TRAUMA THORAKS

KHABIBIE DARMA JAYA

 Pendahuluan
• Laki-laki : wanita = 5 : 1
• Di Amerika Serikat,
insidens pneumotoraks
pada laki-laki adalah
7,4 kasus per 100.000
orang tiap tahunnya
wanita insidensnya
adalah 1,2 kasus per
100.000 orang.
 TRAUMA THORAX
• Definisi
Trauma thorax adalah keadaan dimana dinding
dada mengalami cedera atau luka yang dapat
menyebabkan perubahan fisiology sehingga
terjadi gangguan faal dari organ yang berada
di dalamnya
 ETIOLOGI
1. Trauma tumpul/trauma kompresi
dimana thorax mengalami kompresi
2. Trauma tajam
Trauma yang terjadi karena penetrasi
suatu objek ,misalnya peluru ,pisau,serpihan
metal,atau kaca dan benda-benda lain yang
dapat menembus dinding thorax ,merusak
organ dalam dan mengganggu respirasi
 Anatomi Dinding thorax
• Dinding dada terdiri dari kulit, fascia, otot,
neurovaskuler dan kerangka ( 12 pasang costa
dan vertebra thorakal)
• Otot dinding dada :
– intrinsik : pembentuk dinding dada
– Ekstrinsik : gerakan dada
• Pernapasan berlangsung dengan bantuan dinding
dada
• Jaringan paru disusun oleh jutaan alveolus yang
akan mengembang dan mengempis sesuai dngan
pergerakan dinding dada.
`
 Trauma Thoraks
A. Fraktur Costa
• Diagnosis ditetukan berdasarkan gejala dan
tanda nyeri lokal
• Nyeri lokal : nyeri kompresi kiri-kanan dan
depan belakang dan nyeri pada gerak napas.
• Fraktur kosta
– Pernapasan memadai
– Pernapasan paradoks → dada gail (flail chest)
• Fraktur costa tunggal atau fraktur majemuk
dalam lapang dada yang berbeda→ gerak
dada masih memadai untuk bernapas
• Fraktur costa multiple dalam satu segmen →
dinding dada akan terlepas dari kesatuannya
• Etiologi trauma tumpul dengan energi hebat.
Contoh jatuh dari atap gedung, benturan keras
dll
X-ray foto thoraks
• Inspirasi → rongga dada mengembang
→dinding dada meluas → segmen dada yang
terlepas tidak ikut mengembang → tertarik
oleh jaringan elastis paru →mediastinum
bergeser ke sisi yang sehat
• Ekspirasi →dinding dada relaksasi →ekspirasi
aktif akibat hipoksemia →segmen menonjol
keluar → mediastinum bergerak kembali ke
sisi yang cidera.
• Segmen yang terlepas disebut gerakan
paradoks(flail chest)
• Mediastinum menunjukan gerak bandul
Flail chest
 Penatalaksanaan
• Oksigenasi →Peningkatan oksigenasi dan
pertukaran gas yang ade kuat.
• Analgetik →Fraktur iga sering berkaitan dengan
nyeri yang hebat.
• Resusitasi cairan →Bila tidak ditemukan syok
maka pemberian cairan kristoloid intravena
• Operatif →yaitu dengan menggunakan towl-clip
traction atau dengan menyatukan fragmen-
fragmen yang terpisah dengan pembedahan.
 Pneumothoraks

