Kanker

Payudar
a
 Tx Tumor tidak dapat dinilai

T0 Tumor tidak ditemukan

Tis Ca insitu

Tis (DCIS) Ductal Ca insitu

Tis (LCIS) Lobular Ca insitu

Tis (Paget) Penyakit Paget pada puting tanpa masa tumor

Penyakit Paget dengan masa tumor dikelompokkan berdasar ukuran

tumor
 T1 0-2 cm

T1 mic Adanya mikroinvasi 0,1 cm atau kurang

T1a 0,1 – 0,5 cm

T1b 0,5 – 1 cm

T1c 1 – 2 cm

T2 2 – 5 cm

T3 Lebih 5 cm

T4 Infiltrasi kulit dan atau dinding dada

Dinding dada termasuk kosta, m. interkostalis dan m. serratus anterior,

tidak termasuk m. pektoralis mayor dan minor
 T4a Infiltrasi ke dinding dada

T4b Infiltrasi ke kulit (peau d‟orange,

ulserasi)

T4c Infiltrasi ke dinding dada + kulit

T4d Mastitis karsinomatosa (Inflamatory Breast Ca)

Dinding dada termasuk kosta, m. interkostalis dan m. serratus anterior, tidak termasuk m.
pektoralis mayor dan minor
 KGB tidak dapat dinilai
Nx
Tidak tdpt metastasis di
N0
KGB Metastasis ke KGB

aksila ipsilateral, mobil

N1
N2akonglomerasi
Metastasis ke KGB aksila fixed atau + N2b atau melekat pada jar
N2a
sekitar
N2
Metastasis ke KGB mamaria interna ipsilateral
N2b
dan tidak terdapat metastasis ke KGB aksila

N3 N3a + N3b + N3c

N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

a Metastasis ke KGB mamaria interna + KGB

N3 aksila Matastasis ke KGB supraklavikula

 KGB regional tidak dapat dinilai (telah diangkat atau tidak
pNx
diangkat tetapi tidak membesar)

Tidak terdapat metastasis ke KGB secara patologi, tanpa

pN0
pemeriksaan tambahan thd ITC (isolated tumor cells)

ITC adalah sel kanker baik tunggal maupun berkelompok dengan ukuran tidak lebih dari
0,2 mm, yg hanya terdeteksi dengan teknik pemeriksaan/pewarnaan khusus seperti
IHC (immuno histo chemistry staining) ataupun RT-PCR (real time polymerase chain
reaction)
 HistoPA (-)
pN0(i-)
IHC (-)

HistoPA
pN0(i+) (-)
IHC (+)
pN0(mol-) HistoPA
(-) RT-
pN0(mol+) PCR (+)

HistoPA
(-)
Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node.
RT-PCR
Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB aksila ditandai
dengan “sn” untuk sentinel node. (+)
Contoh pN0(i+)(sn)
 HistoPA (-)
pN0(i-)
IHC (-)

HistoPA (-)
pN0(i+)
IHC (+)

HistoPA (-)
pN0(mol-)
RT-PCR
(+)
HistoPA (-)
pN0(mol+)
RT-PCR
(+)
Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel
node.
Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB aksila
ditandai dengan “sn” untuk sentinel node.
Contoh pN0(i+)(sn)
 pN1 Metastasis pada 1-3 KGB atau KGB mamaria interna

pN1 mic Mikrometastasis 0,2 mm – 2,00 mm

pN1a Metastasis KGB aksila 1-3 buah

Metastasis KGB mamaria interna (klinis -, diseksi sentinel

pN1b
node +)

Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna

pN1c
secara mikroskopis.

Jika terdapat >3 buah KGB aksila yg +, maka adanya metastasis pada KGB mamaria
interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya
stadium
 Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secara klinis
pN2 terdapat pembesaran KGB mamaria interna tanpa
adanya metastasis KGB aksila

Metastasis pada 4-9 KGB aksila (minimal terdapat

pN2a
deposit tumor >2 mm)

KGB mamaria interna (+) secara klinis,

pN2b
KGB aksila (-)
 pN3 pN3a + pN3b + pN3c

Metastasis 10 atau lebih KGB aksila (minimal 1 KGB dengan deposit tumor
>2 mm)
pN3a atau
Metastasis pada KGB infraklavikula

Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral (klinis) dan dengan adanya
1
pN3b atau lebih KGB aksila (+)
atau
Lebih dari 3 KGB aksila (+) dan dengan metastasis mikroskopis pada KGB
mamaria interna yg terdeteksi dengan diseksi sentinel node
pN3c Metastasis pada KGB supraklavikula
ipsilateral

Tidak terdeteksi secara klinis (klinis-) adalah tidak terdeteksi dengan pemeriksaan fisik
atau pencitraan (kecuali dengan pemeriksaan limfoscintigrafi)
Mx Metastasis jauh (?)

