. pemeriksaan

8.3.4.2 Ketepatan waktu pelaporan hasil Monitoring SPO monitoring ketepatan waktu, hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ketepatan waktu monitoring, dan tindak lanjut monitoring
ditindaklanjuti
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.3 8.3.4 8.3.4.3 Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam Register pasien rontge
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien

8.3.5 8.3.5.1 Ada program pemeliharaan peralatan Pelaksanaan Kerangka acuan atau panduan program
radiologi dan dilaksanakan program pemeliharan peralatan radiologi
pemeliharaan
8.3.5.2 Program termasuk inventarisasi peralatan Membuat daftar Daftar inventaris, jadwal pemeliharaan alat
Inventaris peralatan
radiologi,
pemeliharaan alat

8.3.5.3 Program termasuk inspeksi dan testing Pelaksanaan Jadwal pelaksanaan inspeksi dan testing
peralatan inspeksi dan peralatan, bukti pelaksanaan
testing peralatan

8.3.5.4 Program termasuk kalibrasi dan perawatan Pelaksanaan Pedoman kalobrasi dan perawatan peralatan
peralatan kalobrasi dan radiodiagnostik, bukti kalibrasi dan
perawatan peralatan perawatan
radio diagnostik
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.3 8.3.5.5 Program termasuk monitoring dan tindak Pelaksanaan Panduan pemeliharaan, SOP monitoring,
lanjut monitoring dan bukti monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut
pemeliharaan
peralatan
radiodiagnostik
8.3.5.6 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua Dokumen hasil testing, perawatan, dan
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan kalibrasi peralatan

8.3.6 8.3.6.1 X-ray film, reagensia dan semua perbekalan SK tentang film, reagensi, dan perbekalan
penting ditetapkan yang harus disediakan

8.3.6.2 X-ray film, reagensia dan perbekalan penting Stok opname reagensia, film dan perbekalan
lain tersedia.

8.3.6.3 Semua perbekalan di simpan dan didistribusi Penyimpanan dan Pedoman penyimpanan dan pendistribusian
sesuai dengan pedoman pendistribusian dan perbekalan radiodiagnostik, SOP
monitoring penyimpanan dan distribusi perbekalan,
bukti monitoring
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.3 8.3.6.4 Semua perbekalan dievaluasi secara periodik Monitoring dan SOP monitoring dan evaluasi, hasil
untuk akurasi dan hasilnya. evaluasi monitoring dan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan
perbekalan

8.3.6.5 Semua perbekalan diberi label secara lengkap Labelling perbekalan SK pelayanan radiodiagnostik, Foto
dan akurat perbekalan yang sudah diberi label, hasil
pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.7 8.3.7.1 Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Pelatihan SK PJ pelayanan radiodiagnostik,
seorang yang kompeten

8.3.7.2 Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh Evaluasi SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan,
petugas yang kompeten kesesuaian Ijazah, STR, SIP, sertifikat pelatihan
petugas, pelatiahn

8.3.7.3 Penanggung jawab pelayanan radiologi Penyususnan SK dan SK pelayanan radiodiagnostik, SOP pelayanan
mengembangkan, melaksanakan, SOP pelayanan radiodiagnostik, bukti pelaksanaan
mempertahankan kebijakan dan prosedur radiologi, monitoring monitoring, hasil monitoring dan tindak
ditetapkan dan dilaksanakan. pelaksanaan SOP lanjut
ca Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.3 8.3.7.4 Penanggung jawab pelayanan radiologi monitoring SK kontrol mutu radiologi, SOP monitoring,
melakukan pengawasan administrasi bukti pelakasanaan monitoring
ditetapkan dan dilaksanakan

8.3.7.5 Penanggung jawab pelayanan radiologi Pelaksanaan Pedoman pengendalian mutu pelayanan
mempertahankan program kontrol mutu program radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian,
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu pelaporan, tindak lanjut
8.3.7.6 Penanggung jawab pelayanan memantau dan Pelaksanaan Hasil pemantauan dan review pelayanan
mereview pelayanan radiologi yang pemantauan dan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan
disediakan review serta tindak review
lanjut

8.3.8 8.3.8.1 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan Pelaksanaan Pedoman program pengendalian mutu, bukti
radiodiagnostik, dan dilaksanakan. program pelaksanaan
pengendalian mutu

8.3.8.2 Program kontrol mutu termasuk validasi Pelaksanaan Panduan program pengendalian mutu
metoe tes. program
pengendalian mutu
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.3 8.3.8.3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan Pelaksanaan Pedoman, bukti pelaksanaan
harian hasil pemeriksaan. program
pengendalian mutu

8.3.8.4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan Pelaksanaan pedoman program pengendalian mutu
cepat bila ditemukan kekurangan. program
pengendalian mutu
8.3.8.5 Program kontrol mutu termasuk Pelaksanaan Pedoman perbaikan mutu, SOP perbaikan
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah program cepat
perbaikan. pengendalian mutu
ca Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.3 8.3.8.3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan Pelaksanaan Pedoman, bukti pelaksanaan
harian hasil pemeriksaan. program
pengendalian mutu