• Pneumotoraks adalah suatu keadaan dimana

terdapatnya udara pada rongga potensial
diantara pleura viseralis dan pleura parietalis
(Sharma et al, 2008)
 Klasifikasi Pneumothoraks trauma
• Open pnemothoraks : luka dinding dada yang
menembus pleura parietalis atau luka jalan napas
yang sampai ke pleura viseralis
• Tension pneumothoraks : Apabila kebocoran
pleura viseralis berfungsi sebagai katup, maka
udara yang masuk saat inspirasi tak akan dapat
keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi.
Akibatnya, udara semakin lama semakin banyak
sehingga mendorong mediastinum kearah
kontralateral
 Open pneumothoraks
1. Patogenesis
• Udara bergerak dari tekanan tinggi ke tekanan rendah.
• Inspirasi → udara masuk melalui luka→ udara mengisi
rongga pleura → dinding dada terlepas dari paru→
tekanan negatif di rongga pleura →tidak ada tekanan
pada paru-paru→paru kolaps
• Mediastinum :
– Inspirasi : mediastinum bergerak ke arah paru sehat
tekanan udara rongga pleura > paru sehat.
– Ekspirasi : mediastinum bergerak kearah paru sakit
tekanan paru sehat > rongga plura (paru sakit)
Open pneumothoraks
• Jika terjadi mekanisme katup pada luka viseral
yang tidak sempurna timbul pneumothoraks
desak (tension pneumothoraks)
• Udara masuk tetapi tidak dapat keluar →tekanan
didalam ronggal pleura semakin tinggi →
akibatnya penderita semakin sesak → melakukan
inspirasi kuat → tekanan semakin tinggi
mendesak mediastinum kesisi yang sehat →
keadaan semakin buruk → jika sisi yang sakit
sebelah kanan → mediastinum mendesa vena
cava inferior,vena cava superior
→terdorong/terlipat →darah tidak keluar
kejantung → kematian.
Tension pneumothoraks
 Penegakan diagnosa
ANAMNESIS
• a) Nyeri dada hebat yang tiba-tiba pada sisi
paru terkena khususnya padasaat bernafas
dalam atau batuk.
• b) Sesak.
• c) Mudah lelah pada saat beraktifitas
maupun beristirahat.
• d) Warna kulit yang kebiruan disebabkan
karena kurangnya oksigen (cyanosis)
 Penegakkan diagnosa
PEMERIKSAAN FISIK
• Inspeksi: dapat terjadi pencembungan dan pada waktu
pergerakan nafas, tertinggal pada sisi yang sakit
• Palpasi: Pada sisi yang sakit ruang sela iga dapat
normal atau melebar, iktus jantung terdorong kesisi
thoraks yang sehat. Fremitus suara melemah atau
menghilang.
• Perkusi: Suara ketok hipersonor samapi tympani dan
tidak bergetar, batas jantung terdorong ke thoraks yang
sehat, apabila tekanannya tinggi
• Auskultasi: suara nafas melemah sampai menghilang,
nafas dapat amforik apabila ada fistel yang cukup besar
Pemeriksaan radiologi
• Tampak gambaran
avaskuler tanpa
air bronchogram
• Disertai colaps
paru
 Penanganan Pneumothorax
• Evaluasi tingkat kesadaran dengan menyapa pasien