M0 Metastasis jauh (-)

M1 Metastasis jauh (+)

 Regrouping Stadium
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1* N0 M0
Stadium II-A T0 N1 N1 N0 M0 M0 M0
T1*
T2
Stadium II-B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III-A T0 T1 T2 N2 N2 N2 M0 M0 M0
T3 T3 N1 N2 M0 M0

Stadium III-B T4 T4 T4 N0 N1 N2 M0 M0 M0

Stadium III-C Tiap T N3 M0

Stadium IV Tiap T Tiap N M1
 TNM Staging of Breast Cancer

T0 T1 T2 T3 T4
N0 Stage I
N1 Stage II
N2 Stage IIIa
N3 Stage IIIb
M1 Stage IV

• T : size and location of the tumor

• N : lymph node involvement
• M : metastasis

American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2002. Cancer Staging Manual, 6th Edition, New York: Springer-Verlag.
 Anamnesis #1
a. Keluhan di payudara dan aksila :
1) Benjolan padat ?
2) Nyeri ?
3) Kecepatan tumbuh ? (agresifitas, doubling time, Gompertz curve).
4) Nipple discharge ?
5) Retraksi papila mammae ?
6) Krusta atau eksim yg tidak sembuh pada areola atau papila dengan atau
tanpa masa tumor (Paget‟s disease)
7) Kelainan kulit diatas tumor (skin dimpling, ulkus, venektasi, peau
d‟orange, satelitte nodule)
8) Warna kulit ?
9) Benjolan di aksila, supraklavikula, leher ?
10) Edema lengan ?
 Anamnesis #2

b. Keluhan di tempat lain :

1) Nyeri tulang (vertebra, pelvis, femur) ?

2) “neg” dan “penuh” di uluhati ?

3) Batuk kronis dan sesak napas ?

4) Sakit kepala hebat, muntah, gangguan

sensoris ?
 Anamnesis #3
c. Faktor Resiko :
1) Usia ?
2) Usia melahirkan anak pertama „aterm‟ ?
3) Jumlah anak ?
4) Riwayat laktasi ?
5) Riwayat menstruasi (menarche awal, menopause lambat) ?
6) Obat hormonal jangka panjang (pil KB, HRT) ?
7) Riwayat keluarga dg KPD dan Ca ovarium ?
8) Riwayat op tumor payudara jinak (atypical ductal hyperplasia, florid papilloma)
9) Riwayat op Ca ovarium ?
10) Riwayat radiasi didaerah dada ?
 Pemeriksaan fisik

1. Status Generalis
 Dihubungkan dengan Performance
status
 Karnofsky score ? *

 WHO / ECOG score ?

 Karnofsky
an attempt to quantify cancer patients' general well-being and activities of
score
daily life
100% – normal, no complaints, no signs of disease
90% – capable of normal activity, few symptoms or signs of disease
80% – normal activity with some difficulty, some symptoms or signs
70% – caring for self, not capable of normal activity or work
60% – requiring some help, can take care of most personal requirements
50% – requires help often, requires frequent medical care
40% – disabled, requires special care and help
30% – severely disabled, hospital admission indicated but no risk of death
20% – very ill, urgently requiring admission, requires supportive measures or treatment
10% – moribund, rapidly progressive fatal disease processes
0% – death.
 ECOG Performance
0 Status
Fully active, able to carry on all pre-disease performance without
restriction
1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to
carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work,
office work
2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work
activities. Up and about more than 50% of waking hours
3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than
50% of waking hours
4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to
bed or chair
5 Dead
 Pemeriksaan fisik
Status Lokalis : #1
1.Pemeriksaan payudara ipsi dan kontalateral
2.Masa tumor :
 Lokasi / kuadran ?
 Ukuran ? (diameter terpanjang)
 Konsistensi ?
 Permukaan ?
 Bentuk ?
 Batas ?
 Jumlah ?
 Fiksasi ke jar sekitar ? (kulit, pektoralis, dinding dada)
 Pemeriksaan fisik
Status Lokalis : #2

3.Perubahan kulit :
 Kemerahan ?
 Edematus ?
 Dimpling ?
 Ulkus ?
 Satelitte nodule ?
 Peau d‟orange
 Pemeriksaan fisik

