LAPORAN JAGA IGD

01 OKTOBER 2018
 “
◉ PASIEN 1
IDENTITAS PASIEN

Nama : ny. s

Umur : 69 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : rt 06 payo tebo

Tanggal MRS : 17 oktober 2018

KELUHAN UTAMA
Sesak nafas sejak ±1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ±1 minggu smrs dan semakin
memberat saat pasien melakukan aktivitas. Sesak dirasakan hilang timbul, sesak
tidak disertai mengi, riwayat terbangun saat sesak (-) . Keluhan disertai lemas.
Penurunan nafsu makan . Mual (-), muntah (-), demam (-). Pasien sudah
terlambat HD 2x seminggu yaitu rabu dan saptu . Pasien didiagnosa CKD stage
V . Riwayat struk ± 1,5 bulan yang lalu dan lansung mulai cci darah . Pasien
hanya cuci darah hanya 2x , kemudian menolak cuci darah.npasien memiliki
riwayat DM sejak ± 2 tahun yang lalu. Rutin minum obat tetapi lupa nama obat
hipertensinya. BAK pasien berwarna kuning keruh pasien mengaku susah untuk
BAK, kencing sedikit. perut terasa padat. BAB berwarna kuning sedikit cair, darah
segar (-) , lendir (-)
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-),

 penyakit ginjal (-)

ANAMNESIS…

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN

Riwayat keluhan yang sama (+) pada sepupu os ± 1 KEBIASAAN

• OS Seorang buruh bangunan, belum
minggu yang lalu dengan diagnosa DBD, di
menikah
rawat di RSUD Raden Mattaher • Riwayat tetangga sekitar ruamh
mengalami keluhan serupa (-)
Riwayat HT (-)
• Riwayat bepergian ke daerah endemis
malaria dan DBD (sarolanun bangko) (-)
Riwayat sakit kuning pada keluarga (-)
• Riwayat konsumsi alkohol (-), merokok
sejak ±7 tahun yang lalu sehari 1
bungkus
 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
GCS
: Compos mentis
: (E4 V5 M6)
“
TD : 140/ 90 mmHg
Nadi : 91 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
RR : 22x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 98%
Temperatur : 38,8C
BB/TB : 70kg/170cm
BMI : 24,2 (Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, purpura (-), Rumple
leed (-)
Kepala
Mata Normocephal, rambut tdk
CA (-/-), SI (-/-), pupil mudah dicabut
isokor, RC (+/+)
Hidung Telinga
Deviasi septum (-), Dbn
epistaksis (-/-)
Leher Mulut
Pembesaran KGB (-), JVP 5 + 1
Bibir kering (+), pucat (-),
cmH20
Faring sianosis (-)
Tonsil T1/T1 tdk hiperemis Jantung
Paru Iktus kordis di ICS VI linea
Inspeksi:
Simetris, Spider nevi (-),
midclavicula sn
Sikatrik (-) Atas : ics II LPS
Palpasi:Fremitus taktil ka=ki, nyeri Ka : ics IV LPD
tekan (-) KI : ICS V LMS
Perkusi: Sonor (+/+)
Auskultasi: Vesikuler (+/+) rhonki (-/-)
BJ I/II reguler, murmur (-),
wheezing (-/-) gallop(-)
 Abdomen Ekstremitas sup
D :Akral hangat, edema
(-), CRT >2 dtk, motorik :
Inspeksi : Datar, striae (-)
5
Auskultasi: BU (+) normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
hepar, lien dan ginjal tdk teraba S : Akral hangat, edema
Perkusi : hipertimpani (-), CRT >2 dtk, motorik :
5

Ekstremitas inf
D :Akral hangat, edema
(-), CRT >2 dtk, motorik :
5

S : Akral hangat, edema

(-), CRT >2 dtk, motorik :
PEMERIKSAAN FISIK
5
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
WBC 2,88 (4-10,0 103/mm3)
RBC 5,27 (3,5-5,5 106/mm3)
HGB 15 (11,0-16 g/dl)
HCT 42 (35,0-50,0 %)
PLT 98 (100-300 103/mm3)
MCV 79,7 (80-100 fl)
MCH 28,5 (27-34 pg)
MCHC 357 (320-360g/dl)
Lab Sederhana Bangsal
 DAFTAR MASALAH

- Demam
- Nyeri kepala
- Mual
- Badan lemas
- Leukopenia
- trombositopenia
 DIAGNOSIS
• Primer : susp. Demam dengue
• Sekunder : hipertensi grade 1
 DIAGNOSIS BANDING

◉ Malaria
◉ Chikungunya
 You can also split
TATALAKSANA
your
content
FARMAKOLOGI
Nn NON FARMAKOLOGI
IVFD RL 30 tpm Tirah baring
Po paracetamol 3x500mg Edukasi mengenai penyakit pasien
Evaluasi Darah Rutin tiap 24 jam Diet
 You can also split your
PEMERIKSAAN ANJURAN
content
Ns1
Ig G
Ig M
 You can
PROGNOSIS
also split your
content
◉ Quo ad vitam : Dubia at bonam
◉ Quo ad functionam : Dubia at bonam
◉ Quo ad sanationam : Dubia at bonam