dan dilaknjutkan dengan pemeriksaan ABC
• jaw thrust (bila dicurigai terdapat cedera cervical/pada
pasien tidak sadar) atau head tilt chin lift
• membersihkan rongga mulut dengan swab
mengunakan jari telunjuk, mempertahankan jalan
nafas agar tetap terbuka
• Look-feel-listen
• Pada pasien tidak sadar dilakukan pemasangan
orofaringeal tube untuk mencegah lidah jatuh dan
menutup jalan nafas
Air way
 Breathing
• Pada pasien dengan pneumotoraks
perkembangan dinding dada asimetris, deviasi
trakea ke paru yang sehat, JVP meningkat, suara
nafas menurun bahkan menghilang dan pada
perkusi didapatkan hipersonor.
• Oksigen 100% harus diberikan melalui facemask.
• Intubasi harus dipertimbangkan bila oksigenasi
atau ventilasi tidak adekuat.
• open pneumotoraks adalah menutup luka dan
segera memasang intercostal chest drain (chest
tube)
 Breathing
• Manajemen klasik tension pneumothorax adalah
dekompresi dada emergensi dengan needle toracostomy.
• Jarum ukuran 14-16 G ditusukkan pada Intercostal Space
(ICS) II Mid Clavicular Line (MCL).
• Jarum dipertahankan hingga udara dapat dikeluarkan
melalui spuit yang terhubung dengan jarum.
• Jarum ditarik dan kanul dibiarkan terbuka di udara. Udara
yang keluar dengan cepat dari dada menunjukkan adanya
tension pneumothorax.
• Manuver ini mengubah tension pnemothorax menjadi
simple pneumothorax
• thoraksostomy
 Circulation
• Pemeriksaan nadi carotis dan radialis
didapatkan takhikardi, akral dan memeriksa
capillary refill test. Dilakukan pemasangan
intravenous line, bila terjadi perdarahan masif
dilakukan pemasangan double line dengan
cairan kristaloid
HEMOTHORAKS
 Hemothorak
• Hemotoraks adalah
– Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat
trauma tumpul atau tembus pada dada.
– Rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter
cairan→syok berat/kegagalan sirkulasi
– Tanda dan gejala klinis →sesuai dengan banyak
darah terakumulasi
– Warning sign → tanda depresi pernapasan dan
gangguan hemodinamik
.
HEMOTHORAKS
 Etiologi
• Penyebab utama dari hemotoraks adalah
laserasi paru atau laserasi dari pembuluh
darah interkostal yang disebabkan oleh
trauma tajam atau trauma tumpul
• Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga
dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks.
 Klasifikasi hemothoraks
• Hemotoraks kecil, yaitu yang tampak sebagai
bayangan kurang dari 15% pada fo rontgen ,
cukup diobservasi dan tidak memerlukan
tindakan khusus
• Hemotoraks sedang, yaitu yang tampak sebagai
bayangan yang menutup 15-35% pada foto
Roentgen ditangani dengan pungsi dan transfusi
darah.
• Hemotoraks besar (>35%), ditangani dengan
penyair sekat air dan transfusi.
 KLASIFIKASI HEMOTHORAKS
BESARNYA PENANGANAN