Status Lokalis : #3
4.Papila mammae :
 Retraksi ?
 Erosi ?
 Krusta ?
 Eksim ?
 Discharge ? (ipsilateral, satu muara,
bloody)
 Pemeriksaan fisik
Status Lokalis : #4
5.KGB regional :
 KGB aksila
 KGB infraklavikula
 KGB supraklavikula
 palpable, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi
satu
dengan yg lain atau dengan jaringan sekitar
 Pemeriksaan fisik
Status Lokalis : #5
6.Pemeriksaan organ yg dicurigai tempat metastasis :
 Paru
 Hepar
 Tulang
 Otak
 Tergantung lokasi organ
 Pemeriksaan
pencitraan
1. Wajib (recommended) :
a. Mamografi dan USG mama ( Dx dan staging)
b. Ro Thorax
c. USG abdomen (hepar)

2. Optional (atas indikasi) :

a. Bone scanning (diameter >5 cm, T4/LABC, klinis dan sitologi
mencurigakan
b. Bone survey, bila fasilitas bone scanning tidak tersedia
c. CT scan
d. MRI (penting utk evaluasi volume tumor)
 BIRADS
BIRADS Deskripsi Resiko Malignansi Perencanaan Tindakan

1 Negative 0,05% Continue annual screening mammography for women

40 years or older

2 Benign finding, non 0,05% Continue annual screening mammography for women
cancerous 40 years or older. This category is dor cases with a
characteristically benign finding (eg. cyst, fam)

3 Probably benign < 2% Usually 6-month follow-up mammography is performed.

finding Most category 3 abnormalities are not evaluated with
biopsy.

4 Suspicious 25 – 50% Most category 4 abnormalities are benign, but may

abnormality require biopsy.

5 Highly suggestive of 75 – 99% depending Classic signs of cancer are seen on the mammogram. All
malignancy on how individual category 5 abnormalities are typically evaluated with
radiologists define biopsy, if the results are benign, repeat biopsy is done to
categories 4 and 5 ensure correct sampling.
27
 FNAB
1. Dilakukan pada lesi/tumor yg klinis dan radiologis dicurigai
ganas
2. Di negara maju akurasi FNAB sangat baik  dpt dijadikan
standar diagnosis pasti KPD
3. Di Indonesia sudah semakin baik (>90%)  beberapa senter
dapat direkomendasikan penggunaan FNAB
4. Biopsi terbuka memberikan informasi lebih detail, terutama
sebagai faktor prediktor dan prognostik
 Pemeriksaan HistoPA --
 Gold Standard Diagnostic
#1
1.Stereotactic biopsy dengan bantuan USG atau
mammogram pada
lesi yg nonpalpabel
2.Core Neddle Biopsy (micro specimen)
3.Vacuum Assisted Biopsy (mammotom)
4.Biopsi insisional utk tumor :
 Operabel diameter >3 cm, sebelum op definitif
 Inoperabel  diagnosis, faktor prediktor dan prognostik
 Pemeriksaan HistoPA -- #2
 Gold Standard Diagnostic

5. Biopsi eksisional
6. Spesimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB regional
7. Pemeriksaan imunohistokimia (IHC) terhadap :
 ER, PR, HER-2/Neu (recommended)
 Cathepsin-D, VEGF, BCL-2, p53 (optional/riset)
 Laboratorium

1. Lab rutin dan kimia darah

 utk kepentingan terapi dan kemungkinan metastasis :

a. Transminase  liver
b. Alkali fosfatase  tulang
c. Kalsium darah  tulang
• Tumor marker CA 15-3 dan CEA  evaluasi rekurensi, belum
merupakan penanda diagnosis ataupun skrining
 Pembedaha
n
1. Terutama utk KPD stadium awal
2. Tipe :
a. MRM (Patey)  potong m pektoralis minor utk dapat diseksi aksila sampai
level 3
b. MRM (Uchinloss & Maaden)  pertahankan m pektoralis mayor dan
minor)
c. Mastektomi simpel (McWhirter)  + radioterapi, terutama pada aksila
d. BCT/S  eksisi tumor primer dengan atau tanpa diseksi aksila + radioterapi
 Radioterap
i
1. Neoadjuvant  sebelum pembedahan

2. Adjuvant  sesudah pembedahan

3. Palliative  sebagai terapi paliatif, baik pada tumor

primer
maupun pada metastasis tulang, serebral, dsb
 Kemoterapi #1

1. Standar :
1. CMF (Cyclophasphamide – Methotrexate – 5 Fluoro Uracil)
2. CAF (Cyclophasphamide – Adriamycin – 5 Fluoro Uracil)
3. CEF (Cyclophasphamide – Epirubicin – 5 Fluoro Uracil)
4. T-A (Taxanes/Paclitaxel/Docetaxel – Adriamycin)
5. Capecitabine (Xeloda – oral)
6. Beberapa kemoterapi lain (Navelbine, Gemcitabine(+Cisplatinum))
digunakan sebagai kemoterapi lapis ke-3
 Kemoterapi #2