8.3.8.4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan Pelaksanaan pedoman program pengendalian mutu
cepat bila ditemukan kekurangan. program
pengendalian mutu
8.3.8.5 Program kontrol mutu termasuk Pelaksanaan Pedoman perbaikan mutu, SOP perbaikan
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah program cepat
perbaikan. pengendalian mutu
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.6 8.6.1 8.6.1.1 Ditetatpkan kebijakan dan prosedur untuk Pelaksanaan SK pemisahan alat, SOP pengelolaan alat
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat (SOP memisahkan alat uang bersih dan alat
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat (inventarisasi, yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut pemisahan, alat yang membutuhkan perawatan khusus,
(Tidak siap pakai), serta alat-alat yang pembersihan, SOP penyimpanan alat, SOP penyimpanan
membutuhkan persyaratan khusus untuk sterilisasi dan alat yang membutuhkan persyaratan
peletakkannya penyimpanan) khususus), daftar inventaris alat
8.6.1.2 Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Sterilisasi alat SOP sterilisasi alat
perlu disterilkan

8.6.1.3 Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan Pemantauan SK pemantauan, SK petugas pemantau, SOP
prosedur secara berkala pelaksanaan SOP pemantauan berkala, daftar tilik
pemantauan, hasil pemantauan, tindak
lanjut

8.6.1.4 Apabila memperoleh bantuan peralatan, Inventarisasi alat SK penanganan bantuan peralatan, SK
persyaratan-persyaratan fisik, teknis, maupun bantuan, petugas penerima bantuan peralatan,
petugas yang berkaitan dengan penomoran alat, sertifikat training alat, SOP penaganan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi training alat bantuan perlatan, bukti penerimaan bantuan
peralatan
Standar Kriteria EP Penjelasan Kegiatan yang Dokumen yang perlu dsiapkan
perlu dilakukan
Untuk memenuhi
Persyaratan

8.6 8.6.2 8.6.2.1 Dilakukan inventarsisasi peralatan yang ada di Inventarisasi alat Daftar inventaris peralatan
puskesmas puskesmas

8.6.2.2 Ditetapkan penanggung jawab pengelola alat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis dan kalibrasi
secara teratur, dan ada buktinya
8.6.2.3 Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing Pengendalian dan SOP kontrol peralatan, testing dan
dan perawatan secara rutin monitoring perawatan, bukti pelaksanaan perawatan
peralatan, uji fungsi dan uji fungsi, bukti monitoring
dan perawatan

8.6.2.4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikanPelaksanaan Dokumentasi hasil pemantauan

pemantauan

8.6.2.5 Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Pelaksanaan SK pemeliharaan alat, SOP penggantian alat
penggantian dan yang rusak, SOP perbaikan alat yang rusak,
perbaikan alat yang bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti
rusak pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan
penggantian alat, surat pengajuan perbaikan
atau penggantian alat, berita acara
penggantian alat, berita acara penerimaan
8.4 8.4.1 8.4.1.1 Terdapat standarisasi kode 1. Sk ttg
klasifikasi diagnosis dan standarisasi
terminologi lain yang kode klasipikasi
konsisten dan sistematis diagnostik dan
terminologi
8.4.1.2 Terdapat standarisasi kode 2. Sk
klasifikasi diagnosis dan pembakuan
terminologi yang disusun singkatan
oleh Puskesmas (minimal 3. Dokumen
10 besar penyakit) external
8.4.1.3 Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal
8.4.2 8.4.2.1 Ditetapkan kebijakan dan 1. Pelaksanaan 1. Sk ttg akses
prosedur akses petugas akses terhadap terhadaf
terhadap informasi medis rekamedik rekamedik
2. Sop akses
terhadaf
rekamedik
8.4.2.2 Akses petugas terhadap
informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan
tanggung jawab
8.4.2.3 Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
8.4.2.4 Hak untuk mengakses
informasi tersebut
mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
8.4.3 8.4.3.1 Puskesmas mempunyai 1. Pemprosesa 1 Sk pelayanan
rekam medis bagi setiap n rekamedik rekam medik
pasien dengan metoda 2. Pelaksanaaa dan metode
identifikasi yang baku n identifikasi
penyimpana 2. Sk tentang
n rekam pengkodean,
medik penyimpanan
sesuai Sop dan
dokumentasi
RM
8.4.3.2 Sistem pengkodean, 3. Sk
penyimpanan, dan penyimpanan
dokumentasi memudahkan rekam medik
petugas untuk menemukan 4. Sop
rekam pasien tepat waktu penyimpanan
maupun untuk mencatat rekam medik
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
8.4.3.3 Ada kebijakan dan
prosedur penyimpanan
berkas rekam medis
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku
8.4.4 8.4.4.1 Isi rekam medis mencakup 1. Penilaian 1. Sk ttg isi
diagnosis, pengobatan, kelengkapan rekam
hasil pengobatan, dan dan medik
kontinuitas asuhan yang ketepatan 2. Sop
diberikan isi rekam penilaian
medik kelengkapan
dan
ketepatan
isi rekam
medik
8.4.4.2 Dilakukan penilaian dan 3. Sop
tindak lanjut kelengkapan kerahasiaan
dan ketepatan isi rekam rekam medik
medis
8.4.4.3 Tersedia prosedur menjaga 4. Bukti
kerahasiaan rekam medis pelaksanaan
penilaian
,hasil dan tindak
lanjut.