UKURAN BAYANGAN FOTO PEMERIKSAAN

RONTGEN FISIK

Kecil 0-15% Perkusi pekak ics Observasi ketat

V-ics VI

Sedang 15-35% Perkusi pekak Aspirasi dan

smpai ics V transfusi

Besar >35% Perkusi pekak Penyalir sekat air

sampai ics IV di ruang antar iga,
transfusi
• Dada gail harus segera diperbaiki untu menghentikan
gerak paradoks yang sangat mengganggu pernapasan.
• Hemotoraks tidak menimbulkan nyeri selain dari luka
yang berdarah di dinding dada.
• Di dalam rongga dada, dapat terkumpul banyak darah
tanpa gejala yang menonjol.
• gejala dan tanda anemia atau syok hipovolemik
menjadi keluhan dan gejala yang pertama muncul.
• Tindak bedah pada hemotoraks diindikasikan pada
hemotoraks yang masif dan mengancam jiwa.
 Manifestasi klinis
• Air way
– Sesak nafas
– Suara nafas berkurang (Sjamsuhidayat, 2005)
– Gurgling
• Breathing
– Dispnea ringan sampai berat
– Takipnea (Sarwiji, 2011)
– Ekspansi dan kaku di sisi dada yang diserang, sedangkan sisi yang tidak
diserang akan naik dan turun saat respirasi
• Circulation
– Syok hipovolemik
– Nyeri dada
– Sianosis
– Hipotensi
– Anemia
 Pemeriksaan diagnosis
• Foto rontgen :
– Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan
paru
– Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks
• Darah rutin
– HB turun
• WSD
– Memantau perdarahan yang terjadi
– Sebagai pertimbangan untuk melakukan operasi
– Indikasi operasi cito → bila Perdarahan > 8cc/kgBB/jam
dalam 1 jam
Foto rontgen PA
 Penanganan
• A : pastikan jalan nafas aman
• B: Evakuasi pengembangan paru secepatnya.
• C : evakuasi kegagalan sirkulasi, darah yang
keluar dan Penanganan hemodinamik segera
untuk menghindari kegagalan sirkulasi.
• CEPAT DAN TEPAT
• Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau
operasi torakotomi cito (eksplorasi) untuk
menghentikan perdarahan
TEMPONADE JANTUNG
 TEMPONADE JANTUNG
• Jumlah normal cairan perikardium 15-50 ml,
disekresi oleh sel mesotelial → jika berlebih akan
menyebabkan temponade (penurunan cardiac
output dan hipotensi)
• Jadi, temponade jantung adalah Akumulasi
abnormal cairan dalam ruangan perikardium
dapat menimbulkan efusi perikardium.
Selanjutnya akumulasi tersebut dapat
menyebabkan peningkatan tekanan
perikardium,memperberat kerja jantung
penurunan cardiac output dan hipotensi
 Etiologi dan patogenesis
temponade jantung
• Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka
tembus. Walaupun demikian , cedera tumpul juga
dapat menyebabkan pericardium terisi darah ,
baik dari jantung , pembuluh darah besar
maupun dari pembuluh dari perikard .
• perikard manusia terdiri dari struktur jaringan
ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah
yang terkumpul, namun sudah bisa menghambat
aktivitas jantung dan mengganggu pengisian
jantung.
 Patofisiologi
• Tekanan ventrikel harus lebih tinggi > tekanan
intraperikardial
• Pada temponade jantung :
1.Fase 1: terjadi peningkatan tekanan intraperikardial
namun, tekanan ventrikel kanan dan kiri tetap lebih
tinggi daripada tekanan intraperikardial.
2. Fase 2: Peningkatan tekanan intraperikardial melebihi
tekanan pengisian ventrikel kanan → curah jantung
turun.
3. Fase 3: peningkatan tekanan intraperikardial =
tekanan ventrikel kiri →terjadi gangguan curah
jantung yang berat.
• Penurunan pengisian diastolik sehingga akan
menyebabkan peningkatan tekanan vena.
• Pada vena pulmonalis , peningkatan ini menyebabkan
dyspnea dan ronkhi (edema paru).
• Peningkatan tekanan vena sistemik menyebabkan
kongesti vena leher, hepatomegali, asites dan edema
perifer
• Curah jantung yang menurun pada tamponade jantung
karena penurunan pengisian ventrikel. Akan
mengakibatkan peningkatan aktivitas simpatis , terjadi
takikardi dan sentralisasi sirkulasi. → SYOK!!
 Gejala Klinis
• Ansietas
• Nyeri dada
– Menjalar ke leher, pundak, punggung atau abdomen
– Tajam dan menusuk
– Memburuk ketika tarik nafas dalam dan batuk
• Dispneu
– Tidak nyaman
– Pingsan, melayang
• Pucat atau sianosis
• Pernafasan cepat (takipneu)
• pusing, mengantuk, atau palpitasi
 Tanda klinis
• Dyspnea
• Takikardia
• Tekanan vena jugularis tinggi.
• Takipnea
• Hepatomegali
• Suara jantung berkurang
• Perikardial friction rub
• Dingin, kulit lembab dan dingin, dan puls lemah
karena hipotensi
• Beck triad (1935) temponade jantung :
– Peningkatan tekanan vena jugularis
– Penurunan tekanan darah (hipotensi)
– Suara jantung menjauh