 Diberikan sebagai :
a. Neoadjuvant  sebelum pembedahan
b. Adjuvant  sesudah pembedahan
c. Therapeutic Chemotherapy, diberikan pada Metastatic Breast
cancer dngan tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan untuk
memperpanjang survival
d. Paliatif ?  usaha perbaiki kualitas hidup
e. Metronomic Chemotherapy (Cyclophosphamide)  anti
angiogenesis
 Kemoterapi #3

 Dosis :
a. Neoadjuvan : 6 siklus
t
: 3 siklus
b. Adjuvant
Therapeutic Chemotherapy, diberikan sampai metastasis hilang atau
c. terjadi intoksikasi
d. Paliatif ?  diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif
 Dosis Kemoterapi #1
 CMF
Cyclophosphamide Endoxan, Cytoxan, 100 mg/m2 per os Hari 1 s/d 14
Neosar, Procytox,
Revimmune

Methotrexate Rheumatrex, 50 mg/m2 Hari 1 & 8

Trexall
5 FU Curacil 500 mg/m2 Hari 1 & 8

Modifikasi CMF  Cyclophosphamide oral diganti injeksi 500 mg/m2

Diulang setiap 3 – 4 minggu

 Dosis Kemoterapi #2
 CAF
Cyclophosphamide Endoxan, Cytoxan, 500 mg/m2 Hari 1
Neosar, Procytox,
Revimmune

Adriamycin Doxorubicin 50 mg/m2 Hari 1

5 FU Curacil 500 mg/m2 Hari 1

Diulang setiap 3 minggu

 Dosis Kemoterapi #3
 CEF
Cyclophosphamide Endoxan, Cytoxan, 500 mg/m2 Hari 1
Neosar, Procytox,
Revimmune

Epirubicin Pharmorubicin, Ellence 60 mg/m2 Hari 1

5 FU Curacil 600 mg/m2 Hari 1

Diulang setiap 3 minggu

 Dosis Kemoterapi #4
 AC
Adriamycin Doxorubicin 50 mg/m2 Hari 1

Cyclophosphamide Endoxan, Cytoxan, 600 mg/m2 Hari 1

Neosar, Procytox,
Revimmune

Diulang setiap 3 minggu

 Dosis Kemoterapi #5
 T-A
Paclitaxel Paxus, Taxol, 170 mg/m2 Hari 1
Onxol, Nov-Onxol

Adriamycin Doxorubicin 90 mg/m2 Hari 1

Docetaxel Taxotere, Docefrez 90 mg/m2 Hari 1

Adriamycin Doxorubicin 90 mg/m2 Hari 1

Diulang setiap 3 minggu

Obat Kemoterapi lainnya

“Lapis kedua” “Lapis

ketiga”
Gemcitabine Vinorelbine

Capecitabine Carboplatine

Cisplatinum
 Terapi Hormonal #1
1. Terutama untuk yg reseptor hormonal (steroid receptor)
positif,
terutama ER dan PR

2. Idealnya ER (+) dan PR (+), tetapi jika salah satu negatif juga
dapat diberikan

3. Adanya ER/PR (+) pada wanita premenopause dan

postmenopause juga berbeda dan memerlukan pertimbangan
tersendiri
 Terapi Hormonal #2

4. Kombinasi ER/PR (+) disertai HER-2 (+)

memerlukan
pertimbangan tersendiri

5. Pemberian terapi hormonal dapat bersifat :

a. Additive  berikan terapi hormonal tambahan
b. Ablative  hilangkan sumber hormon tertentu
 Terapi Hormonal #3

6. Beberapa obat yg digunakan :

a. Tamoxifen (Tamofen ® , Nolvadex ®)

b. Aromatase inhibitors (letrozole/Femara ®,

anastrozole/
Arimidex ® & exemestan/ Aromasin®)
c. GnRH (Groserelin®, Leuprolide®)
 Terapi Hormonal #4

7. Obat Hormonal utk KPD Metastasis :

a. Obat-obat diatas

b. Megestrol acetate (Megace ®)

c. Mifepriston (Mifeprex ®)  anti

progestin
 Terapi Hormonal #5

8. ER/PR (+), premenopause  Tamoxifen & GnRH. Aromatase

inhibitor tidak dianjurkan

9. ER/PR (+), postmenopause  Aromatase inhibitor 5 tahun atau

bergantian dengan Tamoxifen (Aromatase inhibitor terlebih dahulu
 Terapi Hormonal #6