• Trias Beck yang kadang sulit karena penilaian

suara jantung menjauh sulit ditemukan jika
dalam keadaan berisik , distensi vena leher tidak
ditemukan karena penderita hipovolemia , dan
hipotensi sering disebabkan oleh hipovolemia
 Pemeriksaan penunjang
• EKG :
– Sinus tachycardia
– Kompleks QRS Low-voltage
– PR segment depressio
– Electrical alternans
• Foto rontgen :
– Cardiomegali
– Jantung berbentuk “water bottle shaped heart “
– Kalsifikasi perikardial
– Bukti trauma dinding dada
• Laboratorium:
– Darah rutin : Hb
– Creatine kinase dan isoenzim
– Factor Koagulasi - Waktu protrombin
Pemeriksaan penunjang
 Penatalaksanaan
• A : pastikan jalan napas tidak ada masalah
• B : ventilasi tekanan postif/nasal canul
• C : Evakuasi cepat tekanan darah → resusitasi
cairan,bila tidak juga memberi respon
baik→curiga temponade jantung, segera
lakukan :
• Metode sederhana untuk mengeluarkan
cairan adalah perikardiosenstesis
 Thorakosintesis
1. Monitor tanda vital penderita
2. Persiapan bedah pada area xiphoid dan subxiphoid
3. Anestesi local di tempat pungsi
4. gunakan kateter jarum yang lebih panjang , terpasang pada tabung jarum yang
kosong 35 ml dengan 3 way stopcock.
5. Identifikasi adanya pergeseran mediastinum yang menggeser jantung secara
bermakna
6. Tusuk kulit 1-2 cm inferior xiphokondrial junction kiri dengan sudut 45 derajat.
7. Ketika ujung jarum memasuki perikard yang terisi darah , hisap sebanyak mungkin
8. Sesudah aspirasi selesai , cabut tabung jarum, dan sambungkan ke 3 way
stopcock, tinggalkan stopcock tertutup . pertahankan posisi kateter ditempatnya
9. Jika gejala tamponade jantung persisten , buka stopcock dan perikard diaspirasi
ulang , jarum plastic perikardiosentesis dapat dijahit atau diplester dan ditutup
dengan kain atau kasa kecil untuk memeungkinkan dilakukan dekompresi
berulang atau pada saat pemindahan penderita ke fasilitas medis lainnya.
• Perikardiosentesis mungkin negatif karena
darah dalam rongga pericardium beku.
• Perikardiotomi adalah operasi yang bisa
menyelamatkan nyawa dikerjakan oleh ahli
bedah yang berpengalaman
 KONTUSIO PARU
(CONTUSIONO PULMONARY)
 Kontusio Paru
• Konstusio paru adalah cedera fokal dengan
edema, perdarahan alveolar dan interstisial.
 Etiologi
• Kecelakaan lalu lintas
• Trauma tumpul dengan fraktur Iga yg multipel
• Cedera ledakan atau gelombang kejut yang terkait
dengan trauma penetrasi.
• organ yang paling rentan terhadap cedera ledakan
adalah mereka yang mengandung gas, seperti paru-
paru.
• Flail chest
• Dapat pula terjadi pada trauma tajam dg mekanisme
perdarahan dan edema parenkim
• Luka tembak
 Patogenesis
• robeknya parenkim paru →cairan kapiler bocor ke
dalam jaringan di sekitarnya
• Membran antara alveoli dan kapiler robek →
darah dan cairan bocor ke dalam alveoli dan
ruang interstisial → edema Paru (dalam keadaan
parah)
• Akumulasi cairan mengganggu pertukaran
gas→penurunan jumlah surfaktan
→meningkatkan tegangan permukaan
paru→alveoli kolaps, dan atelektasis (kolaps paru
parsial atau total) dapat terjadi
 Manifestasi klinis
• Takikardi
• Dyspnoe
• Bronchoorhea/ Sekresi bercampur darah
• Takipnea
• Hipoksia
• Perubahan Kesadaran
• Membutuhkan waktu untuk berkembang, dan sebanyak setengah
dari kasus tidak menunjukkan gejala pada presentasi awal
• Dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma.
• Pada kasus berat, gejala dapat terjadi secepat tiga atau empat jam
setelah trauma
• Hipoksemia
• Sianosis
 Pemeriksaan penunjang
• Laboratorium : Analisa Gas Darah(AGD) : asisdosis
respiratorik
• Foto thoraks :
– Menunjukan gambaran atelektasis
– Menunjukan trauma (patah tulang rusuk)
– gambaran Infiltrat, namun tidak khas untuk menunjukan
adanya perdarahan pada awal kejadian < 12 jam
• USG :
– Dilakukan pada saat fo rontgen tidak terlihat. Sindrom
interstisial dinyatakan dengan garis putih vertikal, “B-Line”.
 Penatalaksanaan
• Pertahankan Air way ,jika terdapat cairan
lakukan suction dan lakukan postural drainase
:
 Penatalaksanaan
• Breathing : Oksigenasi 24-36 Jam pertama
– Jika pernapasan tidak kunjung membaik, lakukan
Penaganan Agresif Intubasi Endotracheal
• Circulation : tekanan darah dan nadi,
pembatasan pemberian cairan
• Konservatif : analgetik dan pemberian
diuretika
 Daftar pustaka
• Sjamsuhidayat, De Jong. 2011. Buku Ajar Ilmu
Bedah. Egc. Jakarta
• American college of surgeons. 2004.Advanced
Trauma Life Support Program for
Doctors.American College of Surgeons, 633 N.
Saint Clair St.,Chicago
• Terimakasih