10. Dosis :
a. Tamoxifen  2x10 mg atau 1x20 mg, 5 tahun
b. Aromatase inhibitor  1 tablet/hari, diberikan dengan teknik switching
(bergantian), extended (ditambahkan/diperpanjang) dengan Tamoxifen. Pada
KPD dengan ER (+) dan HER-2 (+), Aromatase inhibitor merupakan terapi pilihan
(bukan Tamoxifen)

c. GnRH  diberikan kombinasi dengan Tamoxifen pada KPD dengan ER (+) dan
premenopause. Biasanya dalam bentuk injeksi “depo” setiap bulan, 6 bulan – 12
bulan
 Terapi DCIS #1

1. Pembedahan :
a. Mastektomi simpel
b. BCT/S

2. Adjuvant :
3. Radioterapi pada BCT/S
4. Terapi hormonal ER/PR (+)
 Terapi
LCIS
1. Pembedahan : Eksisi tumor  follow up yg baik

2. Adjuvant : Tamoxifen  menurunkan resiko terjadinya karsinoma

invasif sampai 56%

3. Penting : Surveilance dengan pemeriksaan fisik dan

mamografi 
6 bulan atau 1 tahun sekali
 Terapi KPD
Invasif
1. Pembedahan  stadium dini (T1, T2, N0, N1)
a. BCT/S  kurang dari 3 cm
b. MRM
c. Rekonstruksi bedah

2. Adjuvant :
a. Radioterapi  BCT/S
b. Kemoterapi
c. Hormonal terapi ?
 Terapi KPD Lanjut Lokal #1
 LABC stadium III (a,b,c)

1. Pembedahan  terbatas, terutama III-a, pemberian neoadjuvant systemic

therapy dipertimbangkan.
a. MRM
b. Mastektomi Radikal Standar (Halstedt)

2. Neoadjuvant (systemic) therapy

a. Eradikasi mikrometastasis  perpanjang DFS dan OS
b. Memudahkan pembedahan
 Terapi KPD Lanjut Lokal #2
 LABC stadium III (a,b,c)

3. Respons thd kemoterapi  prognosis baik

4. Beberapa obat yg bisa diberikan :
a. Kemoterapi (AC, CAF/CEF, TA)
b. Hormonal  hanya pada ER/PR (+)  Obat Aromatase Inhibitors
 (letrozole/Femara ®, anastrozole/ Arimidex ® & exemestan/
Aromasin®)
 Terapi KPD Inflamatoir
(IBC)
1. Terapi umumnya sandwich (kemoterapi adjuvant –
pembedahan/radioterapi – kemoterapi adjuvant)

2. Terapi lokoregional (pembedahan atau radiasi atau keduanya) masih

kontroversi ?

3. Terapi bedah pada IBC memberikan kontrol lokoregional yg lebih

baik
dibanding radioterapi saja
 Terapi KPD metastasis #1
 MBC

1. Terapi bedah bukan pilihan lagi

2. Pilihan  terapi sistemik (kemoterapi maupun hormonal terapi)

 Terapi KPD metastasis #2
 MBC

3. Kemoterapi :
a. Metastasis visceral
b. KPD agresif (high grades, HER2 overexpression, ER/PR (-), P53
overexpression)
c. Umur muda

3. Hormonal terapi :
4. Lebih indolen
5. ER/PR (+)
6. Metastasis tulang
7. Low grades
 Terapi KPD metastasis #3
 MBC

5. Pembedahan hanya sebagai tindakan

adjuvant/paliatif :
a. Ambil sisa tumor
b. Hentikan perdarahan
 Harus penuhi syarat pembedahan onkologi
 Follow Up
#1
1. Awal lebih sering, makin lama makin
jarang
a. Th 1-2  tiap 2 bulan
b. Th 3-5  tiap 3 bulan
c. Th > 5  tiap 6 bulan
atau
a. 6 bln I  tiap bulan
b. 6 bln – 3 th  tiap 3 bulan
c. 3 – 5 th  tiap 6 bulan
d. > 5 th  tiap tahun
 Follow Up
3. Pemeriksaan meliputi :
#2
a. SADARI  oleh px
b. Pemeriksaan fisik oleh dokter
c. Pencitraan :
a. Mammografi, Ro Thoraks dan USG liver  tiap 6 bulan  selama 3 tahun
3. Bone scan  tiap 2 tahun, kecuali ada indikasi
3. Tumor marker :
a. CA 15-3  tiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi, menurun setelah
terapi  monitoring rekurensi